临床机械通气.ppt

临床机械通气临床机械通气应用指征应用指征 （1）肺部疾病：）肺部疾病：COPD、ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。（2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。竭。（3）胸部外伤或胸部手术后。）胸部外伤或胸部手术后。（4）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。（5 5）心肺复苏术）心肺复苏术临床目的 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 维持胸壁的损伤操作方法操作方法一一呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接1 1鼻面罩鼻面罩鼻面罩鼻面罩 用于无创通气用于无创通气用于无创通气用于无创通气2 2气管插管气管插管气管插管气管插管 经口插管经口插管经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管经鼻插管经鼻插管 3 3气管切开气管切开气管切开气管切开适应征（适应征（适应征（适应征（1 1）长期行机械通气者。（）长期行机械通气者。（）长期行机械通气者。（）长期行机械通气者。（2 2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。（3 3）头部外伤、上呼吸）头部外伤、上呼吸）头部外伤、上呼吸）头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞的患者。道狭窄或阻塞的患者。道狭窄或阻塞的患者。道狭窄或阻塞的患者。（4 4）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺。二二呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节（一一一一）潮潮潮潮气气气气量量量量：应应应应略略略略大大大大于于于于自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸的的的的嘲嘲嘲嘲气气气气量量量量，一一一一般般般般按按按按6-15ml/kg6-15ml/kg体体体体重重重重计计计计。调调调调节节节节原原原原则则则则是是是是：首首首首先先先先应应应应避避避避免免免免气气气气道道道道压压压压过过过过高高高高，随随随随着着着着气气气气压压压压伤伤伤伤被被被被逐逐逐逐渐渐渐渐认认认认识识识识，临临临临床床床床医医医医生生生生已已已已倾倾倾倾向向向向于于于于选选选选择择择择较较较较小小小小的的的的VTVT，容容容容积积积积目目目目标标标标通通通通气气气气模模模模式式式式预预预预置置置置V VT T，压压压压力力力力目目目目标标标标通通通通气气气气模模模模式式式式通通通通过过过过调调调调节节节节压压压压力力力力控控控控制制制制水水水水平平平平和和和和压压压压力力力力辅辅辅辅助助助助水水水水平平平平来来来来获获获获得得得得一一一一定定定定的的的的V VT T。平平平平台台台台压压压压不不不不超超超超过过过过30-35cmH30-35cmH2 2O,O,PSVPSV不不不不超超超超过过过过25-30 25-30 cmHcmH2 2OO。COPDCOPD患患患患者者者者通通通通常常常常设设设设在在在在低低低低限限限限，可可可可近近近近按按按按8-8-10ml/kg10ml/kg体重；体重；体重；体重；（二二）吸吸气气/呼呼气气时时间间：应应用用呼呼吸吸机机时时一一般般呼呼吸吸频频率率为为16-20次次/分分。（1）应应与与VT相相配配合合，以以保保证证一一定定的的MV；（2）应应根根据据原原发发病病而而定定：阻阻塞塞性性通通气气障障碍碍时时吸吸；呼呼为为1：2或或1：2.5，并并配配合合慢慢频频率率。限限制制性性通通气气障障碍碍时时吸吸：呼呼为为1：1.5，配配合合较较快快频频率率。（3）应应根根据据自自主主呼呼吸吸能能力力而而定定：如如采采用用SIMV时时，可可随随着着自自主主呼呼吸吸能能力力的的不不断断加加强强而而逐逐渐渐下下调调SIMV的的辅辅助助频频率。率。（三）（三）（三）（三）通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需肺内轻度病变时需肺内轻度病变时需肺内轻度病变时需1.47-1.961.47-1.96（15-20cmH15-20cmH2 20 0）压力，中、重度病变需压力，中、重度病变需压力，中、重度病变需压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa1.96-2.45Kpa（20-20-25cmH25cmH2 20 0）压力。）压力。）压力。）压力。（四）（四）（四）（四）给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度（35%060%060%02 2）适用于）适用于）适用于）适用于COCO中毒、心中毒、心中毒、心中毒、心原性休克，原性休克，原性休克，原性休克，ARDSARDS，吸入高浓度氧不应超过，吸入高浓度氧不应超过，吸入高浓度氧不应超过，吸入高浓度氧不应超过2-32-3天。天。天。天。（五）（五）（五）（五）同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为，种。一般认为，种。一般认为，种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时吸气开始到呼吸机开始送气的时吸气开始到呼吸机开始送气的时吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于间越短越好。压力触发很难低于间越短越好。压力触发很难低于间越短越好。压力触发很难低于110120ms110120ms，而流，而流，而流，而流速触发可低于速触发可低于速触发可低于速触发可低于100ms100ms，一般认为后者的呼吸功耗小，一般认为后者的呼吸功耗小，一般认为后者的呼吸功耗小，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于的情况下尽可能小。一般置于的情况下尽可能小。一般置于的情况下尽可能小。一般置于-1-3cmH-1-3cmH2 2OO或或或或12L/min12L/min。PEEPPEEP：目目目目前前前前推推推推荐荐荐荐“最最最最佳佳佳佳PEEP”PEEP”的的的的概概概概念念念念：（1 1）最最最最佳佳佳佳氧氧氧氧合合合合状状状状态态态态；（2 2）最最最最大大大大氧氧氧氧运运运运输输输输量量量量（DODO2 2）；（3 3）最最最最好好好好顺顺顺顺应应应应性性性性；（4 4）最最最最低低低低肺肺肺肺血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力；（5 5）最最最最低低低低QQS S/Q/QT T；（；（；（；（6 6）达到上述要求的最小）达到上述要求的最小）达到上述要求的最小）达到上述要求的最小PEEPPEEP。不同病种常规所需的不同病种常规所需的不同病种常规所需的不同病种常规所需的PEEPPEEP水平差别很大。水平差别很大。水平差别很大。水平差别很大。COPDCOPD可予可予可予可予3 36cmH2O6cmH2O，ARDSARDS则可高达则可高达则可高达则可高达101015cm15cmH2OH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的较高水平的较高水平的较高水平的PEEPPEEP，而目前则趋向于较低水平的，而目前则趋向于较低水平的，而目前则趋向于较低水平的，而目前则趋向于较低水平的PEEPPEEP，甚至，甚至，甚至，甚至0cmH2O0cmH2O的的的的PEEPPEEP。在实际操作时，。在实际操作时，。在实际操作时，。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。流速波形：流速波形：一一般般有有方方波波、正正弦弦波波、加加速速波波和和减减速速波波四四种种。其其中中减减速速波波与与其其他他三三种种波波形形相相比比，使使气气道道峰峰压压更更低低、气气体体分分布布更更佳佳、氧氧合合改改善善更更明明显显，因而临床应用越来越广泛。因而临床应用越来越广泛。吸气峰流速吸气峰流速 对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为为4080L/min吸气末暂停时间吸气末暂停时间 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的过呼吸周期的20。较长的吸气末正压时间。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。平均气道压增高，对血流动力学不利。叹气（叹气（sigh）机械通气中间断给予高于潮气量机械通气中间断给予高于潮气量机械通气中间断给予高于潮气量机械通气中间断给予高于潮气量5050或或或或100100的大气的大气的大气的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于于于于ARDSARDS，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性。顺应性。顺应性。顺应性。、报警参数的设置报警参数的设置 最常用的报警参数有高压最常用的报警参数有高压最常用的报警参数有高压最常用的报警参数有高压/低压和高分钟通气量低压和高分钟通气量低压和高分钟通气量低压和高分钟通气量/低低低低分钟通气量报警。高压分钟通气量报警。高压分钟通气量报警。高压分钟通气量报警。高压/低压报警通常设置在当时吸低压报警通常设置在当时吸低压报警通常设置在当时吸低压报警通常设置在当时吸气峰压力和呼气相压力水平之上或之下气峰压力和呼气相压力水平之上或之下气峰压力和呼气相压力水平之上或之下气峰压力和呼气相压力水平之上或之下5 510cm10cmH2OH2O，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量20203030，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需求，一般不应低于求，一般不应低于求，一般不应低于求，一般不应低于6L/min6L/min。通气方式的选择（一一）辅辅助助通通气气（AV）：在在自自发发呼呼吸吸的的基基础础上上，呼呼吸吸机机补补充充自自主主呼呼吸吸通通气气量量的的不不足足，呼呼吸吸频频率率由由患患者者控控制制，吸吸气气的的深深度度由由呼呼吸吸机机控制。控制。（二二）控控制制通通气气（CV）：患患者者的的呼呼吸吸完完全全由由呼呼吸吸机机控控制制，患患者者的的自自主主呼呼吸吸被被有有效效抑抑制制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。通气方式的选择 吸气相送气方式1.控控制制通通气气（controlled mechanical ventilation,CMV）呼呼吸吸机机完完全全替替代代自自主主呼呼吸吸的的通通气气方方式式。包包括括容容积控制通气和积控制通气和 压力控制通气压力控制通气通气方式的选择（1 1）容积控制通气（）容积控制通气（）容积控制通气（）容积控制通气（VCVVCV）A A 概概念念：潮潮气气量量（V VT T）、呼呼吸吸频频率率（RRRR）、吸吸呼呼比比（I/EI/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。）和吸气流速完全由呼吸机来控制。B B 调节参数：吸氧浓度调节参数：吸氧浓度(Fio(Fio2 2)，V VT T，RRRR，I/EI/E。C C 特特点点：能能保保证证潮潮气气量量的的供供给给，完完全全替替代代自自主主呼呼吸吸，有有利利于于呼呼吸吸肌肌休休息息；易易发发生生人人机机对对抗抗、通通气气不不足足或或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。通气过度，不利于呼吸肌锻炼。D D 应用：中枢或外周驱动力很差者应用：中枢或外周驱动力很差者 对对心心肺肺功功能能储储备备较较差差者者，可可提提供供最最大大的的呼呼吸吸支持，以减少氧耗量支持，以减少氧耗量 需过度通气者，如闭合性颅脑损伤需过度通气者，如闭合性颅脑损伤通气方式的选择(2).压压 力力 控控 制制 通通 气气（pressure controlled ventilation,PCV）A 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。B 调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/EC 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。D 应用：通气功能差，气道压较高的患者，用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。通气方式的选择2.同同步步（辅辅助助）控控制制通通气气（Assisted CMV,ACMV）（1 1）概概念念：自自主主呼呼吸吸触触发发呼呼吸吸机机送送气气后后，呼呼吸吸机机按按预预置置参参数数送送气气；患患者者无无力力触触发发或或自自主主呼呼吸吸频频率率低低于于预预置置频频率率，呼呼吸吸机机则则以以预预置置参参数数通通气气。与与CMVCMV相相比比，唯唯一一不不同同的的是是需需要要设设置置触触发发灵灵敏敏度度，其其实实际际RRRR可可大大于预置于预置RRRR。（2 2）调节参数：）调节参数：FiOFiO2 2，触发灵敏度，触发灵敏度，V VT T，RRRR，I/EI/E（3 3）特特点点：具具有有CMVCMV的的优优点点，并并提提高高了了人人机机协协调调性性；可出现通气过度。可出现通气过度。（4 4）应用：同）应用：同CMVCMV。通气方式的选择3.3.间间间间歇歇歇歇强强强强制制制制通通通通气气气气（intermittent intermittent mandatory mandatory ventilation,ventilation,IMVIMV）/同同同同 步步步步 间间间间 歇歇歇歇 强强强强 制制制制 通通通通 气气气气（synchronized synchronized IMV,IMV,SIMVSIMV）（1 1）概概念念：IMVIMV：按按预预置置频频率率给给予予CMVCMV，实实际际IMVIMV的的频频率率与与预预置置相相同同，期期间间允允许许自自主主呼呼吸吸存存在在；SIMVSIMV：IMVIMV的的每每一一次次送送气气在在同同步步触触发发窗窗内内由由自自主主呼呼吸吸触触发发，若若在在同同步步触触发发窗窗内内无无触触发发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2 2）调调节节参参数数：FiOFiO2 2，V VT T、RRRR和和I/EI/E。SIMVSIMV还还需需设设置置触触发发灵灵敏敏度。度。（3 3）特特点点：支支持持水水平平可可调调范范围围大大（0100%0100%），能能保保证证一一定定的的通通气气量量，同同时时在在一一定定程程度度上上允允许许自自主主呼呼吸吸参参与与，防防止止呼呼吸吸肌肌萎萎缩缩，对对心心血血管管系系统统影影响响小小；自自主主呼呼吸吸时时不不提提供供通通气气辅辅助助，需需克服呼吸机回路的阻力。克服呼吸机回路的阻力。（4 4）应应用用：具具有有一一定定自自主主呼呼吸吸能能力力者者，逐逐渐渐下下调调IMVIMV辅辅助助频频率率，向向撤撤机机过过度度；若若自自主主呼呼吸吸频频率率过过快快，采采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。通气方式的选择4.4.压力支持通气（压力支持通气（压力支持通气（压力支持通气（pressure support ventilation,pressure support ventilation,PSVPSV）（1 1）概概念念：吸吸气气努努力力达达到到触触发发标标准准后后，呼呼吸吸机机提提供供一一高高速速气气流流，使使气气道道压压很很快快达达到到预预置置的的辅辅助助压压力力水水平平以以克克服服吸吸气气阻阻力力和和扩扩张张肺肺脏脏，并并维维持持此此压压力力到到吸吸气气流流速速降降低低至至吸吸气气峰峰流流速速的的一一定定百百分分比比时时，吸吸气气转转为为呼呼气气。该该模模式式由由自自主主呼呼吸吸触触发发，并并决决定定RRRR和和I/EI/E，因因而而有有较较好好的的人人机机协协调调。而而V VT T与与预预置置的的压压力力支支持持水水平平、胸胸肺肺呼呼吸吸力力学学特特性性及及吸吸气气努努力力的的大大小小有有关关。当当吸吸气气努努力力大大，而而气气道道阻阻力力较较小小和和胸胸肺肺顺顺应应性性较较大大时时，相相同同的的压压力力支支持持水水平送入的平送入的V VT T越大。越大。（2 2）调节参数：）调节参数：FiOFiO2 2、触发灵敏度和压力支持水平。、触发灵敏度和压力支持水平。（3 3）特特点点：属属自自主主呼呼吸吸模模式式，患患者者感感觉觉舒舒服服，有有利利于于呼呼吸吸肌肌休休息息和和锻锻炼炼；自自主主呼呼吸吸能能力力较较差差或或呼呼吸吸节节律律不不稳稳定定者者，易易发发生生触触发发失失败败和和通通气气不不足足；压压力力支支持持水平设置不当，可发生通气不足或过度。水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4 4）应应用用：有有一一定定自自主主呼呼吸吸能能力力，呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动稳稳定定者者；与与IMVIMV等等方方式式合合用用，可可在在保保证证一一定定通通气气需需求求时时不致呼吸机疲劳和萎缩，可用于撤机。不致呼吸机疲劳和萎缩，可用于撤机。通气方式的选择5.指指令令(最最小小)分分钟钟通通气气（mandatory/minimum minute volume ventilation,MVV）呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。6.压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation,PRVCV）在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。通气方式的选择7.容容量量支支持持通通气气（volume support ventilation,VSV）可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有PSV的特点：自主呼吸触发并决定RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。若两次呼吸间隔超过20秒，则转为PRVCV。8.比比 例例 辅辅 助助 通通 气气（proportional assisted ventilation,PAV）呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式，故有人称之为“呼吸肌的扩展”。9.9.反比通气（反比通气（反比通气（反比通气（IRVIRV）正正常常呼呼吸吸周周期期，吸吸气气时时间间（TiTi）Ti或或等等于于TE TE，Ti/TE1(Ti/TE1(通通常常2 2：1414：1)1)即即称称为为IRVIRV，目目前前常常用用的的是是压压力力控控制制的的反反比比通通气气（PC-IRVPC-IRV）。其其特特点点是是：增增加加肺肺的的功功能能残残气气量量，有有利利于于肺肺内内气气体体交交换换；TiTi延延长长，使使吸吸气气峰峰压压降降低低，可可防防止止气气压压伤伤；TETE缩缩短短，气气道道产产生生类类似似于于PEEPPEEP作作用用。缺缺点点是是：与与自自主主呼呼吸吸难难以以同同步步，需需用用麻麻醉醉剂剂或或肌肌肉肉松松弛弛剂剂。IRVIRV主主要要用用于于ARDSARDS或或严严重重哮哮喘喘，气气道道峰峰压压过过高高或或外外加加PEEPPEEP过过高高，氧氧合合仍仍不不理理想者。想者。10.SIMVPSV 在使用在使用SIMV SIMV 时，由于间歇控制通气之外的每一次时，由于间歇控制通气之外的每一次自主呼吸均不具有压力辅助，自主功能不强的患者自主呼吸均不具有压力辅助，自主功能不强的患者往往会感觉较控制通气时费力，并且控制通气和自往往会感觉较控制通气时费力，并且控制通气和自主呼吸之间的潮气量大小的波动也会造成患者不舒主呼吸之间的潮气量大小的波动也会造成患者不舒服。因而在患者的每一次自主呼吸时都给予一定水服。因而在患者的每一次自主呼吸时都给予一定水平的压力支持，使患者能获得与控制通气水平相当平的压力支持，使患者能获得与控制通气水平相当的潮气量，对于减少呼吸功耗、增加人机协调具有的潮气量，对于减少呼吸功耗、增加人机协调具有十分重要的意义。十分重要的意义。SIMVSIMVPSV PSV 可调节的支持范围可调节的支持范围很大，实际应用十分广泛。很大，实际应用十分广泛。通气方式的选择呼气末状态调定呼气末状态调定呼气末状态调定呼气末状态调定1.1.呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）呼呼气气末末借借助助于于呼呼气气管管路路中中的的阻阻力力阀阀等等装装置置使使气气道道压压高高于于大大气气压压水水平平及及获获得得PEEPPEEP。它它可可以以产产生生如如下下生生理理学学效效应：应：（1 1）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。（2 2）一一定定水水平平的的PEEPPEEP，通通过过对对小小气气道道和和肺肺泡泡的的机机械械性性扩扩张张作作用用，使使萎萎陷陷肺肺泡泡重重新新开开放放，肺肺表表面面活活性性物物质质释释放放增增加加，肺肺水水肿肿减减轻轻，故故可可以以使使肺肺顺顺应应性性增增加加，气气道道阻阻力力降降低低，加加之之对对内内源源性性呼呼气气末末正正压压（PEEPiPEEPi）的的对对抗作用，有利于改善通气。抗作用，有利于改善通气。（3 3）功功能能残残气气量量增增加加，气气体体分分布布在在各各肺肺区区间间趋趋于于一一致致，Q QS S/Q/QT T降低，降低，V/QV/Q改善。改善。（4 4）弥散增加。）弥散增加。（5 5）PEEP PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮受损，形成肺损伤。引起肺泡上皮和毛细血管内皮受损，形成肺损伤。内源性呼气末正压内源性呼气末正压auto-PEEP,intrinsic PEEP(PEEPi)产生原因产生原因产生原因产生原因:COPDCOPD:动态过度充气动态过度充气动态过度充气动态过度充气(dynamic hyperinflationdynamic hyperinflation)过度通气过度通气过度通气过度通气(HyperventilationHyperventilation)呼气时间不足呼气时间不足呼气时间不足呼气时间不足Inadequate expiratory timeInadequate expiratory time通气方式的选择 2.2.呼呼呼呼气气气气末末末末负负负负压压压压（negative negative end end expiratory expiratory pressure,pressure,NEEPNEEP）呼呼气气末末气气道道压压低低于于大大气气压压水水平平即即为为NEEPNEEP。应应用用NEEPNEEP可可降降低低平平均均气气道道压压及及胸胸内内压压，有有利利于于静静脉脉血血回回流流，可可用用于于心心功功能能不不全全和和上上气气道道梗梗阻阻的的患患者者。但但由由于于NEEPNEEP能使气道和肺泡萎陷，目前已很少应用。能使气道和肺泡萎陷，目前已很少应用。通气方式的选择双相状态调定双相状态调定1 1 持持持持 续续续续 气气气气 道道道道 正正正正 压压压压（continuous continuous positive positive airway airway pressure,pressure,CPAPCPAP）气气道道压压在在吸吸气气相相和和呼呼气气相相都都保保持持一一定定的的正正压压水水平平即即为为CPAPCPAP。当当患患者者吸吸气气使使气气道道压压低低于于CPAPCPAP水水平平时时，呼呼吸吸机机通通过过持持续续气气流流或或按按需需气气流流供供气气，使使气气道道压压维维持持在在CPAPCPAP水水平平；当当呼呼气气使使气气道道压压高高于于CPAPCPAP时时，呼呼气气阀阀打打开开以以释释放放气气体体，仍仍使使气气道道压压维维持持在在CPAPCPAP水水平平。因因此此，CPAPCPAP实实际际上上是是一一种种自自主主呼呼吸吸模模式式，吸吸气气V VT T与与CPAPCPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。2 2 气气气气 道道道道 压压压压 力力力力 释释释释 放放放放 通通通通 气气气气（airway airway pressure pressure release release ventilation,ventilation,APRVAPRV）APRVAPRV是是在在CPAPCPAP气气路路的的基基础础上上以以一一定定的的频频率率释释放放压压力力，压压力力释释放放水水平平和和时时间间长长短短可可调调。在在压压力力释释放放期期间间，肺肺部部将将被被动动地地排排气气，相相当当于于呼呼气气，这这样样可可以以排排出出更更多多的的COCO2 2。当当短短暂暂的的压压力力释释放放结结束束后后，气气道道压压力又恢复到原有力又恢复到原有CPAPCPAP水平，这相当于吸气过程。水平，这相当于吸气过程。通气方式的选择3.3.双双双双水水水水平平平平气气气气道道道道内内内内正正正正压压压压通通通通气气气气（biphasic biphasic intermittent intermittent positive airway pressure,positive airway pressure,BIPAPBIPAP）双水平气道内正压（双水平气道内正压（BIPAPBIPAP）:其通气原理是病人其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸在不同高低的正压水平自主呼吸 ，实际上可认为，实际上可认为是压力支持加是压力支持加CPAPCPAP，该模式允许自主呼吸与控制该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从通气并存，能实现从PCVPCV到到CPAPCPAP的逐渐过渡，具的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。有较广的临床应用范围和较好的人机协调。亦可亦可用面罩将病人与用面罩将病人与BIPAPBIPAP机连接，主要适用于阻塞机连接，主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。对一些只需短时间进行性睡眠呼吸暂停综合征。对一些只需短时间进行呼吸支持者，既呼吸支持者，既 方便又有效。方便又有效。使用呼吸机的监护和护理使用呼吸机的监护和护理（一一）密密切切临临床床观观察察：包包括括神神志志、呼呼吸吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。（二二）血血气气监监测测：使使用用呼呼吸吸机机前前及及全全过过程的动态监测。程的动态监测。（三）（三）观察呼吸机运转情况。观察呼吸机运转情况。（四四）通通气气力力学学监监测测：包包括括潮潮气气量量、每每分分钟钟通通气气量量、气气道道峰峰压压、平平台台压压、呼呼气气末压、平均压、气道阻力、吸末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。呼比值。（五五五五）呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道的的的的湿湿湿湿化化化化及及及及分分分分泌泌泌泌物物物物排排排排出出出出：包包包包括括括括雾雾雾雾化化化化吸吸吸吸入入入入、气气气气管管管管滴滴滴滴入入入入、吸吸吸吸痰痰痰痰、翻翻翻翻身身身身、拍拍拍拍背背背背，以以以以保保保保持持持持气气气气道道道道通通通通畅畅畅畅。要要要要求求求求吸吸吸吸入入入入气气气气体体体体温温温温度度度度在在在在32363236，相相相相对对对对湿湿湿湿度度度度100%100%，2424小小小小时时时时湿湿湿湿化化化化液液液液量量量量至至至至少少少少250ml250ml。每每每每次次次次吸吸吸吸痰痰痰痰前前前前后后后后予予予予高高高高浓浓浓浓度度度度氧氧氧氧（FiO2FiO27070）吸吸吸吸入入入入22minmin，吸吸吸吸痰痰痰痰时时时时间间间间小小小小于于于于1515s s，吸痰中应注意防止交叉感染。吸痰中应注意防止交叉感染。吸痰中应注意防止交叉感染。吸痰中应注意防止交叉感染。（六六六六）气气气气管管管管插插插插管管管管或或或或气气气气管管管管切切切切开开开开的的的的护护护护理理理理：注注注注意意意意气气气气囊囊囊囊有有有有无无无无漏漏漏漏气气气气，在在在在保保保保证证证证不不不不漏漏漏漏气气气气的的的的前前前前提提提提下下下下，尽尽尽尽可可可可能能能能降降降降低低低低充充充充气气气气压压压压力，并需每力，并需每力，并需每力，并需每4 4小时将气囊放气小时将气囊放气小时将气囊放气小时将气囊放气5 5分钟。分钟。分钟。分钟。（七七七七）呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机及及及及其其其其管管管管道道道道的的的的定定定定时时时时清清清清洁洁洁洁、消消消消毒毒毒毒。病病病病室室室室通通通通风、消毒风、消毒风、消毒风、消毒呼吸机与自主呼吸的对抗（人机对抗）呼吸机与自主呼吸的对抗（人机对抗）表现和监测 患者躁动不安、呼吸困难、呼吸节律和呼吸动度不规则、心率和血压波动、氧饱和度下降、呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。.处理处理 积极寻找原因最为重要。造成人机对抗的原积极寻找原因最为重要。造成人机对抗的原因除了机械通气不可避免的一些痛苦外，可分为因除了机械通气不可避免的一些痛苦外，可分为 3 3 大类：大类：一是患者病情变化，如出现气压伤，气道痉挛或阻一是患者病情变化，如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰、心梗等），肺栓塞，动态塞，急性肺水肿（心衰、心梗等），肺栓塞，动态肺过度充气（肺过度充气（DPHDPH），体位变化等；），体位变化等；二是呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及二是呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症，如插管移位、气囊破裂、管腔阻塞、相关并发症，如插管移位、气囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、气管软化与扩大、气管食管瘘等意外拔管、气管软化与扩大、气管食管瘘等三是通气模式和参数设置不当。三是通气模式和参数设置不当。人机对抗处理原则和步骤人机对抗处理原则和步骤：(1)(1)首先要保证基本的氧合和通气：这是处理人机对首先要保证基本的氧合和通气：这是处理人机对抗的基本前提，可通过调节吸氧浓度和潮气量等抗的基本前提，可通过调节吸氧浓度和潮气量等 参数或以简易呼吸器辅助通气来实现。参数或以简易呼吸器辅助通气来实现。(2)(2)以简易呼吸器辅助通气：这是非常实用的方法，以简易呼吸器辅助通气：这是非常实用的方法，一方面可以保证基本的氧合和通气，另一方面可以一方面可以保证基本的氧合和通气，另一方面可以使医护人员集中注意力寻找患者和使医护人员集中注意力寻找患者和(或或)人工气道方人工气道方面的原因，对呼吸机管路和通气设置不当方面的原面的原因，对呼吸机管路和通气设置不当方面的原因可以暂时放置一边，从而使临床处理更简单、快因可以暂时放置一边，从而使临床处理更简单、快速、有效。速、有效。(3)(3)积极寻找原因并进行相应的处理：快速、重点查积极寻找原因并进行相应的处理：快速、重点查体，尤其是心肺查体，对于判断原因非常重要；以体，尤其是心肺查体，对于判断原因非常重要；以吸痰管或气管镜探测气道，进行必要的气道检查；吸痰管或气管镜探测气道，进行必要的气道检查；必要的辅助检查，如胸片、必要的辅助检查，如胸片、ECGECG、血气和生化等。、血气和生化等。(4)(4)对于突发的十分紧急的情况，应首先考虑气胸和对于突发的十分紧急的情况，应首先考虑气胸和气道堵塞的可能。气道堵塞的可能。(5)(5)进一步检查须等到病情基本稳定后进行。进一步检查须等到病情基本稳定后进行。(6)(6)应用镇静剂与肌松剂之前必须对可能的原因有比应用镇静剂与肌松剂之前必须对可能的原因有比较清楚的认识，否则会掩盖这一十分重要的临床表较清楚的认识，否则会掩盖这一十分重要的临床表现，故应十分慎重。现，故应十分慎重。呼吸机的撤离呼吸机的撤离（一）（一）撤离呼吸机的条件：撤离呼吸机的条件：1 1、一一一一般般般般情情情情况况况况好好好好转转转转，神神神神志志志志恢恢恢恢复复复复、呼呼呼呼吸吸吸吸、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咳咳咳咳痰痰痰痰能能能能力恢复，肺部感染基本控制。力恢复，肺部感染基本控制。力恢复，肺部感染基本控制。力恢复，肺部感染基本控制。2 2、呼呼呼呼 吸吸吸吸 次次次次 数数数数 25-308Kpa(60mmhg),PaCO8Kpa(60mmhg),PaCO2 2无无无无明明明明显升高，显升高，显升高，显升高，PHPH基本正常。基本正常。基本正常。基本正常。4 4、肺肺肺肺功功功功能能能能：肺肺肺肺活活活活量量量量达达达达15ml/kg15ml/kg以以以以上上上上，最最最最大大大大吸吸吸吸气气气气压压压压-1.96Kpa-1.96Kpa(-20cmH2O).(-20cmH2O).（二）（二）撤离方法：撤离方法：撤机的技术方法 1.T型管间断脱机 2.CPAP 3.SIMV/IMV 4.PSV/PAV 5.PSV+SIMV 6.MMV/PSV（二）（二）撤离方法：撤离方法：1 1、做好思想工作。做好思想工作。做好思想工作。做好思想工作。2 2、利利利利用用用用SIMVSIMV等等等等进进进进行行行行自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸锻锻锻锻炼炼炼炼，逐逐逐逐步步步步停停停停用用用用呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机。开开开开始始始始停停停停机机机机时时时时间间间间宜宜宜宜短短短短，十十十十数数数数分分分分钟钟钟钟，3535次次次次/日日日日，逐逐逐逐渐渐渐渐延延延延长长长长至至至至1h1h，以以以以后后后后增增增增加加加加停停停停机机机机次次次次数数数数，直直直直至至至至停停停停机机机机时时时时间间间间超超超超过带机时间。如过带机时间。如过带机时间。如过带机时间。如SIMVSIMV，逐渐减少预设呼吸频率。，逐渐减少预设呼吸频率。，逐渐减少预设呼吸频率。，逐渐减少预设呼吸频率。3 3、在在在在没没没没有有有有SIMVSIMV等等等等时时时时可可可可逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减少少少少使使使使用用用用呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机的的的的时时时时间间间间，最后完全停用。最后完全停用。最后完