临床常见抗菌药物及合理应用.ppt

临床常见抗菌药物及合理应用 Still waters run deep.流流静静水深水深,人人静静心深心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望临床常床常见抗菌抗菌药物物v-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素v氨基糖甙类氨基糖甙类v大环内酯类大环内酯类v喹诺酮类药物喹诺酮类药物v其它抗菌药物其它抗菌药物-内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素v-内酰胺类抗生素是指分子中含有-内酰胺环的抗生素。根据-内酰胺环是否连接其它杂环以及所连接杂环的化学结构，-内酰胺类抗生素又可被分为：青霉素类（penicillins）、头孢菌素类（cephalosporins）及非典型的-内酰胺类抗生素。非典型的-内酰胺类抗生素主要有碳青霉烯类（carbapenems）、单环内酰胺类（monobactams）。-内酰胺抗生素内酰胺抗生素v青霉素类青霉素类v头孢菌素类头孢菌素类v-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂v碳青霉烯类碳青霉烯类v头孢烯类头孢烯类v单环类单环类v头霉素头霉素-内酰胺抗生素化学结构内酰胺抗生素化学结构v青霉素类抗生素青霉素类抗生素1.1.青青霉素霉素G G2.2.苯氧青苯氧青霉素（包括霉素（包括青青霉素霉素V V等）等）3.3.耐酶耐酶青青霉素（甲霉素（甲氧氧西林、西林、苯苯唑西林等）西林等）4.4.广广谱青青霉素（霉素（氨氨苄西林、阿莫西林等）西林、阿莫西林等）5.5.抗假抗假单胞菌胞菌青青霉素（霉素（羧苄西林、磺西林、磺苄西林、西林、呋苄西林、替卡西林、西林、替卡西林、哌拉西林等）拉西林等）6.6.主要作用革主要作用革兰氏氏阴阴性杆菌的性杆菌的青青霉素（美西霉素（美西林、替莫西林等）林、替莫西林等）v抑制抑制细菌细菌细胞壁粘胞壁粘肽的合成的合成 在胞浆膜外转肽酶的作用下，将粘肽单体交叉联结v临创应用原则临创应用原则 根据各自的抗菌特点使用。使用根据各自的抗菌特点使用。使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。青霉素类机制与临床应用青霉素类机制与临床应用青霉素类化学结构母核是6-氨基青霉烷酸临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物v青霉素青霉素G G（Penicillin GPenicillin G）抗菌谱：抗菌谱：G G球菌球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）链球菌、敏感葡萄球菌）G G球菌球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌脑膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染，如敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。毒等。苯唑西林（苯唑西林（OxacillinOxacillin）v抗菌谱：抗菌谱：有效对抗产青霉素酶的金黄色有效对抗产青霉素酶的金黄色 葡萄球菌。葡萄球菌。v适应症：适应症：应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；临床试验室筛查临床试验室筛查MRSMRS（耐甲氧西林的葡（耐甲氧西林的葡萄球菌）萄球菌）苯唑西林（苯唑西林（OxacillinOxacillin）化学结构）化学结构v阿莫西林（阿莫西林（AmoxicillinAmoxicillin）v抗菌谱：抗菌谱：G G球菌球菌(链球菌、敏感葡萄球菌链球菌、敏感葡萄球菌)G G球菌球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌膜炎、淋病奈瑟菌)G G杆菌杆菌(流感嗜血杆菌、大流感嗜血杆菌、大肠埃菌、沙埃菌、沙门氏氏菌、志菌、志贺氏菌、氏菌、变形杆菌等形杆菌等)v适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染敏感菌所致的急性感染阿莫西林（阿莫西林（AmoxicillinAmoxicillin）化学结构）化学结构哌拉西林（哌拉西林（PiperacillinPiperacillin）v抗菌谱：抗菌谱：G G球菌球菌(链球菌、敏感葡萄球菌链球菌、敏感葡萄球菌)G G菌菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋 病奈瑟菌、嗜血杆菌属等病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)v适应症：适应症：上述上述G G菌和某些厌氧菌所致的急性感染菌和某些厌氧菌所致的急性感染哌拉西林（哌拉西林（PiperacillinPiperacillin）化学结构）化学结构头孢头孢菌素菌素类类抗生素抗生素vcephalosporins 分子中含有头孢烯头孢烯的半合成抗生素。曾译先先锋锋霉素霉素。属于内酰胺类抗生素,是-内酰胺类抗生素中的7-氨基头孢烷酸(7-ACA)的衍生物,因此它们具有相似的杀菌机制。本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖期杀菌。对细菌的选择作用强，而对人几乎没有毒性，具有抗菌谱广、抗菌抗菌作用强、耐耐青青霉素酶霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等优点。所以是一类高效、低毒、临床广泛应用的重要抗生素。头孢菌素菌素类 抗生素抗生素v按按“世代世代”归类的的头孢菌素菌素举例例v第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代v头孢氨氨苄头孢呋辛辛头孢噻肟 头孢他他啶 头孢匹匹罗v头孢唑啉啉头孢克克罗头孢唑肟 头孢哌酮 头孢匹姆匹姆v头孢拉定拉定头孢三三嗪 头孢磺磺啶 头孢宙宙兰v头孢羟氨氨苄 头孢地地嗪 头孢瑟利瑟利v头孢克克肟 头孢地尼地尼v头孢布布烯 头孢帕帕肟酯v 头孢他美他美酯 头孢托托仑酯头孢菌素菌素类抗生素抗生素化学结构化学结构v母核是7-氨基头孢烷酸(7-ACA)，结构上的差异使头孢菌素能耐受青霉素酶。头孢头孢菌素菌素类类抗生素抗生素-作用机理作用机理v与青霉素相似。早期早期认为唯一的作用是抑制转肽酶而干扰细菌细胞壁胞壁质质的合成。现已证明，-内酰胺化合物还可与某些蛋白质(-内酰胺结合蛋白)结合，这些蛋白质的本质可能是细胞膜上的一些酶。由此改变细菌细胞膜的通透性，抑制蛋白质合成，并释放自溶素自溶素，因此有溶菌作用，或使之不分裂而成长纤维状。头孢菌素菌素类抗生素的作用抗生素的作用与与用途用途v本类抗生素为广谱抗生素抗生素，抗菌谱较青霉素G广,对金葡菌、化脓性链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌和流感杆菌等有效。v临床上主要用于耐药金葡菌及一些革兰氏阴性杆菌引起的严重感染，如肺部感染、尿路感染、败血症、脑膜炎及心内膜炎等。v头孢菌素一般不作首选药，因为对敏感细菌其抗抗菌活性菌活性常不及青霉素等。对于耐青霉素的细菌，由于本类抗生素价格昂贵，常可采用红霉素或氯霉素等代替。头孢菌素菌素类抗生素的作用特点抗生素的作用特点特征特征第一第一代代第二第二代代第三第三代代第四代第四代对G(+)G(+)菌活菌活性性+/+/+对G(-)G(-)菌活菌活性性+/+/+对绿脓杆菌杆菌-/+/+酶酶稳定性定性差差中中强强更强更强肾毒性毒性有有小小无无无无头孢菌素菌素类抗生素的抗生素的适应症适应症v第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢唑啉（头孢唑啉（CefozolinCefozolin）v抗菌谱：抗菌谱：G G球菌球菌(链球菌、葡萄球菌链球菌、葡萄球菌)G G菌菌 (大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆菌属等菌属等)v适应症：适应症：敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软组织感染、支气管炎等。组织感染、支气管炎等。第二代头孢菌素第二代头孢菌素v品种：品种：头头孢孢呋呋辛辛，头头孢孢孟孟多多，头头孢孢尼尼西西，头头孢孢西西丁丁，头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀v特点特点 1 1 对对G G 杆菌产生的杆菌产生的 内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；2 2 对对G G菌保留较好的抗菌活性；菌保留较好的抗菌活性；3 3 对肠道杆菌作用对肠道杆菌作用；4 4 对厌氧菌有效；对厌氧菌有效；5 5 对对铜绿假单胞菌无效；铜绿假单胞菌无效；6 6 肾毒性低于第一代头孢菌素。肾毒性低于第一代头孢菌素。头孢呋辛（头孢呋辛（CefuroximeCefuroxime）v抗菌谱：抗菌谱：G G球菌接近一代头孢菌素；球菌接近一代头孢菌素；G G菌菌 (大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)v适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染。敏感菌所致的急性感染。第三代头孢菌素第三代头孢菌素v品种：品种：头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢他他啶啶，头头孢孢曲曲松松，头头孢孢哌哌酮酮，头头孢孢唑唑肟肟，头头孢孢匹匹胺胺，头头孢孢地地嗪嗪；头头孢孢克克肟肟，头头孢孢泊泊肟肟酯酯，头头孢妥仑酯，头孢他美酯孢妥仑酯，头孢他美酯v特点特点 1 1 对对G G 杆菌产生的杆菌产生的 内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；2 2 对对G G菌抗菌活性菌抗菌活性 ；3 3 对肠道杆菌作用对肠道杆菌作用；4 4 对厌氧菌作用对厌氧菌作用；5 5 对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌作用作用。第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟（头孢噻肟（CefotaximeCefotaxime）v抗菌谱：抗菌谱：G G球菌（对链球菌作用较强）球菌（对链球菌作用较强）G G菌菌 (对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白 菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感)对肠球菌、对肠球菌、MRSMRS菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。v适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染敏感菌所致的急性感染 临床筛查产临床筛查产ESBLESBL与与AmpCAmpC的标志药物的标志药物v第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢曲松（头孢曲松（CeftriaxoneCeftriaxone）v抗菌谱：抗菌谱：同头孢噻肟近似同头孢噻肟近似v适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染；敏感菌所致的急性感染；由于半衰期为由于半衰期为6-86-8小时，可以一天一次给药小时，可以一天一次给药头孢他啶（头孢他啶（CeftazidimeCeftazidime）v抗菌谱：抗菌谱：对铜绿假单胞菌作用显著。对铜绿假单胞菌作用显著。对肠球菌、对肠球菌、MRSMRS菌株、菌株、产产ESBLESBL与与AmpCAmpC的菌株耐的菌株耐 药药v适应症：适应症：敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性感染；敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性感染；临床筛查产临床筛查产ESBLESBL与与AmpCAmpC的标志药物。的标志药物。第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟（头孢吡肟（CefepimeCefepime）v 特点特点 1 1 对对G G菌菌抗抗菌菌活活性性强强于于第第二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素；2 2 对对G G 杆杆菌菌产产生生的的类类酶高度稳定；酶高度稳定；3 3 对肠杆菌作用对肠杆菌作用；4 4 对厌氧菌作用对厌氧菌作用；5 5 对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌作作用用同同头孢他啶头孢他啶。v 适应症适应症 敏敏感感菌菌所所致致的的急急性性中中、重重度感染。度感染。三种三种-内酰胺内酰胺酶抑制剂的特征比较酶抑制剂的特征比较酶抑制剂种类酶抑制剂种类克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴他唑巴坦坦来源来源棒状棒状链球菌链球菌合成合成舒巴坦舒巴坦衍生物衍生物质粒介导质粒介导 内酰胺酶内酰胺酶染色体介导染色体介导 内酰胺酶内酰胺酶金属酶金属酶临床应用临床应用AugmentinAugmentinTimentinTimentinUnasynUnasynSulperazoneSulperazoneTazocinTazocin-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/抑制剂品种抑制剂品种v阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 Augmentin，安灭菌安灭菌v替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 Timentin，特美汀特美汀v氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 Unasyn，优立新优立新v头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 Sulperazone，舒普深舒普深v哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 Tazocin，特治星特治星碳青霉烯类碳青霉烯类v碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型-内酰胺抗生素，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。其结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙基侧链为反式构象。研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类化合物与通常青霉烯的顺式构象显著不同，具有超广谱的、极强的抗菌活性，以及对-内酰胺酶高度的稳定性。碳青霉烯类碳青霉烯类v特点：特点：1 1 抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用菌、厌氧菌作用显著；显著；2 2 对对 内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；3 3 对金属酶不稳定。对金属酶不稳定。适应症适应症 1 1 用于重度细菌感染；用于重度细菌感染；2 2 多重耐药株感染；多重耐药株感染；3 3 医院获得性肠杆菌属细菌感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；4 4 免疫低下者感染。免疫低下者感染。碳碳青青霉霉烯烯类类v亚胺培南（亚胺培南（ImipenemImipenem）体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司他汀合用（泰能）；西司他汀合用（泰能）；抗菌谱广；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRSMRS因靶位改变对本药耐药；因靶位改变对本药耐药；临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBLESBL或或AmpCAmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。v帕尼培南（帕尼培南（PanipenemPanipenem）：）：抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似1.1.金黄色葡萄球菌与金黄色葡萄球菌与MRSAMRSA亚胺培南亚胺培南2.2.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 MICTMIC对治疗效果有较好预见作用。对治疗效果有较好预见作用。v当药物浓度低于当药物浓度低于MICMIC时，细菌很快恢复生长。时，细菌很快恢复生长。v5.5.半衰期普遍半衰期普遍较短，需多次短，需多次给药。v不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。氨基糖苷类氨基糖苷类v对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。素、卡那霉素。v对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。替米星、阿米卡星、依替米星。氨基糖苷类分类氨基糖苷类分类1 1、由、由链霉菌霉菌属属培培养养液液获得者得者 链霉素霉素卡那霉素卡那霉素 妥布霉素妥布霉素 核糖霉素核糖霉素2 2、由小、由小单孢菌菌属属滤液中液中获得者得者 庆大霉素大霉素西索霉素西索霉素 小小诺霉素霉素 福提米星福提米星 达达地米星地米星3 3、半合成、半合成 阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星 地地贝卡星卡星 异异帕米星帕米星氨基糖苷类作用特点氨基糖苷类作用特点v对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。v对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。依替米星。对目前品种的简要评价对目前品种的简要评价v链霉素霉素 仅用于用于结核病，布氏杆菌病。核病，布氏杆菌病。v新霉素新霉素 不能用于非不能用于非肠道道给药v核糖霉素核糖霉素仅用于用于轻、中度感染、中度感染v小小诺霉素霉素v卡那霉素卡那霉素趋于少用于少用v庆大霉素大霉素偏于偏于滥用，有逐用，有逐渐被取代被取代趋势v托布霉素托布霉素曾考曾考虑为精精选药物物v丁丁胺胺卡那卡那对耐耐药菌有重要价菌有重要价值v西梭霉素西梭霉素没没有突出的价有突出的价值v奈替米星奈替米星是目前推崇的是目前推崇的药物物v福提米星福提米星降低耳、降低耳、肾毒性有毒性有较大突破大突破v达达地米星地米星共性共性v1.1.水溶性好，水溶性好，稳定，胃定，胃肠道吸收差。道吸收差。v2.2.广广谱，某些品，某些品种种对结核、核、绿脓杆菌有效。杆菌有效。v3.3.对链球菌、球菌、肠球菌、球菌、厌氧氧菌无效。菌无效。v4.4.抑制蛋白抑制蛋白质合成。合成。v5.5.部分交叉耐部分交叉耐药，耐，耐药株中奈替米星有株中奈替米星有1/31/3敏感。敏感。v6.6.不同程度不同程度肾、耳毒性及神、耳毒性及神经肌肉阻肌肉阻滞滞作用。作用。氨基糖苷类初期应用原则氨基糖苷类初期应用原则v避免过高的血药峰浓度（毒副反应）避免过高的血药峰浓度（毒副反应）v 维持一定的血药谷浓度（疗效）维持一定的血药谷浓度（疗效）v 峰浓度峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于谷浓度之差较小，临床应用难于掌握掌握氨基糖苷类氨基糖苷类研究进展研究进展PK/PDPK/PD类型类型 v 浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 v Cmax/MIC Cmax/MIC 达到达到 8-8-1212，可达到，可达到9090以上的以上的有效率。有效率。v 1 1日日1 1次给药可以达到次给药可以达到较高的较高的CmaxCmax，使药物，使药物的抗菌活性增加。的抗菌活性增加。具有确切的具有确切的PAEPAEv 与药物浓度呈正相关，与药物浓度呈正相关，1 1日日1 1次给药可以增加药物浓度，延长次给药可以增加药物浓度，延长 PAEPAE；v 与细菌种类有关；与细菌种类有关；v 与暴露时间有关；与暴露时间有关；v与抗生素活性有关；与抗生素活性有关；v PAEPAE一般为一般为2-4h2-4h（0.5-8h0.5-8h）。）。v适应性耐药：适应性耐药：v细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。v一般给药一般给药2h2h出现，出现，6-16h6-16h耐药性最高，耐药性最高，24h24h部分恢复，部分恢复，40h40h完全完全恢复，恢复，采用采用1 1日日1 1次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。可获良好疗效。v 氨基糖苷类毒性损害氨基糖苷类毒性损害v 机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷 脂酶。脂酶。v 预防关键：减少药物进入耳肾细胞内预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。v 研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有有饱和性饱和性，故故1 1日日1 1次给药不会增加耳肾细胞次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。内的药物累计。氨基糖苷类氨基糖苷类 ONCE-DAILY指针指针具有强烈指针临床情况具有强烈指针临床情况 革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染与常规给药可能无差别与常规给药可能无差别(一般指针一般指针)革兰阳性菌感染革兰阳性菌感染缺乏证据缺乏证据儿童儿童老年老年孕妇孕妇烧伤烧伤肥胖肥胖,囊性纤维化囊性纤维化脑膜脑膜炎炎SSISSI骨关节，肌苷清骨关节，肌苷清除率除率20%20%20%体体重重不适应不适应肠球菌感染肠球菌感染喹诺酮类喹诺酮类小分子，小分子，F，与，与DNA旋转酶结合，抗菌谱旋转酶结合，抗菌谱扩宽扩宽与与DNA结合、抗菌必须结合、抗菌必须 不能改变不能改变与与DNA旋转酶结合旋转酶结合抗菌谱、抗菌活性改变抗菌谱、抗菌活性改变多为饱和杂环：五元（抗多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗），六元（抗G-）药物相互结合药物相互结合 改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改善毒性（光毒，甲氧基）改善毒性（光毒，甲氧基）改变药代与抗菌活性改变药代与抗菌活性喹诺酮新分新分类及特征及特征简表表v 第一代 第二代第三代 第四代v代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星v 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星v 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星v抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌v 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌v 非典型菌 非典型菌v 厌氧菌 厌氧菌v应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染v表示该作用较上一代增强氟氟喹诺酮类优点：点：（1 1）抗菌）抗菌谱广，抗菌活力强，（广，抗菌活力强，（2 2）多多数数半衰期半衰期长，组织体液体液浓度高，（度高，（3 3）多）多数数有口服和有口服和静静脉制脉制剂，适合序，适合序贯疗法，（法，（4 4）具）具有明有明显PAEPAE，（，（5 5）与与其他抗菌其他抗菌药物无明物无明显交交叉耐叉耐药，（，（6 6）产品价格低于其他半合成抗生品价格低于其他半合成抗生素。素。新一代氟喹诺酮类的特点新一代氟喹诺酮类的特点v对G G（+）球菌的抗菌活性增强，）球菌的抗菌活性增强，v对厌氧氧菌包括脆弱菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，杆菌的作用增强，v增强了增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、炎衣原体、军团菌）以及菌）以及结核分枝杆菌的核分枝杆菌的作用作用v多多数数产品半衰期延品半衰期延长喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应v中枢神经系统：中枢神经系统：GAGBGAGB受体拮抗剂受体拮抗剂 v光敏反应：光敏反应：FleroxacinFleroxacin，Sparfloxacin Sparfloxacin Lemofloxacin (C8Lemofloxacin (C8卤素元素有关卤素元素有关)v关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害v心脏毒性心脏毒性:QT:QT 间期延长间期延长 (Grepafloxacin)(Grepafloxacin)v肝毒性肝毒性:ALT/AST:ALT/AST升高升高(Travofloxacin)(Travofloxacin)v溶血反应溶血反应:Temafloxacin:Temafloxacin综合征综合征 v干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，GatifloxacinGatifloxacin）大大环内内酯类v共性：共性：（1 1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（军团菌属，支原体，衣原体等，（2 2）组织）组织中浓度相对高（中浓度相对高（3 3）经胆汁排泄（）经胆汁排泄（4 4）有）有PAEPAE（5 5）毒性低（）毒性低（6 6）不易透过血脑屏障）不易透过血脑屏障（7 7）不同程度交叉耐药。）不同程度交叉耐药。v注意：（注意：（1 1）适于中、轻度感染（）适于中、轻度感染（2 2）避免）避免与繁殖期杀菌剂合用（与繁殖期杀菌剂合用（3 3）孕妇和肝功能不）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（全者不宜选用本类酯化物（4 4）为肝脏药物）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。西平在肝内代谢降低。大大环内内酯类的分的分类v结构构常用品常用品种种新新开开发品品种种v十四元大十四元大环 红霉素霉素 Roxithromycin(RXM)Roxithromycin(RXM)罗红霉素霉素 v 竹桃霉素竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)Clarithomycin(CAM)甲基甲基红霉素霉素v Dirithromycin(DRM)Dirithromycin(DRM)地地红霉素霉素v Flurithromycin(FUM)Flurithromycin(FUM)氟氟红霉素霉素v十五元大十五元大环 Azithromycin(AZM)Azithromycin(AZM)阿阿齐霉素霉素v十六元大十六元大环 白霉素白霉素 Rokitamycin(RKM)Rokitamycin(RKM)罗他霉素他霉素v 麦麦他霉素他霉素 Miocamycin(MOM)Miocamycin(MOM)美美欧欧卡霉素卡霉素v 螺旋霉素螺旋霉素v 交沙霉素交沙霉素新大新大环内内酯抗生素抗生素简介及特征比介及特征比较十十四四元元环品品 名名抗抗 菌菌 谱临 床床 药 理理Roxithronycin(RXM)Roxithronycin(RXM)罗红霉素（霉素（罗力得）力得）与与EMEM近似近似血峰血峰浓度高，半衰期度高，半衰期12h12h，组织渗透性好，耐受性好。渗透性好，耐受性好。Dirithronycin(DRM)Dirithronycin(DRM)地地红霉素霉素与与EMEM近似近似血血浓度不高，但度不高，但组织浓度高且度高且持久半衰期持久半衰期2050h2050h。Clarithromycin(CAM)Clarithromycin(CAM)甲基甲基红霉素（克拉仙霉素（克拉仙KlacidKlacid）抗抗G(-)G(-)菌菌(流感卡他布流感卡他布,军团菌菌)能力增加能力增加血血药及及组织浓度均高，半衰期度均高，半衰期4.7h4.7h。Flurithromycin(FUM)Flurithromycin(FUM)氟氟红霉素霉素与与EMEM近似近似组织浓度度较高，半衰期高，半衰期8h8h十十五五Aokitamycin(RKM)Aokitamycin(RKM)阿阿齐红霉素霉素抗抗G(-)G(-)菌（含肺菌（含肺炎菌）炎菌）厌氧氧菌增强菌增强组织细胞胞内内浓度高，痰度高，痰药浓度度高于血高于血5 5倍，倍，PAE3hPAE3h，半衰期，半衰期40h40h十十六六元元环Rokitamycin(RKMRokitamycin(RKM）罗他霉素丙他霉素丙酰白霉素白霉素对军团菌支原体菌支原体弯弯曲杆菌曲杆菌疗效高效高血血组织，胞，胞内内浓度均高，半衰度均高，半衰期期约2h2h。Miocamycin(MOM)Miocamycin(MOM)美美欧欧卡霉素、乙卡霉素、乙酰麦麦地霉素地霉素与与RDMRDM近似近似生物利用度好，血生物利用度好，血与与组织浓度度高，半衰期高，半衰期约2h2h。新大环内酯类的特点新大环内酯类的特点v1.1.抗菌抗菌谱扩大，抗菌力增强。大，抗菌力增强。v2.2.组织细胞胞内内药物物浓度度较高，血高，血药浓度也度也有所提高，体有所提高，体内内分布广，半衰期分布广，半衰期长，体，体内内抗菌作用大。抗菌作用大。v3.3.口服吸收良好，口服吸收良好，给药剂量量与与次次数减数减少。少。v4.4.副作用副作用轻微，易于耐受。微，易于耐受。v5.5.有潜在的免疫有潜在的免疫调节功能。功能。糖肽类糖肽类v抗菌机制：抑制细胞壁合成；抗菌机制：抑制细胞壁合成；v抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRSMRS等；等；v临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁替考拉宁v林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素四四环素素类 金霉素金霉素土霉素土霉素四四环素素 多西多西环素（强力霉素）素（强力霉素）米米诺环素（二甲素（二甲胺胺四四环素）素）其他其他类 磷霉素磷霉素 福霉素（夫西地酸）利福霉素福霉素（夫西地酸）利福霉素类 甲硝甲硝唑类抗结核药抗结核药v异菸肼、异菸腙异菸肼、异菸腙v乙胺丁醇乙胺丁醇v利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁v吡嗪酰胺吡嗪酰胺v卫非宁（异菸肼卫非宁（异菸肼0.15+0.15+利福平利福平0.30.3）v卫非特（异菸肼卫非特（异菸肼0 0。05+05+利福平利福平0 0。12+12+吡吡嗪酰胺嗪酰胺0 0。3 3）抗真菌药抗真菌药v两性霉素两性霉素B B、脂质体两性霉素、脂质体两性霉素B Bv三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑v 伊曲康唑、伏立康唑伊曲康唑、伏立康唑v卡泊芬净卡泊芬净 CancidasCancidas或或CarspofunginCarspofunginv制霉菌素制霉菌素v5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶抗病毒药抗病毒药v无环鸟苷无环鸟苷 利巴韦林利巴韦林 阿昔洛韦阿昔洛韦 v拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素v抗艾滋病药抗艾滋病药 等等不合理用药的表现不合理用药的表现表现表现例次例次构成比构成比(%)无适应症无适应症5530.09疗程过长疗程过长6838.20疗程过短疗程过短00剂量过大剂量过大158.43剂量过小剂量过小00途径不正确途径不正确00选药不正确选药不正确31.69重复用药重复用药73.93用药次数过少用药次数过少2011.24术前预防时机不当术前预防时机不当105.62术后预防时机不当术后预防时机不当21.12合计合计178/抗生素滥用的后果v抗菌素合理应用药治病救命v应用不当毒,可致药源性疾病,如毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药v细菌菌耐耐药现象象日日趋严重重不不不不断断断断产产生生生生耐耐药菌菌:青青霉霉素素耐耐药肺肺炎炎链球球菌菌（PRSPPRSP）甲甲氧氧西西林林耐耐药金金葡葡菌菌（MRSAMRSA）耐耐甲甲氧氧西西林林表表葡葡菌菌（MRSEMRSE）万万古古霉霉素素耐耐药肠球球菌菌（VREVRE）产 超超 广广 谱 内内 酰 胺胺 酶酶（ESBLsESBLs）抗菌药物合理使用的判断抗菌药物合理使用的判断应用的应用的基本原则基本原则“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,1985WHO,1985).).抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物抗菌药物应用必须具有明确适应症；应用必须具有明确适应症；v 根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；v 根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；v 根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制订抗菌治疗方案。点制订抗菌治疗方案。