下肢静脉血栓一例.ppt

下肢静脉血栓一例 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望v患者为女性，68岁，分别于 2009年7月 2010年2月 2012年5月v在我院心内科以“下肢深静脉血栓形成”住院治疗第一次入院第一次入院情况情况首次入院情况首次入院情况病例介绍v68岁，女性，于2009年7月31日入我科v主诉：左下肢浮肿1周v现病史：发现左下肢踝部轻度浮肿，呈凹陷性，1周来，浮肿逐渐延至膝部以下，伴憋胀、疼痛 不适v既往史：高血压病史10年，最高血压达150/100mmHg，应用贝那普利控制良好查体v入院查体：心率68次/分，血压140/80mmHg 心肺（-）左下肢轻度凹陷性水肿，左下肢中上部以远肿胀，皮肤颜色无改变，皮温正常，左右小腿中部周径 分别为37.5cm、36cm，双下肢动脉搏动良好。辅助检查左侧腘、胫后静脉附壁血形成右侧小腿肌静脉内径增宽左侧腘、胫后动脉硬化斑块形成（多发小硬斑）右侧腘、胫后、胫前静脉及左侧股浅静脉血流速度减低动静脉血管彩色血流、静脉瓣功能及频谱形态未见异常。诊断v1.左下肢深静脉血栓形成v2.高血压病2级入院后检查v肾功能：肌酐 85umol/L，尿素 5.4mmol/LvD-二聚体：291 ug/L（参考值0-300ug/L）v血常规、心肌酶、离子正常v血 脂：总胆固醇 6.72mmol/L 甘油三脂 2.1mmol/L LDL-C 4.75mmol/L HDL-C 1.29mmol/L 肝功能：总蛋白 53.7 g/L 白蛋白 35.7 g/L入院第二天（8.1）会诊血管外科会诊意见：1.深静脉血栓诊断明确 2.抗凝、抗栓治疗 低分子肝素 5000单位 ih 2/日 尿激酶 10万单位 iv 2/日 5日后改口服药 低分子右旋糖酐 （+）3.左下肢制动、抬高华法林华法林（监测凝血）（监测凝血）蚓激酶蚓激酶溶栓与抗凝治疗 v8.1-8.11达肝素钠 5000单位 2/日 8.3-8.7 尿激酶溶栓治疗 8.8 阿司匹林 0.1g 1/日 华法林 2.5mg-3.75mg 1/日 8.11 蚓激酶肠溶胶囊 60万单位 2/日v监测凝血：使PT延长2倍左右 INR在2-3之间其他治疗v合并应用他汀类及ACEI调脂、降压治疗 阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 贝那普利 10mg 1/日 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg 1/日 8.4 复查血管超声 左侧腘、胫后静脉附壁血栓形成（较上次检查有所改善）8.18 复查血管超声左侧腘、胫后静脉附壁血栓形成（较上次检查明显改善）症状明显缓解，左下肿胀消失左右两侧下肢周径基本相同活动后无明显不适治疗有效下肢深静脉血栓的病因学v十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 至今仍为各国学者所公认追问病史：近期无手术、外伤史 无长期卧床史新发现 患者诉尿泡沫多1月无尿频 尿痛 尿急 尿蛋白定量 3.34g/24h 尿常规 尿蛋白定性（+）0.75g/L蛋白尿的原因关系？关系？v肾内科会诊:v病因分析 高血压 动脉硬化导致肾损害 肾静脉血栓形成 自身免疫性疾病导致肾损害v建议：进一步检查尿三杯及红细胞形态 肾功放免五项 尿浓缩试验 自身抗体系列 抗心磷脂抗体 B超查肾静脉、肾动脉，必要时肾活检肾脏超声双肾大小正常，双肾小囊肿（左肾单发，右肾多发）腹主动脉动脉、下腔静脉内径内径正常，血流通畅。双肾静脉内径正常，血流通畅。双侧肾动脉内径、血流速度、阻力指数正常。肾血流灌注显像及功能显像左肾功能基本正常，GRE正常。右肾略小，功能基本正常，GRE略低生化检验检查结果 v尿三杯显示肾小球性血尿，v尿微量白蛋白、IgG、转铁蛋白、2微球蛋白、1微球蛋白均增高。尿浓缩稀释试验异常。v免疫球蛋白系列、自身抗体、补体、血沉、类风湿因子、血清蛋白电泳、肾血管、下腔静脉、腹主动脉、肾实质均未见异常。结论：无肾脏疾病的特异性表现补充诊断：蛋白尿治疗效果住院1月后 下肢水肿消失，无活动后异常，左下肢腘、胫后静脉血栓基本消失 治疗前治疗前治疗后治疗后血 脂 总胆固醇6.72 4.42（mmol/L）甘油三脂2.11.84 LDL-C 4.751.37 HDL-C 1.292.40肝功能总蛋白 53.7 60.8（g/L）白蛋白 35.7 39.2尿常规尿常规 尿蛋白定性尿蛋白定性 +-院外服药出院医嘱：1.适当体育锻炼，活动四肢2.继续抗血小板聚集、调脂、降压等综合治疗 阿司匹林肠溶片 100mg 1/日 阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 贝那普利 10mg 1/日 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg 1/日3.定期复查第一次入院第一次入院情况情况再次入院情况再次入院情况半年后v再次以下肢深静脉血栓形成入我科v入院查体：左下肢膝关节以远肿胀v辅助检查：尿常规：尿蛋白2+，潜血1+肝功能：总蛋白 52.2g/L 白蛋白 29.5g/L 血 脂：甘油三脂 2.28mmol/L 总胆固醇 7.02mmol/L 尿蛋白:10.5g/24h 肾功能：正常v大量蛋白尿v低蛋白血症v高脂血症v反复深静脉血栓肾活检：膜性肾病 II期膜性肾病v膜性肾病(membranous nephropathy)是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积。v多见于40岁以上患者，大多数患者以肾病综合征起病，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿。生化特点(1)尿蛋白定量通常3.5g/d，但很少超过15g/d(2)低蛋白血症，血浆白蛋白3.5g/Lv血浆白蛋白30g/Lv水肿v血脂升高肾病综合征膜性肾病-血栓糖尿病肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病静脉血栓v膜性肾病患者，特别是肾病综合征临床表现持续存在的情况下，静脉血栓的发生率可以高达40%，明显高于其他肾小球疾病患者。血栓、栓塞机制血液浓缩血液浓缩高凝状态高凝状态高脂血症高脂血症血液粘稠度血液粘稠度蛋白丢失蛋白丢失肝代偿合成蛋白肝代偿合成蛋白凝血、纤溶失衡凝血、纤溶失衡血小板功能亢进血小板功能亢进利尿剂、激素利尿剂、激素原来是它！膜性肾病肾病综合征：大量蛋白尿低蛋白血症、高脂血症血液高凝状态静脉血流速度减低下肢深静脉血栓形成药物治疗变化环磷酰胺泼尼松片低分子肝素阿司匹林尿激酶下肢肿胀消失尿蛋白下降维持量泼尼松片+华法林+贝那普利+他汀 持续应用半年第一次入院第一次入院情况情况第三次入院情况第三次入院情况2年后v第三次发现左下肢深静脉血栓入院查体：左下肢膝关节以远肿胀辅助检查：尿常规：尿蛋白1+肝功能：总蛋白 59.1g/L 白蛋白 36.3g/L 血 脂：甘油三脂 1.18mmol/L 总胆固醇 4.06mmol/L 尿蛋白:2.5g/24h 肾功能：正常治疗方案：给予溶栓及抗凝治疗 维持量激素与长期抗凝治疗小结 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 贝那普利贝那普利 氨氯地平氨氯地平 泼尼松片泼尼松片华法林华法林贝那普利贝那普利他汀他汀泼尼松片泼尼松片华法林华法林贝那普利贝那普利他汀他汀半年半年长期长期多因素导致深静脉血栓的反复发作多因素导致深静脉血栓的反复发作首次入院首次入院深静脉血栓深静脉血栓静脉血流减慢静脉血流减慢蛋白尿蛋白尿再次入院再次入院深静脉血栓深静脉血栓大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症高脂血症高脂血症膜性肾病膜性肾病第三次入院第三次入院深静脉血栓深静脉血栓蛋白尿蛋白尿思考-诊断思维下肢深静脉血栓 肺栓塞猝死抗凝膜性肾病血栓发生率高膜性肾病下肢静脉血栓的病因 半年思考在世界各地，深静脉血栓的确诊人数每年有上百万，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3的心血管疾病由深静脉血栓引起的非预期死亡医疗投诉频发ACCP9抗栓建议v最新的国际ACCP（美国胸科医生协会）权威抗栓指南推荐下肢深静脉血栓的治疗首选抗凝治疗。一旦确诊深静脉血栓即刻给予低分子肝素皮下注射，同时再口服华法林v指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗v抗凝治疗的时间至少在3-6个月，根据血栓的诱发因素不同可适当增加抗凝治疗时间v下肢深静脉血栓经抗凝治疗两周，抗凝指标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下地活动，务必要穿医用弹力袜下地活动，以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。谢谢！谢谢！