四大穿刺骨髓穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺腰椎穿刺.pptx

目标要求掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项第1页/共47页目的 基本方法注意事项用于检查胸腔积液的性质、抽液减轻压迫症状或通过穿刺给药等。适应症 1外伤性血气胸。2诊断性穿刺,以确定积液性质。3胸腔积液。4脓胸。5.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。第2页/共47页目的 基本方法注意事项禁忌症 1病情垂危者。2有严重出血倾向，大咯血。3严重肺结核及肺气肿者。第3页/共47页目的 方法注意事项1.1.）体体位位:患患者者多多取取坐坐位位。面面向向椅椅背背，两两手手交交叉叉抱抱臂臂，置置于于椅椅背背，头头枕枕臂臂上上，使使肋肋间间隙隙增增宽宽；不不能能坐坐起起者者，可可采采取取半卧位，举起患侧上臂。半卧位，举起患侧上臂。2.2.）穿穿刺刺部部位位:选选择择叩叩诊诊实实音音、呼呼吸吸音音消消失失的的部部位位作作为为穿穿刺刺点点，一一般般常常选选腋腋后后线线与与肩肩胛胛下下角角线线之之间间第第7 79 9肋肋间间；或或采用超声波检查所定之点。采用超声波检查所定之点。第4页/共47页目的 方法注意事项3 3）检检查查穿穿刺刺针针是是否否通通畅畅，与与穿穿刺刺针针连连结结的的乳乳胶胶管管先先用用血血管管钳钳夹住，准备穿刺夹住，准备穿刺.4)4)穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点由皮下至胸膜壁层进行局麻，当针尖有落空感并回抽有胸水时拔出针头。第5页/共47页目的 方法注意事项5 5）术术者者左左手手固固定定穿穿刺刺点点皮皮肤肤，右右手手持持穿穿刺刺针针沿沿肋肋骨骨上上缘缘缓缓慢慢刺刺入入至至阻阻力力突突然然消消失失，将将注注射射器器接接上上，松松开开血血管管钳钳，抽抽吸吸胸胸液液，助助手手协协助助用用血血管管钳钳固固定定穿穿刺刺针针，并并配配合合松松开开或或夹夹紧紧乳乳胶胶管管。穿穿刺刺完完毕毕，拔拔出出针针头头，覆覆盖无菌纱布，用胶布固定。盖无菌纱布，用胶布固定。第6页/共47页目的 方法注意事项注意事项1）操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理。第7页/共47页目的 基本方法注意事项注意事项3 3）一一次次抽抽液液不不可可过过多多、过过快快，诊诊断断性性抽抽液液50-100ml50-100ml即即可可；减减压压抽抽液液，首首次次不不超超过过600ml600ml，以以后后每每次次不不超超过过1000ml1000ml；如如为为脓脓胸胸，每每次次尽尽量量抽抽净净。疑疑为为化化脓脓性性感感染染时时，助助手手用用无无菌菌试试管管留留取取标标本本，行行涂涂片片革革兰兰染染色色镜镜检检、细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验。检检查查瘤瘤细细胞胞，至至少少需需100ml100ml，并并应应立立即即送送检检，以以免免细胞自溶。细胞自溶。4 4）严严格格无无菌菌操操作作，操操作作中中要要防防止止空空气气进进入胸腔，始终保持胸腔负压。入胸腔，始终保持胸腔负压。5 5）应应避避免免在在第第9 9肋肋间间以以下下穿穿刺刺，以以免免穿穿透透膈损伤腹腔脏器。膈损伤腹腔脏器。第8页/共47页术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸膜反应”情况。观察病情单击进入下一页第9页/共47页术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。单击进入下一页第10页/共47页按需要留取胸水标本按需要留取胸水标本单击进入下一页第11页/共47页控制抽吸量控制抽吸量诊断性抽液，抽50100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。单击进入下一页第12页/共47页目的 基本方法注意事项明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状。向腹膜腔内注入药物。行人工气腹作为诊断和治疗手段。第13页/共47页目的 基本方法注意事项禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。适应证：1.腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。4.行人工气腹作为诊断和治疗手段。第14页/共47页目的 方法注意事项1.）腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2.）体位:患者多取平卧位或斜坡卧位。）选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺;少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。第15页/共47页目的 方法注意事项.穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用12普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。.检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.52.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过3000ml，放液速度不可过快。.放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。第16页/共47页目的 基本方法注意事项1）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。2）术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。3）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；第17页/共47页目的 基本方法注意事项4）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5）作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。第18页/共47页严密观察病情严密观察病情观察有无腹胀、腹痛、肝脑的表现，穿刺点有无渗液，尿量是否减少，生命体征是否变化等。记录腹水量、色、性质等。单击进入下一页第19页/共47页测腹围测腹围放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。对比放腹水前后情况。单击进入下一页第20页/共47页目的 基本方法注意事项是采取骨髓液的一种常用诊断技术.适应证适应证 1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。5骨髓液的细菌培养。第21页/共47页目的 基本方法注意事项禁忌证血友病患者禁作骨髓穿刺。局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺。第22页/共47页目的 方法注意事项1.）穿刺部位选择：髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。第23页/共47页目的 方法注意事项2.）体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.）常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。第24页/共47页目的 方法注意事项4.）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。第25页/共47页目的 方法注意事项5.）用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6.）如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。第26页/共47页目的 方法注意事项7.7.）如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、）如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。骨髓液。8.8.）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。胶布加压固定。第27页/共47页目的 基本方法注意事项1.）穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.）胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3.）抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4.）骨髓液抽取后应立即涂片，并同时附送23张血涂片。5.）多次干抽时应进行骨髓活检。第28页/共47页目的 基本方法注意事项6.）骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病人禁止骨髓穿刺检查。7.）骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。第29页/共47页术后平卧休息4小时第30页/共47页拔针后局部加压12min第31页/共47页穿刺局部处理保持穿刺局部干燥，及时更换被血液或汗液浸湿的纱布。穿刺后3日内禁止沐浴。第32页/共47页目的 基本方法注意事项常用于检查脑脊液的性质，也可测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞，施行脊髓腔或脑室造影，有时用于鞘内注射药物治疗等。第33页/共47页目的 基本方法注意事项适应症1诊断性检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。第34页/共47页目的 基本方法注意事项2治疗性 蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。第35页/共47页目的 基本方法注意事项禁忌症 1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。2.脑疝或疑有脑疝者。3.腰椎穿刺处局部有感染或脊柱病变。第36页/共47页目的 方法注意事项1）嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2）确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3）常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。第37页/共47页目的 方法注意事项4）术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直脊背平面或略向头部倾斜的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。第38页/共47页目的 方法注意事项5）在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40-50滴min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做压颈试验（Queckenstedt）试验。凡颅内压增高者，禁作此试验。第39页/共47页目的 方法注意事项6）撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8）术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4-6h,以免引起术后低颅压头痛。第40页/共47页目的 基本方法注意事项1）严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。第41页/共47页观察病情变化术中密切观察病人的生命体征、神志、面色、出汗、疼痛情况。术后注意观察病人是否有头痛、恶心、呕吐、眩晕等情况。单击进入下一页第42页/共47页术中安慰病人术中护理人员在病人旁边适当解释，提醒病人勿动，必要时协助病人维持姿势。单击进入下一页第43页/共47页术后卧位术后去枕平卧46h，24h内不宜下床活动。第44页/共47页穿刺部位护理保持纱布清洁干燥，观察有无渗液、渗血等情况。单击进入下一页第45页/共47页谢谢大家！第46页/共47页感谢您的观看！第47页/共47页