休克的新进展.pptx
典型病例典型病例患者某某某，因肺癌在我院行手术治疗。手术分离肿块时，术野涌出大量血液,心率、血压迅速下降，加压输液，紧急备血，10分钟后PET CO2突为0，心跳停止，血压测不出。经胸内心脏按压，液体复苏后心跳恢复，因出血部位处理失败，约3小时后患者死亡。第1页/共43页 虽然虽然2020世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩，世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩，但直但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血严重的并发症。其所造成的组织缺血再灌注损伤、肠黏再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是激发的炎症反应等是MODSMODS的重要始动因素。的重要始动因素。前言第2页/共43页大大 纲纲休克的本休克的本质认识1 1休克分期的新休克分期的新进展展2 2休克分休克分类的新的新进展展3 3休克治休克治疗目目标的的进展展4 4休克治休克治疗指南的新指南的新进展展5 5第3页/共43页一、休克的本质认识一、休克的本质认识第4页/共43页一、休克的本质认识休克休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能障碍以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能障碍为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。的复杂的全身调节紊乱性病理过程。休克的本质休克的本质是重要脏器微循环灌注急剧减少，导致是重要脏器微循环灌注急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理过程。组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理过程。休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害都是在此基础上产生的都是在此基础上产生的。第5页/共43页二、休克分期的新进展二、休克分期的新进展第6页/共43页失血失液烧伤失血失液烧伤创伤创伤感染感染过敏脊髓麻过敏脊髓麻醉或损伤醉或损伤心衰心衰血容量减少血容量减少有效循环血量减少有效循环血量减少微循环障碍微循环障碍休克休克血管床容量增加血管床容量增加心泵功能障碍心泵功能障碍休克病理生理过程第7页/共43页循环应急期循环应急期循环应急与细循环应急与细胞代谢障碍并胞代谢障碍并存存组织细胞严重组织细胞严重代谢障碍向细代谢障碍向细胞损伤死亡转胞损伤死亡转化化第一期第一期第一期第一期第二期第二期第二期第二期第三期第三期第三期第三期目前多数学者按微循目前多数学者按微循环功能将休克分三期：功能将休克分三期：二、休克分期的新进展第8页/共43页三、休克分类的新进展三、休克分类的新进展第9页/共43页既往休克按既往休克按临床病因分床病因分类 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克失液性休克失液性休克 烧伤性休克烧伤性休克烧伤性休克烧伤性休克 创伤性休克创伤性休克创伤性休克创伤性休克 感染性休克、败血症休克感染性休克、败血症休克感染性休克、败血症休克感染性休克、败血症休克 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克三、休克分类的新进展三、休克分类的新进展第10页/共43页低容量性休克和分布性休克可以单独存在或合并存在，血液在毛细血管内和/或静脉内潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。休克休克低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克作作为循循环动力力中心的心中心的心脏尤尤其是左心室其是左心室发生前向性（生前向性（泵）衰竭造成的休衰竭造成的休克。克。阻塞性休克阻塞性休克阻塞性休克阻塞性休克心心脏以外原因的以外原因的血流阻塞血流阻塞导致左致左室舒室舒张期不能充期不能充分充盈，从而使分充盈，从而使心心输出量下降出量下降。各种原因各种原因导致的致的病人血管内容量病人血管内容量不足是不足是这类休克休克的主要病理生理的主要病理生理改改变其共同特点是外其共同特点是外周血管失周血管失张及阻及阻力血管小力血管小动脉失脉失张使大血管内使大血管内压力力损伤，容量血，容量血管失管失张使回心血使回心血量量锐减减三、休克分类的新进展三、休克分类的新进展第11页/共43页四、休克治疗目标的进展四、休克治疗目标的进展第12页/共43页四、休克治疗目标的进展四、休克治疗目标的进展MAP65mmHg HR 80-120bpm PCWP 13-18mmHgCI 非感染性休克非感染性休克Lmin/m2感染性休克感染性休克Lmin/m2LA2mmol/LUO 50ml/hBD-5.0mmol/LDO2600ml min/m2VO2170ml min/m2SaO2 90%SvO2 70%生命器官的血流灌注和组织氧的供给和摄取休克监测休克监测第13页/共43页休克的监测休克的监测临床判定临床判定超声心动图超声心动图静脉血氧饱和静脉血氧饱和度度脉搏形态分析脉搏形态分析胸部生物阻抗胸部生物阻抗经肺稀释技术经肺稀释技术肺动脉导管肺动脉导管临床判断临床判断中心静脉压中心静脉压肺动脉崁压肺动脉崁压超声心动图超声心动图体格检查和体格检查和临床判断临床判断乳酸乳酸动脉血气和动脉血气和酸碱酸碱氧传输和氧氧传输和氧耗耗pHi舌下二氧化舌下二氧化碳分析碳分析心心输出量和心肌功能出量和心肌功能血管内容血管内容积器官灌注指器官灌注指标第14页/共43页有效循环血量有效循环血量血血压是血管内的是血管内的血液血液对于于单位面位面积血管壁的血管壁的侧压力力血血压的正常并不的正常并不等于等于CO正常或充正常或充足的足的组织灌注灌注氧利用氧利用充足的氧充足的氧输送送(DO2)也不也不能保能保证细胞水平胞水平O2或底物或底物的利用的利用脓毒症毒症,氰化物或化物或CO中中毒毒-细胞毒性缺氧胞毒性缺氧细胞毒性或胞毒性或细胞病理性胞病理性休克休克四、休克治疗目标的进展四、休克治疗目标的进展第15页/共43页五、休克治疗进展五、休克治疗进展第16页/共43页除分布性休克是以血流分布异常为主要发生除分布性休克是以血流分布异常为主要发生机制外，其它三类休克均是以心输出量减少机制外，其它三类休克均是以心输出量减少为特征。四类休克的共同结局是为特征。四类休克的共同结局是有效血容量有效血容量减少减少。所以休克治疗的第一步是了解和调整。所以休克治疗的第一步是了解和调整前负荷，应用液体疗法或血管活性药物、利前负荷，应用液体疗法或血管活性药物、利尿剂等手段使前负荷相应于心肌收缩力处于尿剂等手段使前负荷相应于心肌收缩力处于最佳。最佳。对休克的治疗切忌千篇一律，应针对病因及对休克的治疗切忌千篇一律，应针对病因及病理生理机制，兼顾个体化原则病理生理机制，兼顾个体化原则。五、休克治疗进展五、休克治疗进展第17页/共43页五、休克治疗进展五、休克治疗进展心源性休克，重在挽救心源性休克，重在挽救濒死心肌和死心肌和/或或纠正正严重心律紊乱，因心重心律紊乱，因心脏机机械械结构异常（二尖瓣返流、室构异常（二尖瓣返流、室间隔穿孔等）隔穿孔等）应尽快行介入或手尽快行介入或手术治治疗1 1药物及物及农药中毒所中毒所导致的休克，致的休克，应尽可能尽可能彻底清除毒物，并底清除毒物，并尽早尽早应用特效解毒用特效解毒剂3 3过敏性及神敏性及神经原性休克，一开始全身毛原性休克，一开始全身毛细血管就血管就处于于扩张状状态，通透性增加，通透性增加，应尽早尽早应用用肾上腺素和糖皮上腺素和糖皮质激素激素4 4对于感染性休克于感染性休克应尽早采取措施防止毛尽早采取措施防止毛细血管渗漏，早期血管渗漏，早期应用胶体液。用胶体液。5 5在整个休克复在整个休克复苏过程中，要根据患者年程中，要根据患者年龄、心肺、心肺肾功能状况、功能状况、有无低蛋白血症、有无低蛋白血症、营养状况、酸碱失衡情况等因素予以个体养状况、酸碱失衡情况等因素予以个体化治化治疗。6 6对于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、缩窄性心包炎、大窄性心包炎、大块或次大或次大块肺栓塞、肺栓塞、张力性气胸等也力性气胸等也应有有针对性的性的进行行处理。理。2 2第18页/共43页六、休克治六、休克治疗的争的争论第19页/共43页 严重创伤休克传统的复苏方法是积极（正压）复苏、即刻复苏和正温复苏。即主张创伤失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压。传统的复苏方法有可能增加失血和死亡率，并增加并发症的危险；而采用限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复苏可提高复苏成功率，降低病死率和并发症的危险。“湿湿”“干干”vs六、休克治疗的争论六、休克治疗的争论第20页/共43页理由：对于非控制性出血休克，大量快速液体复苏可使血液稀对于非控制性出血休克，大量快速液体复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍和血小板减少，增加活动释，引起稀释性凝血功能障碍和血小板减少，增加活动性出血灶的出血；性出血灶的出血；由于血液稀释，使单位容积的由于血液稀释，使单位容积的RBC减少，血液携氧能力减少，血液携氧能力降低，组织氧供减少，加重代谢性酸中毒；降低，组织氧供减少，加重代谢性酸中毒；大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应，造成血栓移大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。位。低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中度低温（直肠温度控制在度低温（直肠温度控制在34-30）。）。六、休克治疗的争论六、休克治疗的争论第21页/共43页学术观点学术观点临床医疗处理思路临床医疗处理思路 晶晶晶晶 体体体体CrystalloidCrystalloid胶胶胶胶 体体体体ColloidColloid六、休克治疗的争论第22页/共43页Morgan GE.Clinical Anesthesiology 3 ed P628 McGRAW-HILL 2002当给予足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果当给予足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果补充与胶体在血管内相同容量效果，需要补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-43-4倍的晶体溶液倍的晶体溶液绝大数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失绝大数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失大量快速的使用晶体溶液大量快速的使用晶体溶液 4-5L 4-5L 常常导致明显的组织水肿常常导致明显的组织水肿研研究究认认为为晶晶体体有有促促凝凝作作用用，可可增增加加深深静静脉脉血血栓栓形形成成（DVTDVT）的的危危险，其机制与险，其机制与AT-IIIAT-III稀释有关稀释有关 Ruttmann TG.Anesth Inten Care 2001;29:489-493六、休克治疗的争论晶体液的不足：晶体液的不足：第23页/共43页在小猪的失血性休克模型中，输注羟乙基淀粉组的生存率与对照组一致，远远高于输注乳酸林格液组。Anesth Analg.2005 Dec;101(6):1785-91.第24页/共43页不同人工胶体的性质对不同人工胶体的性质对比比Indian J Anaesth.2009 October;53(5):592607.Copyright Indian Journal of Anaesthesia第25页/共43页联合使用晶、胶体液复苏联合使用晶、胶体液复苏,以晶体液为主以晶体液为主,胶体液为辅胶体液为辅.晶体液首推晶体液首推7.5%7.5%生理盐水；胶体液首推生理盐水；胶体液首推HESHES；晶胶体混合液；晶胶体混合液HSD(7.5%HSD(7.5%生理生理盐水盐水+5%+5%右旋糖酐右旋糖酐)六、休克治疗的争论第26页/共43页七、休克治疗指南的新进展七、休克治疗指南的新进展第27页/共43页1234感染性休克治感染性休克治疗指南指南(2008)SSC委员会围术期期输血和血和辅助治助治疗指南指南（2006）ASA低血容量休克复低血容量休克复苏指南指南(2007)中华医学会重症医学分会围术期液体治期液体治疗指南指南（2008）中华医学会麻醉学分会七、休克治七、休克治疗指南的新指南的新进展展第28页/共43页研究研究课题课题分级分级标标 准准推荐推荐级别级别标标 准准大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A A至少有2项级研究结果支持小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B B仅有1项级研究结果支持非随机、同期控制研究C C仅有级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见D D至少有1项级研究结果支持病例报道,非控制研究和专家意见E E仅有级或研究结果支持Delphi分级系统标准第29页/共43页 SSC委员会“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campaign，SSC）：由欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）发起，多国专家组织参与的行动。SSC于首次推出指南，对感染性休克治疗具有指导意义，后几经补充完善，公布最新指南，其内容集中在对ICU脓毒症的具体指导。本讲座仅介绍2003版指南中对临床麻醉有指导意义的部分。1.感染性休克治疗指南感染性休克治疗指南(2003)第30页/共43页感染性休克治疗指南感染性休克治疗指南(2003)n对脓毒症休克的复苏要在确诊后6h内进行，复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。n在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；n小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用（B级）。n不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送（A级）。n不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症休克的治疗（B级）。n严格控制危重患者血糖在生理范围内（D级）。n对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH（pHa）（C级）。第31页/共43页美国麻醉医师协会（ASA）2006年更新了围术期输血和辅助治疗的工作指南。新指南是10 年来第一次修订，它不仅再次确认1995 年版指南的输血指征，而且取得了更多的证据支持和广泛的共识。新指南在循证输血（evidence-based transfusion medicine）和输血指征研究的指导下，对资料和推荐意见在方法学上更具有科学性和程序性。2.围术期输血和辅助治疗指南（围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006）第32页/共43页围术期输血和辅助治疗指南（围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006）uFFP不用于不用于单纯增加血增加血浆容量或白蛋白容量或白蛋白浓度。度。u45个个浓缩血小板相当于血小板相当于1单位份人血位份人血浆分离的血小板，或分离的血小板，或1单位新位新鲜全血的血小板，即可提供与全血的血小板，即可提供与1个个单位位FFP相同数量的凝血因子。相同数量的凝血因子。u每每单位位FFP包含相当于包含相当于2个个单位冷沉淀的位冷沉淀的纤维蛋白原量蛋白原量FFP输注指征注指征当当PT大于正常大于正常值倍或倍或INR大于或大于或aPTT大于正常大于正常值2倍倍时，纠正大量微正大量微血管出血（即凝血障碍）；血管出血（即凝血障碍）；输血超血超过70ml/kg时，纠正病人正病人继发凝血因子缺乏，且不能及凝血因子缺乏，且不能及时得到得到INR和和aPTT数数值时的大量微血管出血；的大量微血管出血；紧急拮抗急拮抗华法林治法林治疗；纠正已知的凝血因子缺乏又没有特异的正已知的凝血因子缺乏又没有特异的浓缩物物时；需要肝素化的病人需要肝素化的病人发生肝素抵抗（抗凝血生肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）。缺乏）。纤维蛋白原缺乏的病人。蛋白原缺乏的病人。第33页/共43页围术期输血和辅助治疗指南（围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006）血小板输注血小板功能异常，使用血小板功能异常，使用强的抗血小板的抗血小板药物如物如氯吡格雷、体外循吡格雷、体外循环和微和微血管出血者血管出血者大量失血大量失血时低于低于50109/l。冷沉淀冷沉淀输注注出血病人出血病人输注冷沉淀之前注冷沉淀之前应该尽可能知道尽可能知道纤维蛋白蛋白酶原原浓度。如度。如纤维蛋蛋白原白原浓度高于度高于150mg/dl不必不必输注冷沉淀。注冷沉淀。输注冷沉淀指征注冷沉淀指征：用于用于纠正大量正大量输血血发生大量微血管出血的病人，又不能及生大量微血管出血的病人，又不能及时检测纤维蛋白原蛋白原浓度者；度者；有大量微血管出血有大量微血管出血纤维蛋白原蛋白原浓度低于度低于80100mg/dl者；者；先天性先天性纤维蛋白原缺乏的病人。蛋白原缺乏的病人。第34页/共43页3.低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会提高其救治成功率的关键在于尽早去除 休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。重视氧代谢与组织灌注指标：混合静脉血氧饱和度(svO2)、血乳酸、碱缺失等对低血容量休克的早期诊断和预后具有重要意义。第35页/共43页传统临床指床指标对于指于指导低血容量休克治低血容量休克治疗有一定的有一定的临床意床意义，但是，不能作，但是，不能作为复复苏的的终点目点目标(D级)。应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下下的的组织细胞缺氧胞缺氧(E级)。低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)传统指标血乳酸和血乳酸和碱缺失碱缺失对低血容量休克病人，低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平血乳酸以及碱缺失水平与持与持续时间(C级)。动脉血乳酸恢复正常的脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容和血乳酸清除率与低血容量休克病人的量休克病人的预后密切相关，复后密切相关，复苏效果的效果的评估估应参考参考这两两项指指标(C级)碱缺失的水平与碱缺失的水平与预后密切相关，复后密切相关，复苏时应动态监测(B级)纠正代正代谢性酸中毒，性酸中毒，强调积极病因极病因处理与容量复理与容量复苏；不主不主张常常规使用碳酸使用碳酸氢钠(D级)第36页/共43页 中华医学会麻醉学分会 为我国第一部液体治疗指南。由吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起 等国内著名专家学者于2007年12月制定，2008年1月正式颁布。该指南的出台标志着我国麻醉领域液体治疗从此迈上了一个新台阶！4.围术期液体治疗指南（围术期液体治疗指南（2008）第37页/共43页围术期液体治疗指南（围术期液体治疗指南（2008）晶体液晶体液晶体液晶体液l l 围术期生理需要量和累期生理需要量和累计缺失量可以相缺失量可以相对准确准确补充，采用晶体溶液充，采用晶体溶液（C级）l围术期第三期第三间隙隙转移量需要有效移量需要有效补充，采用晶体溶液（充，采用晶体溶液（E级）胶体液胶体液胶体液胶体液l围术期麻醉期麻醉导致血管致血管扩张需要液体有效需要液体有效补充，采用胶体溶液（充，采用胶体溶液（C级）l术中失血体液中失血体液继续损失量采用胶体溶液失量采用胶体溶液补充（充（D级）l重重视人工胶体代用品人工胶体代用品药理特性和理特性和临床使用（床使用（C级）其他其他其他其他l肺部手肺部手术病人的病人的输液液应采用采用“干干”策略，限制入量（策略，限制入量（D级）l重重视麻醉期麻醉期间血管活性血管活性药使用，使用，强调补充液体充液体时持持续使用血管活性使用血管活性药（E级）第38页/共43页休克治疗歌诀休克治疗歌诀休克病理分三期，心源性者最紧急。患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。纠酸化淤药效显，且能解除心脏抑。激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。各型休克辩仔细，重在病因要除去。第39页/共43页典型病例典型病例1过敏性休克过敏性休克一男性53岁患者因胃小弯癌前期病变住如皋人民医院手术治疗，入室麻醉诱导（药物不详）后，患者血压悬崖式下降，心跳停止，经紧急复苏患者心跳恢复，后呼吸恢复正常节律，最后神志恢复，无神经系统并发症。患者家属要求到省人民医院治疗。患者住省人医做好相关准备后准备手术，因有心跳骤停史，准备相对充分、重视，麻醉诱导完成即将手术时，患者血压开始下降，经扩容、缩血管血压很难维持，速叫会诊，心跳停止，经电除颤、多次给予付肾后患者恢复心跳，主管麻醉医师准备放弃手术，在患者颈部发现一皮疹。考虑过敏性休克。参与会诊丁正年仍想继续手术第40页/共43页但主管医师拔出导管送病房停手术。一周后参与抢救丁正年到看望患者要求再次手术时做麻醉。麻醉用药为异丙酚、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、七氟烷。顺苯磺酸阿曲库铵注入后患者血压降为0，心跳停止，再次进行复苏（电除颤、液体、药物、脑等），省人医付肾用尽，下午3时许患者平稳回。具有无过敏反应的顺苯磺酸阿曲库铵上演了场生死大戏。病因已明，丁大师准备再次挑战，让我们拭目以待。第41页/共43页第42页/共43页感谢您的观看！第43页/共43页
