水电解质 (2)讲稿.ppt

关于水电解质(2)第一页，讲稿共一百三十九页哦第一节概述v正常人水电解质及酸碱是在神经、体液的调节正常人水电解质及酸碱是在神经、体液的调节下保持动态平衡状态。下保持动态平衡状态。v神经、体液调节v体液平衡：是指体液在：是指体液在容量容量、分布分布和和容质浓度容质浓度方方面保持相对恒定。面保持相对恒定。平衡平衡摄入摄入排出排出第二页，讲稿共一百三十九页哦一、体液组成及分布：v（一）体液的含量和组成：（一）体液的含量和组成：v溶剂溶剂水水小分子小分子Na+、K+、Cl-、HCO-3、HPO42-、Mg2+v溶质溶质大分子大分子蛋白质蛋白质（Pr）葡萄糖葡萄糖无机盐无机盐电解质电解质第三页，讲稿共一百三十九页哦v（二）体液分布：（二）体液分布：细胞内细胞内40%（女性（女性35%）v占体重占体重60%组织间液组织间液15%细胞外细胞外20%血血浆浆5%v婴幼儿婴幼儿70%老年及肥胖女性老年及肥胖女性50%v第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重12%女性女性55%第四页，讲稿共一百三十九页哦二、体液平衡及调节（一）水平衡：（一）水平衡：摄入量摄入量ml排出量排出量ml饮饮水水10001500排尿排尿10001500饮饮食食700呼吸呼吸350内生水内生水（代谢产水）300皮肤蒸发皮肤蒸发500粪便粪便150总计总计2000250020002500第五页，讲稿共一百三十九页哦v（二）电解质平衡：（二）电解质平衡：v电解质分布：电解质分布：细胞内细胞内细胞外细胞外阳离子阳离子K+Mg2+Na+阴离子阴离子HpO42-、Pro-Cl-、CO3-第六页，讲稿共一百三十九页哦v（二）电解质平衡：（二）电解质平衡：v1.Na+:主要位于细胞外液主要位于细胞外液血清血清Na+135145mmol/L每日需要量每日需要量4-5g（610g）主要从肾脏、汗液排出主要从肾脏、汗液排出第七页，讲稿共一百三十九页哦v（二）电解质平衡：（二）电解质平衡：v2.K+：主要位于细胞内液主要位于细胞内液血清血清K+3.55.5mmol/L每日需要量每日需要量34g主要从肾脏排出主要从肾脏排出第八页，讲稿共一百三十九页哦v（二）电解质平衡：（二）电解质平衡：v3.Cl-：血清血清Cl-103mmol/Lv4.HCO3-2331mmol/L碱碱第九页，讲稿共一百三十九页哦v（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡溶液中溶质微粒对水的吸引力第十页，讲稿共一百三十九页哦v溶液渗透压：是指溶液中溶液渗透压：是指溶液中溶质微粒溶质微粒对水的吸引力。对水的吸引力。溶液渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的溶液渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目：溶质微粒越多，即溶液浓度越高，对水的吸引数目：溶质微粒越多，即溶液浓度越高，对水的吸引力越大，溶液渗透压越高；反过来，溶质微粒越少，力越大，溶液渗透压越高；反过来，溶质微粒越少，即溶液浓度越低，对水的吸引力越弱，溶液渗透压越即溶液浓度越低，对水的吸引力越弱，溶液渗透压越低。即与无机盐、蛋白质的含量有关。在组成细胞外低。即与无机盐、蛋白质的含量有关。在组成细胞外液的各种无机盐离子中，含量上占有明显优势的是液的各种无机盐离子中，含量上占有明显优势的是Na+Na+和和Cl-Cl-，细胞外液渗透压的，细胞外液渗透压的90%90%以上来源于以上来源于Na+Na+和和Cl-Cl-。在。在3737时，时，人的血浆渗透压约为人的血浆渗透压约为770kPa770kPa，相当于，相当于 细胞内液的渗透压。细胞内液的渗透压。第十一页，讲稿共一百三十九页哦v（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡渗透压的作用：1.维持体液的容量2.影响水的交换第十二页，讲稿共一百三十九页哦v正常体液的正常体液的渗透压渗透压：290310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持）（主要靠细胞内外阳离子维持）第十三页，讲稿共一百三十九页哦v（四）体液平衡的调节：（四）体液平衡的调节：主要由肾脏通过神经和内分泌系统（主要由肾脏通过神经和内分泌系统（体液）下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素系统：抗利尿激素系统：维持正常渗透压维持正常渗透压（浓度失调浓度失调）肾素肾素醛固酮系统：醛固酮系统：维持正常血容量维持正常血容量（容量失调容量失调）第十四页，讲稿共一百三十九页哦第二节水和钠的代谢紊乱v根据水、钠丢失程度，临床分根据水、钠丢失程度，临床分：（一）高渗性缺水（一）高渗性缺水 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 （三）等渗性缺水（三）等渗性缺水 （四）水中毒（四）水中毒第十五页，讲稿共一百三十九页哦v高渗脱水（原发性缺水）缺水缺水缺钠缺钠细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高血清钠血清钠150mmol/L第十六页，讲稿共一百三十九页哦v高渗脱水（原发性缺水）v【病因】【病因】水摄入不足水摄入不足缺水、禁食水丢水过多水丢水过多高热、大量出汗、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）高渗溶质摄入过多输入高渗液、鼻饲第十七页，讲稿共一百三十九页哦v【病理生理】v缺水缺水口渴中枢口渴中枢口渴饮水口渴饮水渗透压渗透压抗利尿激素（抗利尿激素（ADH），尿少重吸收，尿少重吸收血容量少血容量少醛固酮醛固酮血容量血容量尿尿细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤水，易致脑血管损伤细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O第十八页，讲稿共一百三十九页哦第十九页，讲稿共一百三十九页哦v【临床表现】v1、轻度缺水：占体重的24%v2、中度缺水：占体重的46%v3、重度缺水：超过体重的6%第二十页，讲稿共一百三十九页哦v【临床表现】v1、轻度缺水：口渴口渴v2、中度缺水：极度极度口渴口渴，唇舌干燥唇舌干燥、皮皮肤弹性差肤弹性差、眼窝下陷眼窝下陷，乏力乏力、尿少尿少、烦躁烦躁不安。不安。v3、重度缺水：除上述外除上述外，有有体温上升体温上升，精神精神萎糜、萎糜、燥狂、幻觉、谵妄燥狂、幻觉、谵妄，甚至甚至抽搐、抽搐、昏昏迷。迷。第二十一页，讲稿共一百三十九页哦第二十二页，讲稿共一百三十九页哦v【辅助检查】1、血液检查：血液检查：血清钠血清钠150mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积2、尿少、比重高尿少、比重高1.025。第二十三页，讲稿共一百三十九页哦【处理原则】1、除因、除因2、及时补液、及时补液补什么：水份，以补水份，以补糖为主，适当补为主，适当补盐补多少：按公式计算，也可用估计法按公式计算，也可用估计法总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2怎么补：分分3天补完，天补完，第第1天补总量的天补总量的1/2-2/3补液量=体重失水百分比5%、10%GS.或0.45%NaCl第二十四页，讲稿共一百三十九页哦【处理原则】2、补液、补液原则：原则：先糖糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。第二十五页，讲稿共一百三十九页哦v低渗脱水（继发性缺水）缺钠缺钠缺水缺水细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低血清钠血清钠135mmol/L第二十六页，讲稿共一百三十九页哦v低渗脱水（继发性缺水）【病因】1、钠丢失过多钠丢失过多消化液持续丢失、大量出汗补水未补钠2、摄钠不足、摄钠不足长期限盐，并使用利尿剂（医源性问（医源性问题）题）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）消化液持续丢失消化液持续丢失长期呕吐、腹泻、肠瘘长期呕吐、腹泻、肠瘘丢失更多的钠丢失更多的钠第二十七页，讲稿共一百三十九页哦v【病理生理】1、血容量减少，休克。、血容量减少，休克。2、低渗低渗抗利尿激素（抗利尿激素（ADH），尿重吸收，尿重吸收，早期尿量早期尿量，后期尿量减少，尿比重低。，后期尿量减少，尿比重低。3、细胞外低渗、细胞外低渗水流向细胞内水流向细胞内细胞内水细胞内水肿肿细胞内细胞内血管血管组织间组织间NaK+NaH2OH2OH2O第二十八页，讲稿共一百三十九页哦第二十九页，讲稿共一百三十九页哦v【临床表现】v1、轻度缺钠血清钠130-135mmol/L。缺氯化钠0.5g/kg。v2、中度缺钠血清钠130-120mmol/L。缺氯化钠0.5-0.75g/kg。v3、重度缺钠血清钠120mmol/L以下。缺氯化钠0.751.25g/kg第三十页，讲稿共一百三十九页哦v【临床表现】v1、轻度缺钠软弱、疲乏、头晕软弱、疲乏、头晕、手足麻木，手足麻木，口渴不明显。v2、中度缺钠皮肤弹性差、眼窝下陷、恶心、呕吐、皮肤弹性差、眼窝下陷、恶心、呕吐、脉搏细速，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，萎陷，视力模糊，站立性晕倒站立性晕倒。早期休克早期休克第三十一页，讲稿共一百三十九页哦v【临床表现】3、重度缺钠神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱、消失、神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱、消失、出现木僵，甚至昏迷出现木僵，甚至昏迷，休克。低钠性休克低钠性休克第三十二页，讲稿共一百三十九页哦v【辅助检查】v1、血液检查血液检查：血清钠135mmol/L，血浆渗透压290mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积明显血尿素氮2、尿液检查尿液检查：比重低于1.010，尿钠及尿氯第三十三页，讲稿共一百三十九页哦v【处理原则】1、及时除因、及时除因2、补液、补液补什么：补充氯化钠补充氯化钠生理盐水、35%氯化钠（扩容）。补多少：可按公式计算，也可用估计法可按公式计算，也可用估计法总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2怎么补：分3天补完，第1天补总量的1/2-2/3。补液量=体重失钠量第三十四页，讲稿共一百三十九页哦v【处理原则】2、补液、补液原则：先盐盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。见尿补钾，见重加钠。第三十五页，讲稿共一百三十九页哦v等渗脱水（急性、混合性失水）水钠丢失相等水钠丢失相等血清钠正常血清钠正常细胞外液渗透压不变细胞外液渗透压不变但血容量减少但血容量减少第三十六页，讲稿共一百三十九页哦v等渗脱水v【病因】1、消化液急性丢失急性肠梗阻2、损伤感染引起体液丢失大面积烧大面积烧伤早期伤早期、腹膜炎大量渗出3、体液不当积蓄胸水、腹水、水肿第三十七页，讲稿共一百三十九页哦v【病理生理】渗透压无明显改变。渗透压无明显改变。细胞外液量迅速减少，细胞外液量迅速减少，肾素醛固酮系统分泌远曲肾小管对钠水重吸收，尿量减少，以以维持血压。维持血压。细胞外液减少细胞外液减少血容量减少，休克。休克。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O第三十八页，讲稿共一百三十九页哦第三十九页，讲稿共一百三十九页哦第四十页，讲稿共一百三十九页哦v【临床表现】兼有缺水缺钠症状兼有缺水缺钠症状1、缺水症状：、缺水症状：口喝、少尿、皮肤、口唇干燥，眼眶下陷。2、缺钠症状：、缺钠症状：恶心、乏力、厌食、3、血容量减少症状：血容量减少症状：颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失6%时有明显休克症状、昏迷，且伴酸中毒。第四十一页，讲稿共一百三十九页哦v【诊断检查】1、血液检查：、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积。2、尿液检查：、尿液检查：量少或无尿，比重高。第四十二页，讲稿共一百三十九页哦v【处理原则】1、及时除因、及时除因2、补液、补液补什么：糖盐各半、平衡液。补多少：可按公式计算，也可用估计法，总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2怎么补：分3天补完，第1天补总量的1/2-2/3。平衡液平衡液平衡液平衡液：2/3NS+1/31.25%NaHCO3第四十三页，讲稿共一百三十九页哦v【处理原则】3、原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。第四十四页，讲稿共一百三十九页哦水中毒水中毒稀释性低血钠症稀释性低血钠症入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降v【病因】【病因】1、ADH分泌过多：分泌过多：急性感染、严重创伤、大手术后2、急性肾衰、肾功能不全：、急性肾衰、肾功能不全：排水减少3、休克、重度缺钠：休克、重度缺钠：补水过多第四十五页，讲稿共一百三十九页哦v【病理生理】【病理生理】血容量增加，心肺负荷加重，细胞外低渗，细胞内水肿，脑水肿、肺水肿。第四十六页，讲稿共一百三十九页哦【临床表现】【临床表现】1、脑水肿脑水肿：头痛、乏力、呕吐、躁动、谵妄、惊厥、嗜睡和昏迷（颅内压增高）2、肺水肿肺水肿呼吸困难、肺部罗音3、水肿、体重增加，泪和唾液增多、水肿、体重增加，泪和唾液增多第四十七页，讲稿共一百三十九页哦v【诊断检查】【诊断检查】血清钠血清钠135mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压290mmol/LRBC、Hb、红细胞压积、红细胞压积第四十八页，讲稿共一百三十九页哦v【处理原则】【处理原则】1、限制水摄入、限制水摄入700-1000ml/日日2、脱水利尿、脱水利尿20%甘露醇、速尿速尿3、输、输3%5%高渗盐水。高渗盐水。4、血液、血液透析第四十九页，讲稿共一百三十九页哦【护理评估】【护理评估】v（一）（一）健康史年龄、体重、生活习惯、疾病史v（二）（二）身体状况1、局部、局部皮肤弹性、口舌干燥、眼眶下陷2、全身、全身T、P、R、BP下降、神志改变、尿少v（三）（三）辅助检查血清钠血清钠、渗透压渗透压、CVPv（四）（四）心理社会支持状况第五十页，讲稿共一百三十九页哦【护理诊断】【护理诊断】【护理目标】【护理目标】v1 1、体液不足、体液不足 体液量恢复，无脱水征体液量恢复，无脱水征v2 2、体液过多、体液过多 体液量恢复，无水中毒征体液量恢复，无水中毒征v3 3、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 皮肤完整，无溃烂和压疮皮肤完整，无溃烂和压疮 v4 4、有受伤危险、有受伤危险 加强防范，无受伤现象加强防范，无受伤现象v5 5、潜在并发症、潜在并发症 休克、脑水肿、肺水肿休克、脑水肿、肺水肿第五十一页，讲稿共一百三十九页哦【护理措施】【护理措施】v（一）去除病因（一）去除病因v（二）实施液体疗法，维持充足体液量（二）实施液体疗法，维持充足体液量 1 1、定性 缺什么、补什么缺什么、补什么 2 2、定量总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2 （1 1）生理需要量 （2 2）继续损失量 （3 3）累积量 第五十二页，讲稿共一百三十九页哦v（1 1）生理需要量 什么人需要“生理需要量生理需要量”？禁食水的人第五十三页，讲稿共一百三十九页哦v（1 1）生理需要量 “生理需要量生理需要量”有些什么？有些什么？第五十四页，讲稿共一百三十九页哦v（1 1）生理需要量 水水：2000-2500ml/2000-2500ml/天天 NaClNaCl：4-5g/4-5g/天天KClKCl：3-4g/3-4g/天天GSGS葡萄糖葡萄糖：150g/150g/天天10%GS 1500ml 10%GS 1500ml NS 500ml NS 500ml 10%KCl10%KCl：30ml30ml第五十五页，讲稿共一百三十九页哦v（2 2）继续损失量 治疗过程中继续丢失的体液治疗过程中继续丢失的体液此时尚未发生此时尚未发生丢多少补多少（丢多少补多少（不打折扣不打折扣）第五十六页，讲稿共一百三十九页哦v（2 2）继续损失量1.1.胃肠道消化液继续丧胃肠道消化液继续丧失量失量 2.2.发热发热3.3.出汗出汗4.4.气管切开气管切开5.5.大面积烧伤大面积烧伤消化液：补消化液：补NS NS 发热发热：补：补10%GS10%GS出汗：补出汗：补10%GS10%GS或或0.45%NaCl 0.45%NaCl 气管切开气管切开：补：补10%GS10%GS第五十七页，讲稿共一百三十九页哦v（3 3）累积量 从发病到就诊累计丢失的体从发病到就诊累计丢失的体液液分分3 3天补完天补完第第1 1天补天补1/2-2/31/2-2/3第五十八页，讲稿共一百三十九页哦补液公式补液公式v总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2 第五十九页，讲稿共一百三十九页哦【护理措施】【护理措施】v3 3、定时 准确记录液体出入量 饮食、补液、小便、呕吐 原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠v4 4、疗效观察 精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查（生化值）、CVP、尿量、尿比重 第六十页，讲稿共一百三十九页哦【护理措施】【护理措施】v（三）（三）纠正液体过多 1 1、加强观察、加强观察 脑水肿、肺水肿 2 2、去除病因和诱因、去除病因和诱因 3 3、相应治疗及护理、相应治疗及护理 控制入量、脱水、透析 v（四）（四）维持皮肤粘膜完整性 加强观察、预防压疮、防口腔炎v（五）（五）加强防范，减少受伤的危险监测生命体征、加强安全防护第六十一页，讲稿共一百三十九页哦【护理评价】【护理评价】v1 1、病人体液量是否恢复平衡，脱水征有无改善、病人体液量是否恢复平衡，脱水征有无改善v2 2、病人体液量是否恢复，水中毒征有无改善、病人体液量是否恢复，水中毒征有无改善v3 3、病人皮肤是否完整，有无皮破损和压疮发生、病人皮肤是否完整，有无皮破损和压疮发生v4 4、病人有无受伤，能否掌握预防受伤的措施、病人有无受伤，能否掌握预防受伤的措施第六十二页，讲稿共一百三十九页哦【健康教育】【健康教育】v1 1、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补充。、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补充。v2 2、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）。应及早就诊治疗（口服糖盐水）。第六十三页，讲稿共一百三十九页哦【小结】【小结】正常人水电解质及酸碱是在正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态，此平、体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以治疗以补水补水为主。为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低站立性晕倒、血钠低，治疗补治疗补钠为主。钠为主。等渗性缺水最常见、水钠丢失几乎相等，表现为等渗性缺水最常见、水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征血容量减少征，休休克明显，克明显，处理既处理既补水又补钠补水又补钠。水中毒多因补水过多过快或因排泄障碍所致，处理应水中毒多因补水过多过快或因排泄障碍所致，处理应限制入水量限制入水量、脱脱水水、透析透析等。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液等。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。减少受伤的危险。第六十四页，讲稿共一百三十九页哦第三节钾代谢异常第六十五页，讲稿共一百三十九页哦【概述概述】v正常人体内的正常人体内的K+，细胞内占，细胞内占98%98%，是细胞内内的主要阳离子，细胞外仅占细胞外仅占2%2%，血清钾.55.5mmol/L。v正常人需钾正常人需钾3 34g/4g/天天（40mmol/40mmol/天天)v钾钾80%80%由肾排出，受醛固酮的调节。由肾排出，受醛固酮的调节。vK+主要功能：主要功能：维持细胞内渗透压、维持神经、肌肉组织兴奋性 维持细胞代谢（蛋白质糖原）维持心肌生理功能、维持酸碱平衡。第六十六页，讲稿共一百三十九页哦低钾血症v低钾血症低钾血症血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L第六十七页，讲稿共一百三十九页哦【病因病因】v1 1、摄入不足摄入不足：禁食又未及时补钾（禁食又未及时补钾（3 3天）天）v2 2、排出增多排出增多：胃肠液丢失，组织破坏渗液、长胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症（促进肾远曲小管促进肾远曲小管Na+K+Na+K+交换）交换）。v 3 3、钾离子转移细胞内钾离子转移细胞内：合成增多，伤口愈合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾进入细胞内合，碱中毒等钾进入细胞内第六十八页，讲稿共一百三十九页哦1、10%GS+胰岛素 糖原2、复方氨基酸+丙酸睾丸酮 蛋白质3、碱中毒K+K+第六十九页，讲稿共一百三十九页哦【病因病因】v1 1、摄入不足摄入不足：禁食又未及时补钾。禁食又未及时补钾。v2 2、排出增多排出增多：胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症（用大量皮质激素或醛固酮增多症（促进肾远曲小管促进肾远曲小管Na+K+Na+K+交换）交换）。v 3 3、钾离子转移细胞内钾离子转移细胞内：合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾进入细胞内进入细胞内第七十页，讲稿共一百三十九页哦【临床表现临床表现】v 1 1、神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性：乏力，腱反射减弱、消失，小儿不能抬头，重者软瘫，当血钾降至，当血钾降至2.5mmol/L2.5mmol/L以下时，以下时，呼吸肌麻痹，呼吸困难 v 2 2、胃肠道胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹、肠呜音沉寂。v 3 3、中枢神经抑制中枢神经抑制：表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。v 4 4、心肌心肌兴奋性兴奋性，张力降低，张力降低，第一心音低钝、传导阻滞、心悸，心律不齐、心律失常。v 5 5、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 第七十一页，讲稿共一百三十九页哦低钾血症可导致心脏肌肉细胞及其传导组织的功能障碍，也可导致心肌多发性、小灶性坏死，单核及淋巴细胞浸润，最后导致疤痕形成 第七十二页，讲稿共一百三十九页哦心律失常：早期使心肌应激性增强 心动过速 房性 室性期前收缩心电图显示：血钾降至 3.5mmol/L时，T波宽而低 Q-T间期延长，出现U波；重者T波倒置ST段下移出现多源性期前收缩或房室性心动过速、心室扑动、颤动、心脏骤停 第七十三页，讲稿共一百三十九页哦心功能不全低血压：可能与植物神经功能紊乱导致的 血管扩张有关。第七十四页，讲稿共一百三十九页哦【辅助检查辅助检查】v1 1、血液检查血液检查：血清钾低于3.5mmol/L。PH合并碱中毒。v2 2、尿液检查尿液检查：尿比重下降，尿呈酸性v3 3、心电图心电图：早期T波低平或倒置，继而S-T段降低、Q-T间期延长，出现U波。第七十五页，讲稿共一百三十九页哦第七十六页，讲稿共一百三十九页哦第七十七页，讲稿共一百三十九页哦【处理原则处理原则】v1、消除病因、消除病因v2、补钾、补钾：恢复饮食、口服补钾，静脉补充钾盐。第七十八页，讲稿共一百三十九页哦补钾原则：v1 1、尽量口服补钾，尽量口服补钾，严禁静脉推注！严禁静脉推注！v2 2、控制总量，控制总量，补补KClKCl68g g/日日（606080mm0l/80mm0l/日）日）v3 3、浓度适宜浓度适宜 0.3%0.3%（40mmol/L）。v4 4、速度勿快速度勿快 5.5mmol/LT波高尖呈“帐篷状”，Q-Tc缩短6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽7.0mmol/LP波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏第八十八页，讲稿共一百三十九页哦第八十九页，讲稿共一百三十九页哦【处理原则处理原则】v（一）（一）禁钾禁钾：严禁进含钾饮食，防止再创伤，及时清除坏死组织严禁进含钾饮食，防止再创伤，及时清除坏死组织v（二）（二）转钾转钾：(钾向细胞内转移钾向细胞内转移)：碱化尿液碱化尿液5%5%碳酸氢钠液碳酸氢钠液100100200ml200ml，静滴，静滴 葡萄糖胰岛素液（葡萄糖胰岛素液（10%GS500ml+10%GS500ml+胰岛素胰岛素12.5U12.5U）复方氨基酸加丙酸睾丸酮或苯丙酸若龙静滴。复方氨基酸加丙酸睾丸酮或苯丙酸若龙静滴。第九十页，讲稿共一百三十九页哦【处理原则处理原则】v（三）（三）抗钾抗钾：心律不齐时心律不齐时,用用10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙10ml10ml，静脉慢推。，静脉慢推。v（四）（四）排钾排钾：血液透析（是排钾最有效的办法）血液透析（是排钾最有效的办法）恢复肾功，促进钾排出恢复肾功，促进钾排出 钠型离子交换树脂口服（每钠型离子交换树脂口服（每g g可移去可移去K+1mmolK+1mmol）第九十一页，讲稿共一百三十九页哦【护理评估护理评估】v（一）（一）健康史健康史有无导致钾代谢紊乱诱因v（二）（二）身体状况身体状况1、局部：有无神经肌肉兴奋性改变、局部：有无神经肌肉兴奋性改变2、全身、全身：消化道功能障碍、心功能障碍：消化道功能障碍、心功能障碍v（三）（三）辅助检查辅助检查血清钾、心电图v（四）（四）心理社会支持状况心理社会支持状况第九十二页，讲稿共一百三十九页哦【护理诊断】【护理诊断】【护理目标】【护理目标】v1、活动无耐力 恢复正常血钾，活动耐力增强恢复正常血钾，活动耐力增强 v2 2、有受伤的危险 认知危险，采取范防措施认知危险，采取范防措施v3 3、潜在并发症 未出现心律失常和心跳骤停未出现心律失常和心跳骤停第九十三页，讲稿共一百三十九页哦【护理措施护理措施】v（一）恢复血钾水平，增强活动耐受力（一）恢复血钾水平，增强活动耐受力1、加强血钾监测、加强血钾监测2、控制病因和诱因、控制病因和诱因3、维持血钾正常、维持血钾正常（1）低钾遵医嘱补钾（2）高钾遵医嘱禁钾、降钾、抗钾、排钾4、增强病人活动耐受力，鼓励实施活动计划、增强病人活动耐受力，鼓励实施活动计划第九十四页，讲稿共一百三十九页哦【护理措施护理措施】v（二）减少受伤的危险（二）减少受伤的危险v（三）并发症的预防和急救（三）并发症的预防和急救加强心电监测，防止心律失常，如出现心跳骤停应积极抢救。第九十五页，讲稿共一百三十九页哦【护理评价护理评价】v1 1、病人血清钾是否正常，是否活动耐力增加、病人血清钾是否正常，是否活动耐力增加v2 2、病人有无受伤是否掌握预防受伤的有效、病人有无受伤是否掌握预防受伤的有效措施措施v3 3、病人有无出现心律失常、心跳骤停等、病人有无出现心律失常、心跳骤停等并发症并发症第九十六页，讲稿共一百三十九页哦【健康教育健康教育】v1 1、长期禁食或有呕吐者应注意补钾。、长期禁食或有呕吐者应注意补钾。v2 2、肾功能减退和长期使用抑钾利尿剂应限钾摄入，、肾功能减退和长期使用抑钾利尿剂应限钾摄入，以防高钾。以防高钾。第九十七页，讲稿共一百三十九页哦【小结小结】v钾是细胞内的主要阳离子，胞外仅占钾是细胞内的主要阳离子，胞外仅占2%2%，血清钾，血清钾3.53.5 5.5mmol/L5.5mmol/L。正常人每日需正常人每日需40mmol40mmol的钾（约的钾（约3 34g)4g)，钾，钾80%80%由肾排出，受醛固由肾排出，受醛固酮的调节。若进钾少排钾多或钾细胞内转移即出现低钾，则出现酮的调节。若进钾少排钾多或钾细胞内转移即出现低钾，则出现低钾三联征和心电图改变，处理：去因、及时补钾（低钾三联征和心电图改变，处理：去因、及时补钾（补钾注意事补钾注意事项项）。若钾排出少，摄影入多，或大量组织破坏，会使血钾，出）。若钾排出少，摄影入多，或大量组织破坏，会使血钾，出现高钾，主要表现为神经肌肉软瘫，胃肠痉挛，心律失常并停搏。现高钾，主要表现为神经肌肉软瘫，胃肠痉挛，心律失常并停搏。应紧急抢救。给禁钾、降钾、抗钾、排钾处理。护理重点在于：应紧急抢救。给禁钾、降钾、抗钾、排钾处理。护理重点在于：监则血钾、防止心律失常，针对病因进行补钾或禁钾、降钾、抗监则血钾、防止心律失常，针对病因进行补钾或禁钾、降钾、抗钾和排钾处理，严格遵循补钾原则，防止受伤等并发症。钾和排钾处理，严格遵循补钾原则，防止受伤等并发症。第九十八页，讲稿共一百三十九页哦第四节酸碱平衡失调第九十九页，讲稿共一百三十九页哦酸碱平衡的调节 酸碱平衡通过三个系统调节，酸碱平衡通过三个系统调节，缓冲系统、肺、肾。血中血中 是最重要的缓冲对，其比值可反映出酸碱平衡是最重要的缓冲对，其比值可反映出酸碱平衡 失调情况。失调情况。HCO3-H2CO3第一百页，讲稿共一百三十九页哦酸碱平衡的调节肾肾肺肺HCO3-H2CO3 PH 7.4=20 1肾排出固态酸，作用慢而持久，是维持酸碱平衡主要器官肺排出气态酸，快而调节有限缓冲系统缓冲系统 通过离解、生成调节 H2CO3=H2O+CO2第一百零一页，讲稿共一百三十九页哦酸碱调节 血液缓冲血液缓冲:化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸缓冲碱）缓冲碱）HPr PrH2PO 4HPO42-Hb-HHb HbO2-HHbO2 碳酸氢盐;磷酸盐;血浆蛋白;血红蛋白;氧合血红蛋白H2CO3HCO3 开放性缓冲开放性缓冲中和固定酸中和固定酸细胞内缓冲缓冲挥发酸特点含量多；反应快；含量多；反应快；含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。第一百零二页，讲稿共一百三十九页哦H2CO3 H2O+CO2呼吸排出特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。肺调节肺调节通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节酸碱调节酸碱调节第一百零三页，讲稿共一百三十九页哦 肾调节肾调节调节固定酸调节固定酸特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径HCO3的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱调节酸碱调节第一百零四页，讲稿共一百三十九页哦途径一 NaHCONaHCO3 3重吸收（重吸收（重吸收（重吸收（H H+-Na+交换）Na+HCO3H+HH2 2COCO3 3H2OCO2CACAHCO3-K+K+Na+Na+近端肾单位近端肾单位 H2CO3 HCO3-CA H2O+CO2 NaNa+NaNa+H H+NaNa第一百零五页，讲稿共一百三十九页哦途径二 磷酸盐缓冲，酸化尿液磷酸盐缓冲，酸化尿液HPO42 2 HPO42 2 H2OH+OHH H+H+H+ATPATP酶酶酶酶H2PO4CO2HCO3CACAHCO3 3远端肾单位远端肾单位ClCl第一百零六页，讲稿共一百三十九页哦途径三：途径三：氨的分泌氨的分泌NH3 3谷氨酰氨谷氨酰氨NHNH4 4+Na+HCO3HCO3KK+K+Na+Na+NH3近、远端肾单位近、远端肾单位GTGT谷氨酸谷氨酸 酮酮戊二酸NaNa+Na+H+H+HH+第一百零七页，讲稿共一百三十九页哦减少减少增多增多减少第一百零八页，讲稿共一百三十九页哦HH2 2CO3 3(1)(1)HCOHCO3 3 (20)pH 代谢性代谢性代谢性代谢性(碱碱碱碱)呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性(酸酸)病因病因原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱第一百零九页，讲稿共一百三十九页哦Henderson-Hasselbalch方程方程pH=pKa+lgHCO3H2CO3=pKa+lg201=6.1+1.3=7.4第一百一十页，讲稿共一百三十九页哦代谢性酸中毒 血液中血液中HCOHCO3 3-原发性原发性 PH PHv【病因】1 1、产酸增多：、产酸增多：高热、感染、休克、糖尿病 2 2、丢碱过多：、丢碱过多：胰漏、肠漏、腹泻3 3、排酸障碍：、排酸障碍：肾功能不全 排酸，HCO3重吸收第一百一十一页，讲稿共一百三十九页哦葡萄糖葡萄糖乳酸乳酸CO2+H2O缺氧缺氧乳酸乳酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒脂肪分解脂肪分解酮体酮体CO2+H2O糖尿病糖尿病酮体酮体代谢性酸中毒代谢性酸中毒O2第一百一十二页，讲稿共一百三十九页哦【临床表现临床表现】1.呼吸加深加快呼吸加深加快，呼出气体酮味。2.中枢抑制中枢抑制 精神萎糜，嗜睡，神志不清或昏迷。3.心血管心血管 口唇呈樱桃红，面潮红，心率加快，BP偏低，重者血压下降。4.高钾血症高钾血症第一百一十三页，讲稿共一百三十九页哦HH2 2COCO3 3(1)(1)HCO3 3 (20)(20)代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱代偿代偿代偿代偿第一百一十四页，讲稿共一百三十九页哦【辅助检查辅助检查】1.1.血气分析：血气分析：pH COpH CO2 2CPCP 2.2.尿：呈酸性尿：呈酸性第一百一十五页，讲稿共一百三十九页哦【处理原则处理原则】1 1、除因，护肾。、除因，护肾。2 2、补充血容量、补充血容量 特别是钠与氯的补充 3 3、补碱：、补碱：5%NaHCO3（PH值8.6）静滴第一百一十六页，讲稿共一百三十九页哦【护理评估护理评估】v(一一)健康史健康史 导致酸碱失衡的腹泻肠梗阻 v（二）身体状况（二）身体状况 呼吸频率改变、呼出烂苹果味气体、心率和心律异常、头昏、精神萎糜 v（三）辅助检查（三）辅助检查 K+、Na+、CL-、Ca2+、CO2CP、PH、PCO2、渗透压、心电图心电图v（四）心理和社会状况：（四）心理和社会状况：病人和家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力。第一百一十七页，讲稿共一百三十九页哦【护理诊断问题】【护理诊断问题】【护理目标】【护理目标】心输出量减少心输出量减少失调改善失调改善意识障碍意识障碍意识清楚意识清楚潜在并发症潜在并发症高钾血症第一百一十八页，讲稿共一百三十九页哦【护理措施护理措施】v1 1、观察病情、观察病情v2 2、消除病因、消除病因v3 3、及时补液、及时补液v4 4、使用碱性溶液、使用碱性溶液第一百一十九页，讲稿共一百三十九页哦代谢性碱中毒 血液中血液中HCOHCO3 3-原发性原发性 PHPHv【病因】1、胃酸丢失过多：幽门梗阻、长期胃管减压即低氯性碱中毒。2、输碱过多 3、低钾血症，导致排H+增多第一百二十页，讲稿共一百三十九页哦H+H+H+H+H+H+呕吐呕吐呕吐呕吐肠腔肠腔 H+胰腺分泌胰腺分泌胰腺分泌胰腺分泌HCO3 代碱代碱代碱代碱酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多经胃丢失经胃丢失吸收入血吸收入血吸收入血吸收入血第一百二十一页，讲稿共一百三十九页哦【临床表现临床表现】1.呼吸浅慢 2.缺氧：头晕、躁动、谵妄、昏迷 3.低钙：精神兴奋，手足麻木，手足抽搐，面部及全身肌肉抽动。（PH血清结合钙，游离钙减少）4.低钾血症：心律失常第一百二十二页，讲稿共一百三十九页哦神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升高机制机制:pH，血中游离血中游离 Ca2+2+手足搐搦手足搐搦游离游离Ca+结合结合Ca+H+OH应激性应激性第一百二十三页，讲稿共一百三十九页哦【辅助检查辅助检查】1.1.化验检查：化验检查：K+K+，Na+CL Na+CL 2.2.血气分析：血气分析：pH COpH CO2 2CPCP 3.3.尿：呈碱性尿：呈碱性 低钾性碱中毒尿呈酸性低钾性碱中毒尿呈酸性第一百二十四页，讲稿共一百三十九页哦【处理原则处理原则】1 1、除因、除因 2 2、低钙抽搐：补钙、低钙抽搐：补钙 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 3 3、低钾：补钾、低钾：补钾 4 4、补充生理盐水、补充生理盐水 5 5、补酸、补酸第一百二十五页，讲稿共一百三十九页哦【护理诊断】【护理诊断】【护理目标】【护理目标】意识障碍意识障碍意识清楚，意识清楚，潜在并发症潜在并发症失调改善失调改善低钾血症、低氯血症第一百二十六页，讲稿共一百三十九页哦呼吸性酸中毒 因呼吸功能障碍因呼吸功能障碍 血液中血液中HH2 2COCO3 3 原发性原发性PH PH v【病因】1、呼吸道阻塞：喉痉挛、异物堵塞、血肿压迫 2、胸部活动受限：胸外伤、手术 3、肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、ARDS 4、呼吸中枢抑制：麻醉过深、颅高压、高位截瘫第一百二十七页，讲稿共一百三十九页哦【临床表现临床表现】1.症状常被原发病所掩盖 2.缺氧：气促、呼吸困难、紫绀，胸闷、头痛、定