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南方医科大学珠江医院李奇林教授 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、一、危重病急症的监测危重病急症的监测监测对抢救病人的生命是十分重要，它能及时发现异常情况，尤其是险情，给予及时有效的处理提供了重要依据。1循环系统监测：循环系统监测：一般监测：呼吸困难和紧张程度，胸痛的性质和持续时间。心率、心律、心音和杂音的变化。肺部罗音增多或减少。水肿减轻或加重等。仪器监测：仪器监测：观察危重病心率、心律及ST、T变化。在慢速心律失常中重视心率少于45次/分的严重心动过缓，。传导阻滞的识别；快速心律失常中，重视多发室性期前收缩（室性早搏）。Q-T延长，巨大倒置T波，U波交替电压等，常是致命性心律失常的先兆心电图。中心静脉压与血压关系的临床意义CVP血压临床意义低低血容量不足低正常心肌收缩不好，血容量有不足高低心功能不全，血容量相对过多高正常容量血管收缩，肺循环阻力增高正常低心排血量减少，容量血管过度收缩,血容量不足或已足。2、呼吸系统监测呼吸系统监测一般监测：注意病人呼吸困难和紫钳程度，肺部罗音增多或减少。重点监测的是：a异常呼吸状态：异常呼吸状态：哮喘性呼吸一见于哮喘，肺气肿。紧促式呼吸一胸膜炎、肋骨骨折。浮浅不规则呼吸一外周循环衰竭叹息式呼吸一癔症过度疲劳，外周循环衰竭。蝉鸣性呼吸一上呼吸道梗阻鼾音性呼吸一昏迷点头式呼吸一垂死潮式呼吸一脑炎、颅内压增高、心衰等深快呼吸一缺氧、代谢性酸中毒b呼吸衰竭的类型呼吸衰竭的类型根据动脉血气变化将呼衰分为:I型即低氧低碳酸血症型即低氧高碳酸血症。根据发病机制呼衰分4型:泵衰一脑脊髓、N肌肉病变肺衰一小气道阻塞氧合衰一肺动、静脉短路开放通气衰一气道阻塞3神经系统监测神经系统监测：（1）格拉斯哥计分法。格拉斯哥计分法。（GlasfowcomaScale.Gcs）是评价病人昏迷程度的常用方法，根据病人的睁眼活动，语言反应和运动反应三项指标来记分。格拉斯哥对昏迷评定检查项目反应评分检查项目反应评分睁眼反应自动睁眼4言语反应回答切题5呼之睁眼3回答不切题4刺痛呼之睁眼2单音语言3不睁眼1呻吟声2运动反应遵嘱动作6不能言语1痛刺激后自然动作5（有目的动作）痛刺激能躲避4（无目的的动作）痛刺激肢体过屈3痛刺激肢体过伸2不能运动1注：注：GCS满分为15分，3分为最低值，评分越低，病情越重，预后越差，8分者为重症。尤其重要是观察瞳孔大小，形状和对光反射，眼球运动，眼底变化，深、浅反射，脑膜刺激症，病理反射，肌力和肌张力等。（2）仪器监测：包括脑电图、脑血流图、CT等。脑电图脑血流图CT4肾功能监测：肾功能监测：（1）一般监测：一般监测：有无少尿和夜尿增多、尿频、尿急、尿痛和血尿，肾区有无压痛、叩击痛以及尿潴留等。（2）仪器监测：仪器监测：主要是24小时尿量，尿比重和尿PH、尿蛋白、血中二氧化碳、肌酐和尿素氮测定等。5肝功能监测：肝功能监测：主要酶包括丙氨酸转氨酸（ACT），天冬氨酸转氨酶（AST）谷氨酸脱氢酶（GDH）等，胆红素代谢等。6血液系统监测血液系统监测：包括血常规，血小板计数和出凝血时间，3P试验等。7水、电解质与酸碱平衡监测：水、电解质与酸碱平衡监测：包括血中钾、钠、钙、氯和二氧化碳结合力，尿素氮的测定，血气监测等。二、危重病急症的抢救措施危重病急症的抢救措施1、保持呼吸道通畅，有效供氧、保持呼吸道通畅，有效供氧2、维护心脏功能，保持有效循环、维护心脏功能，保持有效循环3、防治肾功能衰竭、防治肾功能衰竭4、防治脑水肿，保护脑细胞、防治脑水肿，保护脑细胞5、积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防、积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防治危重病症恶化的关键治危重病症恶化的关键6、预防肝功能衰竭、预防肝功能衰竭7、调整水电解质、酸碱平衡、调整水电解质、酸碱平衡8、合理使用抗生素、合理使用抗生素9、注意营养支持、注意营养支持1保持呼吸道通畅，有效供氧保持呼吸道通畅，有效供氧：有效供有效供氧：氧：合理有效的氧疗是纠正呼吸衰竭缺氧的关键措施之一。aI型呼吸衰竭如ARDS、肺水肿，原则吸入较高浓度的氧，但最好不超过5L/分，经鼻导管或鼻塞或面罩给氧。b型呼吸衰竭:宜采用低流量,即不大于2L/分。保持呼吸道通畅，有利于有效保持呼吸道通畅，有利于有效供氧：供氧：可采取下列措施：a.合理补液（晶体液），防止痰液浓缩、结痰。b.加强雾化吸入。c.祛痰药物。d.吸痰与体位排痰。e.应用支气管平滑肌舒张剂和抗过敏药，如氨茶碱或喘定0.25+地米5-10mg+5%G.S250ml静滴等。应用呼吸兴奋剂：应用呼吸兴奋剂：对有严重二氧化碳潴留，可用尼可刹米0.75克静注，再用3.75克加入500ml液中静滴。也可合用洛贝林、氨茶硷、纳洛酮。机械通气：机械通气：是当今救治呼吸衰竭最有力的手段之一。适时地行气管内插管或气管切开。控制感染：控制感染：呼吸道感染常为呼吸衰竭的最常见的原因之一。2维护心脏功能，保持有效循环：维护心脏功能，保持有效循环：合理补充血容量；巧用血管活性药物：多巴胺、间羟胺；用好纳洛酮、生脉注射液、硫酸镁。3防治肾功能衰竭：防治肾功能衰竭：危重急症易致肾衰；出现肾衰救治肺水肿、脑水肿和维持内环境困难；勤观察，谨用药；适时应用血管活性药物及活血祛瘀法（复方丹参注射液）和血液净化。4防治脑水肿，保护脑细胞防治脑水肿，保护脑细胞低温疗法（亚低温，大于低温疗法（亚低温，大于33C）脱水疗法脱水疗法：能迅速使体积变小，降低颅内压，防止脑疝出现。基本条件是肾功能良好，血压稳定在10.7/6kpa时，常用方法：20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松510mg/V.D依病情状态可412小时一次。脱水治疗时须防止心功能不全和电解质紊乱。颅内压速尿地塞米松高压氧疗法：高压氧疗法：有利减轻脑水肿，减轻脑细胞损害。高压脑灌注疗法：高压脑灌注疗法：使脑小动脉压迅速升高，以改善脑血流灌流，避免脑组织灶性不可逆损害，多采用多巴胺、间羟胺、低分子右旋糖酐等使收缩压升至18.721.3kpa，持续510分钟，过久应用会加重脑水肿。钙拮抗剂：钙拮抗剂：能阻断钙离子向细胞内流，解除脑血管痉挛，减轻神经原损伤，降低细胞内线粒体钙负荷，抗脂质过氧化和组织坏死，改善脑循环，可选用尼莫地平，多氟嗪等。自由基清除剂，自由基清除剂，可选用超氧化物岐化酶、维生素E、维生素C等。及时处理惊厥与抽搐，及时处理惊厥与抽搐，病人有惊厥时可选用安定、苯妥英纳。促进脑细胞功能恢复：促进脑细胞功能恢复：可选用纳洛酮、醒脑静、胞二磷胆硷、克脑迷、ATP、辅酶A、r-氨酪酸、生长激素（有明显减少脑细胞凋亡作用）等。5积极治疗原发病，避免和消除诱积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防治危重病症恶化的关键：发因是防治危重病症恶化的关键：控制和预防感染；控制和预防感染；清除致病因子：清除致病因子：如：急性中毒，早期反复彻底洗胃，清除毒物；肝性脑病，清除致昏迷因子如降血氨等。肺性脑病，及时纠正缺氧，消除二氧化碳潴留。心肌梗塞、脑梗塞尽早使梗塞血管再通等。6.预防肝功能衰竭预防肝功能衰竭：“三保”（保肝、保脑、保肾）；“三利”（利尿、利胆、利便）；“三防”（防出血、防紊乱、防感染）；“一支持”（营养支持：低脂、高糖、控制蛋白）7.调整水电解质、酸碱平衡：调整水电解质、酸碱平衡：补充血容量补充血容量；纠正酸碱平衡失调；纠正酸碱平衡失调；补充电解质补充电解质。8.合理使用抗生素合理使用抗生素针对性应用；经验性应用；提高免疫力；提高免疫力；联合、合理、足疗程应用；联合、合理、足疗程应用；9.注意营养支持注意营养支持重视早期的肠内营养合理应用营养素和微量元素三、处理好救治中八大问题三、处理好救治中八大问题1、血管收缩剂与扩张剂2、止血剂与抗凝剂3、高渗与低渗：如：高血糖、高血钠、高血氯5%GS+大剂量胰岛素。低蛋白、低血钠、低血氯高渗盐水、白蛋白、血浆+利尿剂。4、高钾与低钾处理低钾时注意镁的变化处理高钾时注意补钙、钠和胰岛素5、胃肠黏膜的保护：活血化瘀与制酸剂的应用6、胶体（白蛋白、血浆）与晶体的合理应用7、抗生素与抗真菌药8、肠内营养与肠外营养七七、危重病症危重病症高血糖与胰岛素高血糖与胰岛素强化强化1、危重病症时机体代谢改变与急性期胰岛素抵抗2、高血糖对危重病症患者的不良影响感染几率增加脑、肺、心肌损伤加剧炎症反应和内皮损伤3、胰岛素强化策略控制血糖11mmol/L2h/次监测血糖应用胰岛素以静脉给药为宜（2u/L)八、关注几种急救药物1、乌司他丁(UTI）UTI是从人的尿液中提取精致而成的糖蛋白，能抑制胰蛋白酶、靡蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G等多种水解酶的活性。UTI分子中还具有与细胞膜受体识别和结合的位点。UTI的药理作用的药理作用（1）抑制过度的炎症反应（2）改善循环与器官灌注（3）对组织器官的保护作用：A保护心肌细胞，减轻缺血再灌注损伤B保护脑细胞，减少脑细胞凋亡C保护肺脏，维持呼吸功能D保护肾脏，维持肾小管和肾小球的功能E保护肝脏，抑制转氨酶升高F保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌移位G对免疫功能的影响2 2、纳络酮纳络酮 纳络酮化学结构与吗啡极为相似，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍，约50%的纳络酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4590分钟，注射后4872小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒急救中国内、外文献报道和临床救治急性中毒不仅用于阿片类药物，镇静催眠类药，酒精中毒效果好，也可用于有机磷中毒，有害气体中毒，毒鼠强中毒取得较好的临床疗效。在心、肺、脑复苏时应用能提高复苏功能成功率。对感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性脑病，昏迷病人均有教好的疗效。3、糖皮质激素：抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞、减少渗出注意：降低抵抗力、消化道出血4、中药制剂：血必净、醒脑静，丹参注射液、参附注射液、生脉注射液 5、醒脑静注射液醒脑静注射液 由祖国医学传统名方“安宫牛黄丸安宫牛黄丸”经科学提取精制而成的新型中药制剂；是急诊科必备的急救药剂之一急诊科必备的急救药剂之一；其主要成分有麝香、冰片、栀子、郁金等，具有良好醒脑开窍、清热解毒等功效，急诊急救中用于治疗高热昏迷、脑血管急症、颅脑外伤、脑炎、中毒、中毒性脑病及各种眩晕等。珠江医院医疗特色珠江医院医疗特色1 1神神经医学研究所医学研究所（急性（急性脑血管病血管病.颅脑创伤.肿瘤等）瘤等）2 2创伤骨科医学中心骨科医学中心（断肢（指）再植（断肢（指）再植.脊椎脊椎损伤.骨科等）骨科等）3 3国国际救援网救援网络医院医院（急性中毒（急性中毒.危重症危重症.多多发创伤.心心脑血管危症等）血管危症等）4 4新生儿医学救治中心新生儿医学救治中心5 5耳鼻喉科医学中心耳鼻喉科医学中心6 6肿瘤医学瘤医学诊疗中心中心7 7心血管内科及心胸外科心血管内科及心胸外科8 8微微创介入技介入技术（泌尿外科（泌尿外科.心内科心内科.妇产科科.消化内消化内科）科）地址：广州市工地址：广州市工业大道中大道中259259号号电话：020-84339888020-84339888转欢欢迎迎大大家家到到珠珠江江医医院院参参观观指指导导