中国2型糖尿病防治指南.ppt
中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容v中国中国2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学v糖尿病诊断与分型糖尿病诊断与分型v糖尿病防治中的的三级预防糖尿病防治中的的三级预防v糖尿病的管理糖尿病的管理 v高血糖的药物治疗高血糖的药物治疗v高血压高血压v血脂异常血脂异常 v低血糖低血糖v急性并发症急性并发症v慢性并发症慢性并发症v糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 v糖尿病初诊和随诊简要方案糖尿病初诊和随诊简要方案 糖代谢分类糖代谢分类糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病分型糖尿病分型v1型糖尿病 a)免疫介导 b)特发性v2型糖尿病v其他特殊类型糖尿病 a)胰岛B细胞功能遗传性缺陷 b)胰岛素作用遗传性缺陷 c)胰腺外分泌疾病 d)内分泌病 e)药物和化学品所致糖尿病 f)感染所致 g)不常见的免疫介导糖尿病 h）其他与糖尿病相关的遗传综合征v妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT糖尿病的管理糖尿病的管理v基本原则基本原则v教育教育v自我血糖监测自我血糖监测v饮食饮食v运动运动 基本原则基本原则v糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。教育管理团队教育管理团队v执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，运动康复师，患者及其家属。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。教育内容教育内容v疾病的自然进程疾病的自然进程v糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现v糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理v个体化的治疗目标个体化的治疗目标v个体化的生活方式干预措施和饮食计划个体化的生活方式干预措施和饮食计划v规律运动和运动处方规律运动和运动处方v饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范规范的胰岛素注射技术的胰岛素注射技术v自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施义和应采取的相应干预措施v自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序v当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施v糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护自我血糖监测自我血糖监测-监测频率监测频率v血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。v使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。血糖监测时间血糖监测时间v餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。v餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。v睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。v夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。v出现低血糖症状时应及时监测血糖。v剧烈运动前后宜监测血糖。血糖监测方案血糖监测方案v使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱;在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。v使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。v未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。v未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。医学医学营养治疗营养治疗v膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%v膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%v肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%。v有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg/d，从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量0.6g/kg/d，并同时补充复方-酮酸制剂2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标中国成人糖化血中国成人糖化血红红蛋白控制蛋白控制标标准准 HbA1c与平均血糖水平的相关关系与平均血糖水平的相关关系高血糖的治疗路径高血糖的治疗路径 高血糖的药物治疗高血糖的药物治疗 v口服降糖药物口服降糖药物v胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗v1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。v2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。v对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。v在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。v根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用v基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用 使用方法：使用方法：v每日一次预混胰岛素：起始胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。v每日两次预混胰岛素：起始胰岛素剂量一般为0.4-0.6 单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。v 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。手术治疗手术治疗 手术方式与疗效手术方式与疗效v可调节胃束带术 术后2年2型糖尿病缓解率60%v胃旁路 术随访5年，2型糖尿病缓解率83%。手术缓解标准手术缓解标准v术后仅用生活方式治疗可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解 手术适应症手术适应症vBMI35kg/m2，伴2型糖尿病；vBMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%；v年龄在18-60岁之间；v2型糖尿病病程5年；v胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；v无其他腹部手术的禁忌症。高血压高血压 v控制目标为130/80mmHg v降压药物选择时应考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性以及对代谢的影响等因素 v供选择的药物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿剂、受体阻断剂。其中ACEI或ARB为首选药物，为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。血脂异常血脂异常v糖尿病患者每年应至少检查一次血脂，用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。v在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%-40%。v如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L，可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性。2型糖尿病抗血小板治疗型糖尿病抗血小板治疗 v推荐：v1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-150 mg/天作为二级预防措施。v2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施：vA具有高危心血管风险患有糖尿病、心血管风险增加且无血管疾病史，以及不增加出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如NSAIDS或华法林）的成人应服用小剂量（75-150 mg/天）阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性50岁或女性60岁合并一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；vB具有中危心血管风险（具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者）的糖尿病患者可以考虑使用小剂量（75-150 mg/天）阿司匹林作为一级预防；vC基于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险（男性50岁或女性60岁无其他心血管危险因素；10年心血管风险5%）的成人糖尿病患者。v3由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。v4对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75 mg/天）作为替代治疗。v5联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。v6其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。低血糖低血糖 v对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。v低血糖分类：（1）严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失；（2）症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状；（3）无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状。低血糖诊治流程低血糖诊治流程急性并发症急性并发症v糖尿病酮症酸中毒v高渗性高血糖状态v糖尿病乳酸性酸中毒慢性并发症慢性并发症v糖尿病肾脏病变v视网膜病变和失明v糖尿病神经病变v糖尿病心脑血管病v下肢血管病变v糖尿病足糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况v 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）和糖尿病合并妊娠）和糖尿病合并妊娠v 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠）和糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病的筛查妊娠期糖尿病的筛查v有高度糖尿病危险的妊娠妇女有高度糖尿病危险的妊娠妇女 v所有妊娠妇女应在妊娠所有妊娠妇女应在妊娠24-2824-28周采取以下两种方法之一周采取以下两种方法之一测定血糖：测定血糖：a a）一步法：进行）一步法：进行7575克克OGTTOGTT检测。检测。b b）两步法：先行）两步法：先行5050克克OGTTOGTT进行初筛，服糖后进行初筛，服糖后1 1小时小时血糖高于血糖高于7.2mmol/L7.2mmol/L者进行者进行7575克克OGTTOGTT。vGDMGDM的分级：的分级：A1级：FPG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7 mmol/L；A2级：FPG5.8mmol/L或经饮食控制餐后2小时血糖6.7 mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖。妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病v1 1型糖尿病型糖尿病v2 2型糖尿病型糖尿病v特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病儿童和青少年儿童和青少年1型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点v老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，其异质性较大，其年龄，病程，基本健康状态，并发症，合并症，以及预期生存期均不同。v部分病人是过去发生糖尿病，随年龄增大进入老年期，这种病人的常伴有明显的慢性并发症。新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。v部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心、脑血管意外以及视力改变等。v少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项v老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应症和禁忌症v因老年人对低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心，脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。糖尿病围手术期糖尿病围手术期术前准备及评估术前准备及评估 v对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。v对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。术中处理v对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。v在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。术后处理术后处理v在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。v对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。v中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。糖皮质激素与糖尿病糖皮质激素与糖尿病v长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。v非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。v糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。代代谢综谢综合征合征v、中、中华华医学会糖尿病学分会医学会糖尿病学分会关关于代于代谢综谢综合征的合征的诊诊断断标标准准（20042004）v具具备备以下以下4 4项组项组成成分中的成成分中的3 3项项或全部者：或全部者：v超重和（或）肥胖：超重和（或）肥胖：BMI25Kg/m2BMI25Kg/m2v高血糖：高血糖：FPG6.1 mmol/LFPG6.1 mmol/L（110mg/dL110mg/dL）及（或）及（或）2hPG7.8 mmol/L2hPG7.8 mmol/L（140mg/dL140mg/dL），及（或）已确诊为糖），及（或）已确诊为糖尿病并治疗者尿病并治疗者v高血压：高血压：SBPSBPDBP140/90mmHgDBP140/90mmHg，及（或）已确认为，及（或）已确认为高血压并治疗者高血压并治疗者v血脂紊乱：空腹血血脂紊乱：空腹血TG1.7mmol/LTG1.7mmol/L（150mg/dL150mg/dL），及（或），及（或）空腹空腹HDL-CHDL-C0.9 mmol/L0.9 mmol/L（35mg/dL35mg/dL）（男）或）（男）或1.0 1.0 mmol/Lmmol/L（39mg/dL39mg/dL）（女）（女）糖尿病初诊和随诊简要方案糖尿病初诊和随诊简要方案结束结束
