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子宫内膜癌子宫内膜癌Medometrialcacinoma课课件件n子子宫宫内内膜膜癌癌起起源源于于子子宫宫内内膜膜，是是女女性性生生殖殖道道常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤,占占女女性性生生殖殖器器恶恶性性肿肿瘤瘤的的20%-30%。生生育育年年龄龄到到绝绝经经后后均均可可发发生生，但但63%的的患患者者发发病病于于50-70岁。岁。转移途径转移途径 n直接蔓延直接蔓延 n淋巴转移淋巴转移 n血行转移血行转移 图图1 1 子宫内膜癌转移途径子宫内膜癌转移途径侵入子宫肌层侵入子宫肌层髂外淋巴结转移髂外淋巴结转移侵入子宫颈侵入子宫颈闭孔淋巴结转移闭孔淋巴结转移宫旁组织扩散宫旁组织扩散髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移转移至卵巢、输卵管转移至卵巢、输卵管腹股沟深淋巴结转移腹股沟深淋巴结转移转移至阴道转移至阴道骶前淋巴结转移骶前淋巴结转移肠曲受侵肠曲受侵主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移髂内淋巴结转移髂内淋巴结转移临床诊断临床诊断 n绝经期不规则阴道流血及绝经后阴道流绝经期不规则阴道流血及绝经后阴道流血或血性白带血或血性白带 n40岁岁以以上上，有有不不规规则则阴阴道道出出血血，经经激激素素治疗仍不能止血或一度止血又复发者。治疗仍不能止血或一度止血又复发者。n阴阴道道持持续续排排液液，不不能能以以一一般般生生殖殖道道炎炎症症解释者。解释者。临床诊断临床诊断n年龄较轻，有长期子宫出血及不育史者。年龄较轻，有长期子宫出血及不育史者。n子子宫宫内内膜膜不不典典型型增增生生的的患患者者，一一度度好好转转或治愈，以后又出血者或治愈，以后又出血者体征体征 n多数病人为肥胖者多数病人为肥胖者 n早期常无明显的体征早期常无明显的体征 n随着病情的进展，子宫可增大、固定随着病情的进展，子宫可增大、固定n晚晚期期可可在在宫宫旁旁或或盆盆腔腔内内扪扪及及不不规规则则结结节节状物状物辅助诊断辅助诊断 n细胞学检查：子宫颈管内口或子宫腔吸细胞学检查：子宫颈管内口或子宫腔吸取物做涂片检查阳性率相对较高。取物做涂片检查阳性率相对较高。n分段诊断刮宫：最常用、最可靠的方法分段诊断刮宫：最常用、最可靠的方法 n宫腔镜检查宫腔镜检查 nB超：阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达超：阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达80%-100%，同时还可以观察子宫内膜，目前，同时还可以观察子宫内膜，目前主张绝经后内膜以主张绝经后内膜以6mm为为“警戒线警戒线”n磁共振呈像（磁共振呈像（MRI）和计算机断层摄影（）和计算机断层摄影（CT）对可疑子宫内膜癌患者的处理方案对可疑子宫内膜癌患者的处理方案有症状有症状无症状无症状定期宫颈细胞涂片定期宫颈细胞涂片或内膜细胞学检查或内膜细胞学检查（+）（-）子宫内膜活检子宫内膜活检继续定期随访继续定期随访 （+）（-）诊断性刮宫诊断性刮宫（+）（-）治疗治疗宫腔镜检影像检查宫腔镜检影像检查鉴别诊断鉴别诊断 n月经失调：特别是更年绝经过度期功血月经失调：特别是更年绝经过度期功血 n黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉：分段诊刮、黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉：分段诊刮、宫腔镜及宫腔镜及B超超n子宫的其它恶性肿瘤子宫的其它恶性肿瘤n原发性输卵管癌原发性输卵管癌n老年性阴道炎和子宫内膜炎老年性阴道炎和子宫内膜炎 鉴别诊断鉴别诊断n总总之之，女女性性生生殖殖器器官官的的多多种种疾疾病病都都可可引引起起异异常常阴阴道道出出血血，鉴鉴别别诊诊断断时时需需根根据据患患者者的的年年龄龄、详详细细的的病病史史、妇妇科科检检查查及及必必要要的的辅辅助助检检查查作作全全面面的的分分析析，必必要要时时应应作子宫内膜的活组织检查，以明确诊断。作子宫内膜的活组织检查，以明确诊断。临床分期临床分期 n临临床床分分期期（FIGO、1971）适适用用于于单单纯纯放放疗的病例。疗的病例。0期期原位癌原位癌期期癌局限于宫体：癌局限于宫体：a宫腔深度宫腔深度8cm或小于或小于8cmb宫腔深度大于宫腔深度大于8cm.期期病变累及宫颈病变累及宫颈分期分期期期癌侵及子宫外癌侵及子宫外,但未超过真骨盆但未超过真骨盆.期期癌扩散至真骨盆外癌扩散至真骨盆外,或明显侵犯膀或明显侵犯膀胱、直肠黏膜。泡样水肿不属于此期。胱、直肠黏膜。泡样水肿不属于此期。a癌累及邻近器官，如膀胱、直肠、癌累及邻近器官，如膀胱、直肠、乙状直肠、小肠乙状直肠、小肠b癌扩散至远处器官。癌扩散至远处器官。手术手术-病理分期病理分期 n用于首次治疗为手术的病例用于首次治疗为手术的病例.n期期a 病变局限于子宫内膜病变局限于子宫内膜b子宫肌层受累子宫肌层受累1/2n期期a子宫颈管腺体受累子宫颈管腺体受累b宫颈间质受累宫颈间质受累 手术手术-病理分期病理分期n期期a病变侵犯子宫浆膜和病变侵犯子宫浆膜和(或或)附件附件,和和(或或)腹腔细胞学检查阳性腹腔细胞学检查阳性b阴道转移阴道转移c盆腔淋巴结和盆腔淋巴结和(或或)腹主动脉旁腹主动脉旁淋巴结转移淋巴结转移n期期a病变侵犯膀胱和病变侵犯膀胱和(或或)直肠黏膜直肠黏膜b远处转移包括腹腔内和远处转移包括腹腔内和(或或)腹股沟腹股沟淋巴结转移淋巴结转移 治疗治疗 n目目前前子子宫宫内内膜膜癌癌的的治治疗疗强强调调手手术术为为主主，特特别别是是早早期期病病例例。对对于于有有高高危危因因素素的的期期病病例例、期期、期期病病例例和和复复发发癌癌，则则应应采采取取放放射射治治疗疗、化化学学药药物物辅辅助助的的综综合治疗。合治疗。治疗治疗n近近年年来来进进行行个个体体化化治治疗疗已已成成为为目目前前治治疗疗子子宫宫内内膜膜癌癌的的趋趋势势。强强调调个个体体化化治治疗疗、有有计计划划的的、合合理理的的综综合合治治疗。疗。手术治疗手术治疗 n手术适应症：经临床检查，病变局限于手术适应症：经临床检查，病变局限于子宫，无严重合并症。子宫，无严重合并症。n手术目的手术目的：进行手术：进行手术-病理分期病理分期；切除；切除病变子宫及有可能转移的其它病灶。病变子宫及有可能转移的其它病灶。手术范围手术范围手术方式手术方式适应症适应症切除范围切除范围全子宫、附件切除全子宫、附件切除0期、期、a期期G1切除阴道上段切除阴道上段1-2cm。对可疑的淋巴结还应进对可疑的淋巴结还应进行活检。行活检。次广泛子宫切除术次广泛子宫切除术期期G2、G3包括子宫旁和阴道上段包括子宫旁和阴道上段2cm。广泛子宫切除加广泛子宫切除加c期、期、期期包括子宫旁和阴道上段包括子宫旁和阴道上段盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫3cm和腹膜后淋巴结清扫和腹膜后淋巴结清扫手术治疗手术治疗n主主张张应应根根据据盆盆腔腔淋淋巴巴结结是是否否转转移移和和腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结是是否否肿肿大大等等决决定定，具具有有高高危危因因素素（深深肌肌层层浸浸润润、G3）的的早早期期患患者者应行腹主动脉旁淋巴结切除。应行腹主动脉旁淋巴结切除。n腹腹腔腔细细胞胞学学阳阳性性是是子子宫宫内内膜膜癌癌的的一一个个重重要的预后因素，应予以重视。要的预后因素，应予以重视。手术治疗手术治疗n目目前前认认为为，凡凡是是有有条条件件的的医医院院，术术中中应应常常规规作作仔仔细细大大体体标标本本检检查查和和冷冷冻冻切切片片检检查查，凡凡镜镜下下证证实实肌肌层层浸浸润润深深度度1/2、脉脉管管内内有有瘤瘤栓栓、子子宫宫颈颈峡峡部部已已受受累累、组组织织分分级级为为G2、G3者者和和附附件件受受累累者者都都应应作作盆盆腔腔淋淋巴巴结结清清扫扫术术。此此外外，腹腹腔腔细细胞胞学学检检查查，癌癌组组织织雌雌激激素素、孕孕激激素素受受体体测测定定应应作为常规。作为常规。放射治疗放射治疗 n各各期期患患者者均均可可给给予予放放射射治治疗疗。主主要要有有三三种种方方式式：单单纯纯放放疗疗、术术前前放放疗疗和和术术后后放放疗。疗。n体体外外照照射射和和腔腔内内照照射射相相结结合合，根根据据原原发发病病灶灶及及侵侵犯犯的的部部位位，针针对对具具体体情情况况制制定定治疗方案。治疗方案。腔内放疗腔内放疗 n常常作作为为手手术术前前后后或或单单纯纯放放射射治治疗疗时时使使用用，目目前前国国内内多多采采用用高高剂剂量量率率后后装放射治疗装放射治疗剂量参考点剂量参考点 n子子宫宫内内膜膜癌癌采采用用二二个个剂剂量量参参考考点点来来评评估估腔腔内内治治疗疗剂剂量量的的合合理理性性，即即A点点与与F点点。A点点即即传传统统的的宫宫颈颈癌癌腔腔内内放放疗疗剂剂量量参参考考点点，F点点位位于于放放射射源源顶顶端端，子子宫宫中中轴轴旁旁开开2cm处处,A点点和和F点点位位于于同同一轴线上一轴线上 放疗剂量放疗剂量 分期分期A点剂量点剂量F点剂量点剂量期期45GY10%50GY10%期期45-50GY45-50GY腔内治疗每周一次，每次剂量腔内治疗每周一次，每次剂量6GY-8GY手术与放射综合治疗手术与放射综合治疗术前放疗术前放疗 n主主要要用用于于临临床床期期子子宫宫体体较较大大的的病病例例或或期病例期病例 n腔腔内内全全量量放放疗疗：放放疗疗结结束束后后8-12周周行行全全子宫附件切除子宫附件切除 n非非 全全 量量 放放 疗疗：F点点、A点点 总总 剂剂 量量 25-30GY,术术后后7天天-14天天行行次次广广泛泛或或广广泛泛子子宫切除术宫切除术 术前全量腔内术前全量腔内+体外照射体外照射 对对于于病病变变累累及及子子宫宫浆浆膜膜层层或或子子宫宫外外病病情情较较晚晚者者，按按放放疗疗原原则则行行根根治治放放疗疗，放放疗疗后后有有切切除除可可能能者者可可再再行行手手术。术。术后放疗术后放疗术后术后体外照射体外照射 n适应症：适应症：对于手术标本检查淋巴对于手术标本检查淋巴 结有转移、肌层浸润超过内结有转移、肌层浸润超过内1/3、子宫、子宫 外盆腔扩散、腺癌外盆腔扩散、腺癌G2、G3及特殊类型及特殊类型 腺癌术后应予补充照射腺癌术后应予补充照射 n 剂量：全盆照射剂量：全盆照射45-50GY,必要时加用必要时加用 延伸野（腹主动脉旁照射）延伸野（腹主动脉旁照射）40-45GY术后腔内照射术后腔内照射 n适适应应症症：术术后后标标本本检检查查阴阴道道切切缘缘有有癌癌组组织或与癌组织邻近者织或与癌组织邻近者n剂剂量量：阴阴道道黏黏膜膜下下0.5-1cm为为参参照照点点，剂量剂量20GY。子宫内膜癌的放疗剂量子宫内膜癌的放疗剂量 单纯放疗单纯放疗 体外体外 腔内腔内 F F点点 A A点点 50GY/6-8 50GY/6-8次次 45-50Gy/6-8 45-50Gy/6-8次次 40-50Gy 40-50Gy术前术前 全量全量 50GY 50GY10%45GY10%45GY10%10%腔内腔内 非全量非全量 F F点、点、A A点总量点总量25-30Gy25-30Gy术后术后 全盆腔全盆腔40-50Gy 40-50Gy 黏膜或黏膜下黏膜或黏膜下0.5-0.5-放疗放疗 1.0cm20GY 1.0cm20GY主动脉主动脉 40-45GY 40-45GY延伸野延伸野化学药物治疗化学药物治疗 n主要用于晚期、复发癌、有高危因素的主要用于晚期、复发癌、有高危因素的各期病例及手术、放疗失败者。各期病例及手术、放疗失败者。n子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。规。n化学药物包括激素药物和抗癌药物化学药物包括激素药物和抗癌药物 化疗方案化疗方案 nCAP方案方案：CTX 500mg/m2 iv，d1 ADM 40-50mg/m2，iv，d1 DDP 50-60mg/m2 iv，d1 每3-4周重复一次，注意水化。nEAP方案：方案：VP16 75 mg/m2 ivgtt 1-3天 ADM 40 mg/m2 iv d1 DDP 20 mg/m2 iv 1-3天每每4周重复一次周重复一次 化疗方案化疗方案nCAF方案：方案：CTX 400mg/m2 iv，d1 ADM 40mg/m2，iv,d1 5-FU 400mg/m2，d1 间隔21天重复nTP方案方案：taxal 135-175 mg/m2taxal 135-175 mg/m2，iviv，d1 d1 DDP 75 mg/m DDP 75 mg/m2 2 iv d2 iv d2 或卡铂（或卡铂（AUC5AUC5）激素治疗激素治疗 n主要适用于一些晚期患者，特别是手术、放疗后复发或有远处转移者。n孕激素：醋酸甲地孕酮160mg/日、1次口服；醋酸甲羟孕酮500mg/日，分1或2次口服；乙酸孕酮250-500mg/日肌注。n他莫昔分（TAM）n促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）各期治疗的选择各期治疗的选择 n期手术已作为常规，术式选择如前所期手术已作为常规，术式选择如前所述述 n期术前行腔内照射，然后再行根治性期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除子宫切除及淋巴结清除n或或期内膜癌的手期内膜癌的手术术治治疗疗目前尚有争目前尚有争议议 、期内膜癌的期内膜癌的手手术术治疗治疗n若若在在手手术术时时确确定定为为晚晚期期，应应争争取取行行肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术，尽尽可可能能切切除除癌癌灶灶、大大网网膜膜、子子宫宫、附附件件及及淋淋巴巴结结取取样样，术术后后辅辅以以化化疗、放疗、激素等综合治疗疗、放疗、激素等综合治疗n术术前前诊诊断断为为晚晚期期者者，可可采采用用单单纯纯放放疗疗，或放或放疗疗后后还还可考可考虑虑行子行子宫宫切除切除术术 复发性子宫内膜癌的治疗复发性子宫内膜癌的治疗 n复复发发性性子子宫宫内内膜膜癌癌是是指指子子宫宫内内膜膜癌癌经经系系统统的的初初始始治治疗疗完完全全缓缓解解一一段段时时间间后后，临临床床又又发发现现癌癌灶灶，且且组组织织病病理类型与原发灶完全一致理类型与原发灶完全一致 复发性子宫内膜癌的治疗复发性子宫内膜癌的治疗 n治治疗疗选选择择应应根根据据患患者者的的具具体体情情况况如如首首次次治治疗疗的的方方式式、复复发发的的部部位位、病病灶灶的的大大小小及及数数量量等等因因素综合考虑。素综合考虑。化疗化疗 n晚期或复发性子宫内膜癌最有效的晚期或复发性子宫内膜癌最有效的化疗药物有化疗药物有ADM、DDP、Taxol、CTX、5-FU和VCRn多用CAP方案（缓解率为45%）和TP方案（缓解率为67%）放疗放疗 n对对于于局局部部复复发发者者多多采采用用放放疗疗，接接受受外外照照射或同时接受阴道内短距离照射治疗射或同时接受阴道内短距离照射治疗 n首首次次治治疗疗接接受受过过放放疗疗的的复复发发癌癌，再再次次放放疗疗多多不不敏敏感感，且且剂剂量量受受到到限限制制，选选择择放放疗时要慎重疗时要慎重 手术治疗手术治疗 n盆腔脏器廓清术：只适合早期、肿瘤局盆腔脏器廓清术：只适合早期、肿瘤局限于盆腔中部，且经其他方法治疗无效限于盆腔中部，且经其他方法治疗无效的复发患者的复发患者 n肿瘤细胞减灭术：可有效控制局部病变肿瘤细胞减灭术：可有效控制局部病变的发展，延长患者的生存时间的发展，延长患者的生存时间n远处转移灶切除术：孤立的肺转移灶经远处转移灶切除术：孤立的肺转移灶经手术切除可获得长期缓解手术切除可获得长期缓解激素治疗激素治疗 n孕激素孕激素n他莫昔分（他莫昔分（TAMTAM）n促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-GnRH-a a）预后及影响因素预后及影响因素预后预后n手术治疗的5年生存率可达75%-90%n5年生存率：期为40%-50-%、期为25%-30%，期为0%-9%。预后影响因素预后影响因素 n年龄：年龄越大、预后越差年龄：年龄越大、预后越差 n期别：分期对预后判断具有重要的作用，期别：分期对预后判断具有重要的作用，期以上患者的期以上患者的5年生存率明显下降年生存率明显下降n组织分化程度：随分化程度上升，生存组织分化程度：随分化程度上升，生存率明显下降率明显下降n病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性癌的预后最差癌的预后最差 预后影响因素预后影响因素n肌层受累和淋巴结转移肌层受累和淋巴结转移 n腹腔细胞学腹腔细胞学 n雌、孕激素受体：受体阳性者的雌、孕激素受体：受体阳性者的5年生存年生存率明显提高率明显提高 n治疗的规范化治疗的规范化：治疗不充分或治疗不当：治疗不充分或治疗不当都将影响预后都将影响预后 nDNA倍体倍体：DNA为非整倍体者预后差为非整倍体者预后差