PCI技术围手术期抗血小板治疗.ppt

PCI技术围手术期抗血小板治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概 念冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称先看看心脏先看看心脏人的心脏每人的心脏每天跳动十万天跳动十万次左右，把次左右，把血液输送到血液输送到全身的各个全身的各个器官。我们器官。我们可以几星期可以几星期不吃饭，几不吃饭，几天不喝水，天不喝水，几分钟不呼几分钟不呼吸，但吸，但心脏心脏一分钟也不一分钟也不能停止跳动能停止跳动。左冠状左冠状动脉回动脉回旋支旋支左冠状左冠状动脉前动脉前降支降支右右冠冠状状动动脉脉心脏在向全身输心脏在向全身输送血液的过程中，送血液的过程中，自身也要消耗能自身也要消耗能量，这些能量来量，这些能量来自于血液中的各自于血液中的各种营养物质。种营养物质。堵了，怎么办？正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！对于冠心病，最准确的检查是什么？对于冠心病，最准确的检查是什么？冠状动脉造影 冠脉CT 实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99以上。在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。概 念PCIPCI术包括两大步骤：术包括两大步骤：1.1.诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术 2.2.冠脉内治疗术冠脉内治疗术PCIPCI术发展经历三个阶段：术发展经历三个阶段：1.1.单纯的球囊扩张术单纯的球囊扩张术(PTCA)(PTCA)，1977.91977.9 2.2.裸金属支架裸金属支架(BMS)(BMS)置入术置入术,1988,1988 3.3.药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)(DES)置入术置入术,2000,2000l l 冠心病介入治疗（冠心病介入治疗（冠心病介入治疗（冠心病介入治疗（PCIPCIPCIPCI）可有效缓解心绞痛，改）可有效缓解心绞痛，改）可有效缓解心绞痛，改）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被善心功能及生活质量，延长寿命，这已被善心功能及生活质量，延长寿命，这已被善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20202020多年来多年来多年来多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。相关临床试验和大量临床实践所证实。相关临床试验和大量临床实践所证实。相关临床试验和大量临床实践所证实。l BUTBUTl接受接受接受接受PCIPCIPCIPCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生后长期，发生后长期，发生后长期，发生血栓血栓血栓血栓的危险性均明显增高。的危险性均明显增高。的危险性均明显增高。的危险性均明显增高。l据报道，术后据报道，术后据报道，术后据报道，术后24242424小时急性血栓形成发生率小时急性血栓形成发生率小时急性血栓形成发生率小时急性血栓形成发生率16%16%16%16%，4 4 4 4周周周周内亚急性血栓发生率内亚急性血栓发生率内亚急性血栓发生率内亚急性血栓发生率15%15%15%15%18%18%18%18%，术后，术后，术后，术后1 1 1 1年因血栓性疾年因血栓性疾年因血栓性疾年因血栓性疾病导致病导致病导致病导致AMIAMIAMIAMI或死亡的发生率或死亡的发生率或死亡的发生率或死亡的发生率15%15%15%15%18%18%18%18%。怎么办？经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）已经成为冠心）已经成为冠心病治疗的重要手段而得到广泛应用，病治疗的重要手段而得到广泛应用，抗血小抗血小板治疗板治疗亦已成为亦已成为PCIPCI前后必备的治疗。前后必备的治疗。根据指南推荐，如果没有应用抗血小板药物根据指南推荐，如果没有应用抗血小板药物的禁忌证，所有冠心病患者包括接受的禁忌证，所有冠心病患者包括接受PCIPCI患者，患者，均应该接受抗血小板治疗。均应该接受抗血小板治疗。1 1、接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态；易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态；2 2、PCIPCI的器械扩张、旋磨可使冠状动脉斑块破裂，内皮完整的器械扩张、旋磨可使冠状动脉斑块破裂，内皮完整性破坏，组织因子释放，从而启动凝血过程，导致局部血性破坏，组织因子释放，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成；栓形成；3 3、药物洗脱支架、带膜支架更易诱发支架内血栓形成，并药物洗脱支架、带膜支架更易诱发支架内血栓形成，并且可以明显降低内皮化速度，血栓风险增高。且可以明显降低内皮化速度，血栓风险增高。PCI术后血栓高风险的主要原因 血小板激活血小板激活是是PCIPCI相关血栓形成过程中最相关血栓形成过程中最关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治疗是疗是PCIPCI术顺利完成的保证。术顺利完成的保证。抗血小板药物抗血小板药物1、阿司匹林2、氯吡咯雷3、双嘧达莫（潘生丁）4、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（阿昔单抗，替罗非班）基于基于PCI-CUREPCI-CURE和和CREDOCREDO等研究结果，氯吡等研究结果，氯吡格雷联合阿司匹林已成为格雷联合阿司匹林已成为PCIPCI围手术期的围手术期的标准治疗。标准治疗。【阿司匹林阿司匹林】作用机制：作用机制：1 1、抑制前列腺素环氧酶，减少血栓烷、抑制前列腺素环氧酶，减少血栓烷A2(TXA2)A2(TXA2)的合成；的合成；(TXA2(TXA2可促使血小板聚集可促使血小板聚集)。此作用为不可逆性。此作用为不可逆性。2 2、抗炎作用、抗炎作用 临床评价：临床评价：最经济，应用最广泛的抗血小板制剂最经济，应用最广泛的抗血小板制剂如无禁忌症，所有如无禁忌症，所有如无禁忌症，所有如无禁忌症，所有PCIPCIPCIPCI手术患者均应首选并持续服用。手术患者均应首选并持续服用。手术患者均应首选并持续服用。手术患者均应首选并持续服用。阿司匹林服用后阿司匹林服用后阿司匹林服用后阿司匹林服用后30-4030-4030-4030-40分钟血浆峰值即可出现，服药分钟血浆峰值即可出现，服药分钟血浆峰值即可出现，服药分钟血浆峰值即可出现，服药1 1 1 1小小小小 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%40%-50%40%-50%40%-50%。但。但。但。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-43-43-43-4小时出现。小时出现。小时出现。小时出现。临床应用临床应用【阿司匹林阿司匹林】【氯吡格雷】作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，为血小板聚集抑制剂，为血小板聚集抑制剂，为血小板聚集抑制剂，是一种是一种是一种是一种ADPADPADPADP受体受体受体受体阻滞剂，可与血小板膜表面阻滞剂，可与血小板膜表面阻滞剂，可与血小板膜表面阻滞剂，可与血小板膜表面二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADPADPADPADP）受体受体受体受体结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPbGPbGPbGPbaaaa受体受体受体受体结合，从而抑制血小板相互聚集。结合，从而抑制血小板相互聚集。结合，从而抑制血小板相互聚集。结合，从而抑制血小板相互聚集。氯吡格雷血小板抑制作用强于阿司匹林，主要氯吡格雷血小板抑制作用强于阿司匹林，主要氯吡格雷血小板抑制作用强于阿司匹林，主要氯吡格雷血小板抑制作用强于阿司匹林，主要用于急性冠脉综合症，以减少心血管事件，联用阿用于急性冠脉综合症，以减少心血管事件，联用阿用于急性冠脉综合症，以减少心血管事件，联用阿用于急性冠脉综合症，以减少心血管事件，联用阿司匹林有协同作用。司匹林有协同作用。司匹林有协同作用。司匹林有协同作用。氯吡格雷的抗血小板作用呈现氯吡格雷的抗血小板作用呈现氯吡格雷的抗血小板作用呈现氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效关系，在不同个体中有明显差异。量效关系，在不同个体中有明显差异。量效关系，在不同个体中有明显差异。量效关系，在不同个体中有明显差异。临床应用临床应用【氯吡格雷氯吡格雷】一、预先治疗一、预先治疗一、预先治疗一、预先治疗 由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCIPCIPCIPCI的的的的病人预先抗血小板治疗。择期病人预先抗血小板治疗。择期病人预先抗血小板治疗。择期病人预先抗血小板治疗。择期PCIPCIPCIPCI病人术前应进行充分病人术前应进行充分病人术前应进行充分病人术前应进行充分的抗血小板治疗的抗血小板治疗的抗血小板治疗的抗血小板治疗。目前多主张在目前多主张在目前多主张在目前多主张在PCIPCIPCIPCI术前使抗血小板药物达到有效浓度。术前使抗血小板药物达到有效浓度。术前使抗血小板药物达到有效浓度。术前使抗血小板药物达到有效浓度。PCI围手术期治疗原则二、长期治疗二、长期治疗二、长期治疗二、长期治疗 由于由于由于由于PCIPCIPCIPCI后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长期服用期服用期服用期服用ASAASAASAASA。近年公布的。近年公布的。近年公布的。近年公布的CREDOCREDOCREDOCREDO试验证实，试验证实，试验证实，试验证实，PCIPCIPCIPCI术后持续服用氯吡格术后持续服用氯吡格术后持续服用氯吡格术后持续服用氯吡格雷雷雷雷12121212个月，与仅服个月，与仅服个月，与仅服个月，与仅服1 1 1 1个月比较，可使个月比较，可使个月比较，可使个月比较，可使AMIAMIAMIAMI、中风和死亡联合终点相、中风和死亡联合终点相、中风和死亡联合终点相、中风和死亡联合终点相对危险降低对危险降低对危险降低对危险降低27%27%27%27%。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血并发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步并发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步并发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步并发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步证实了长期抗血小板治疗的益处。证实了长期抗血小板治疗的益处。证实了长期抗血小板治疗的益处。证实了长期抗血小板治疗的益处。PCIPCI术前抗血小板治疗术前抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林1 1、术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在、术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCIPCI前服用前服用100-300mg100-300mg（I I类推荐，类推荐，A A级证据级证据)2 2、以往未服用阿司匹林的患者应在、以往未服用阿司匹林的患者应在PCIPCI术前术前至少至少2h2h，最好，最好24h24h前给予前给予300mg300mg口服（口服（I I类推荐，类推荐，C C级证据）级证据）氯吡格雷氯吡格雷PCIPCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷（术前应当给予负荷剂量氯吡格雷（IA)IA)术前术前6h6h或更早服用者，通常给予或更早服用者，通常给予300mg300mg负荷剂负荷剂量氯吡咯雷（量氯吡咯雷（IB)IB)急性心肌梗死行急诊急性心肌梗死行急诊PCIPCI或术前或术前6h6h以内服用者，以内服用者，为更快达到高水平血小板抑制，可给予为更快达到高水平血小板抑制，可给予600mg600mg负荷剂量负荷剂量(IC)(IC)PCI后后双重抗血小板治疗多久为最佳？双重抗血小板治疗多久为最佳？半年？半年？1 1年以上年以上?终身终身?PCIPCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险者，口服者，口服100-300mg/d100-300mg/d置入置入BMSBMS者至少服用者至少服用1 1个月，置入雷帕霉素洗个月，置入雷帕霉素洗脱支架者服用脱支架者服用3 3个月，置入紫杉醇洗脱支架者个月，置入紫杉醇洗脱支架者服用服用6 6个月，之后改为个月，之后改为100mg/d100mg/d长期服用（长期服用（IB)IB)对于担心出血风险者，可在支架术后的初始对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予阶段给予75-100mg/d75-100mg/d的低剂量阿司匹林治疗的低剂量阿司匹林治疗（2aC)2aC)置入置入DESDES的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，PCIPCI术后术后服用氯吡格雷服用氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212个月，接受个月，接受BMSBMS的的患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/d75mg/d至少一个月，最好至少一个月，最好1212个月（个月（IB)IB)几个问题？几个问题？1、对于长期服用氯吡格雷75mg维持剂量的患者PCI术前加服负荷量有必要吗？ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究，共纳入464例患者结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但也不增加出血并发症。如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格雷57天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量的效果相似，不用再给负荷量。2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早越好？PCI前前3-24小时氯吡格雷小时氯吡格雷 300mg预处理预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-94338.6%RRR p=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理无波立维预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRR p=0.0028PCIPCI前前3-243-24小时氯吡格雷小时氯吡格雷 300mg300mg预处理预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大3.PCI术后抗血小板治疗需要多久？药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES至少使用至少使用6个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者低于未用者Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES至少使用至少使用12个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者低于未用者美国的George Dangas教授指出：无论植入的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗血小板治疗至少一年。如果患者存在迟发事件的高危因素，双联抗血小板治疗最长可达5年。4 4、抗血小板药物抵抗？、抗血小板药物抵抗？抗血小板药物抵抗抗血小板药物抵抗即使按指南进行标准的抗血小板治疗，仍有10%左右的患者发生血栓事件，提示血小板治疗的反应性存在个体差异，低反应或无反应者血小板集聚和活化得不到充分抑制，该类患者发生临床事件的风险显著增高。氯吡格雷75mg/d是各国普遍采用的临床常规维持剂量，是基于正常人群研究得出的剂量-疗效平衡点，对于某些特殊患者可能并不合适。VASP-02研究入选153例PCI患者，随即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷维持量治疗4周，结果发现两组氯吡格雷抵抗的比例为8.6%和33.7%；此后对75mg/d组氯吡格雷反应不佳的再行150mg/d维持2周，其中64.5%的患者转变为治疗敏感。研究表明：150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。小结小结PCIPCI术后长期两联抗血小板是术后长期两联抗血小板是PCIPCI围手术的标准治疗。围手术的标准治疗。ASAASA长期治疗的适宜剂量长期治疗的适宜剂量75150 mg/d75150 mg/d。PCIPCI术前应当给予术前应当给予300mg300mg或或600mg600mg负荷剂量氯吡格雷（负荷剂量氯吡格雷（IA)IA)无论植入的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗血小板无论植入的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗血小板治疗至少一年。治疗至少一年。在行在行PCIPCI前已经应用前已经应用75 mg qd75 mg qd的氯吡格雷的氯吡格雷5 57 7天以上的患者，天以上的患者，术前术前75 mg75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg300 mg氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷剂量的效果相似，不用再给负荷量。剂量的效果相似，不用再给负荷量。PCIPCI前前3-243-24小时给予氯吡格雷小时给予氯吡格雷300mg300mg预处理，给予负荷剂量的预处理，给予负荷剂量的时间越早，受益越大时间越早，受益越大150mg/d150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。THANK YOU THANK YOU！