儿童患者起搏器的植入.ppt
美敦力中国有限公司儿童患者起搏器的植入儿童患者起搏器的植入上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心上海儿童医学中心李李 奋奋美敦力中国有限公司儿童起搏的特殊性儿童起搏的特殊性需要永久埋藏式心脏起搏的人群中，儿童仅占不到需要永久埋藏式心脏起搏的人群中，儿童仅占不到1%1%成人永久起搏器植入技术己相当成熟，但在儿童存在一些与成人永久起搏器植入技术己相当成熟，但在儿童存在一些与成人起搏不同的特殊性成人起搏不同的特殊性特殊性特殊性:儿童尤其是婴儿体格较小；一些先天性心脏病术后儿童尤其是婴儿体格较小；一些先天性心脏病术后患儿伴有的特殊心脏解剖患儿伴有的特殊心脏解剖;起搏器植入后涉及的生长发育等起搏器植入后涉及的生长发育等问题；婴儿及儿童起搏器植入技术、程控及随访与成人有所问题；婴儿及儿童起搏器植入技术、程控及随访与成人有所不同不同美敦力中国有限公司2002008 8年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 心脏起搏器植入指南心脏起搏器植入指南美敦力中国有限公司ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 适应证分类适应证分类 I I类类:根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效益、有用或有效 IIII类类:根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧家们的意见有分歧IIaIIa类类:证据证据/意见偏向有用意见偏向有用/有效有效IIbIIb类类:证据证据/意见不能说明有用意见不能说明有用/有效有效美敦力中国有限公司ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 适应证分类适应证分类IIIIII类类:根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不或不应该植入心脏起搏器应该植入心脏起搏器美敦力中国有限公司Level ALevel A从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数据据.Level BLevel B从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据的观察数据.Level CLevel C专家的意见是建议的主要来源专家的意见是建议的主要来源.ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 临床证据分类临床证据分类美敦力中国有限公司2.5:2.5:儿童、青少年和先天性心脏病患儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗者的起搏治疗美敦力中国有限公司I I 类适应证类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗1.1.高二度至三度房室阻滞伴症状性心动过缓、心功能不全或低高二度至三度房室阻滞伴症状性心动过缓、心功能不全或低心排量心排量(level C)(level C)2.2.窦房结功能不良伴症状性心动过缓，心动过缓的定义依据患窦房结功能不良伴症状性心动过缓，心动过缓的定义依据患儿的年龄及预期心率儿的年龄及预期心率(level(level B)B)3.3.术后高二度或三度房室传导阻滞无缓解趋势或持续至少心脏术后高二度或三度房室传导阻滞无缓解趋势或持续至少心脏手术后手术后7 7天天(level(level B)B)美敦力中国有限公司I I 类适应证类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗4.4.先天性三度房室阻滞合并宽先天性三度房室阻滞合并宽QRSQRS逸搏心律，复杂室性早搏或逸搏心律，复杂室性早搏或心功能不全心功能不全(level(level B)B)5.5.婴儿先天性三度房室阻滞，心室率婴儿先天性三度房室阻滞，心室率 55 55 bpm bpm，或合并先天或合并先天性心脏病，心室率性心脏病，心室率 70 70 bpm(level C)bpm(level C)美敦力中国有限公司1.1.先天性心脏病伴窦性心动过缓，用于预防房内拆返性心动过速的反复发作；先天性心脏病伴窦性心动过缓，用于预防房内拆返性心动过速的反复发作；窦房结功能不良可以是原发性的或继发于抗心律失常治疗窦房结功能不良可以是原发性的或继发于抗心律失常治疗(level C)(level C)2.2.先天性三度房室阻滞先天性三度房室阻滞,1,1岁以上岁以上,平均心率平均心率 50 50 bpm,bpm,突然心室停搏，周突然心室停搏，周长是基础周长的长是基础周长的2 2或或3 3倍，或有与变时功能不良相关的症状倍，或有与变时功能不良相关的症状(level(level B)B)3.3.窦性心动过缓合并复杂先天性心脏病，静息时心率窦性心动过缓合并复杂先天性心脏病，静息时心率 40 3 3秒长秒长间歇间歇(level C)(level C)4.4.先天性心脏病患者，血液动力学由于窦性心动过缓和房室不同步受损先天性心脏病患者，血液动力学由于窦性心动过缓和房室不同步受损(level C)(level C)5.5.先天性心脏病术后患者，曾有一过性术后完全性房室阻滞，伴残留束支阻先天性心脏病术后患者，曾有一过性术后完全性房室阻滞，伴残留束支阻滞，发生不能解释的晕劂，并除外其它原因者滞，发生不能解释的晕劂，并除外其它原因者(level(level B)B)IIa IIa 类适应证类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗美敦力中国有限公司1.1.一过性术后三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留双束支阻一过性术后三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留双束支阻滞滞(level C)(level C)2.2.先天性三度房室阻滞儿童和青少年，无症状，其心率可接先天性三度房室阻滞儿童和青少年，无症状，其心率可接受，窄受，窄 QRS QRS 波，心室功能正常波，心室功能正常(level(level B)B)3.3.先天性心脏病双室修补后无症状性窦性心动过缓，静息时先天性心脏病双室修补后无症状性窦性心动过缓，静息时 HR 40 bpm HR 3 3 长间歇长间歇(level C)(level C)IIbIIb 类适应证类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗美敦力中国有限公司1.1.术后一过性房室阻滞已恢复正常房室传导且无症状的患者术后一过性房室阻滞已恢复正常房室传导且无症状的患者(level(level B)B)2.2.先天性心脏病术后发生无症状的双束支阻滞，伴或不伴一度房室先天性心脏病术后发生无症状的双束支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞，无先前一过性完全性房室阻滞者阻滞，无先前一过性完全性房室阻滞者(level C)(level C)3.3.无症状的二度一型房室阻滞无症状的二度一型房室阻滞(level C)(level C)4.4.无症状的窦性心动过缓，最长间歇无症状的窦性心动过缓，最长间歇 3 40 bpm HR 40 bpm(level C)(level C)III III 类适应证类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗美敦力中国有限公司心内膜起搏：心内膜起搏：非开胸，创伤小，住院时间短非开胸，创伤小，住院时间短起搏阈值低，电池寿命相对较长起搏阈值低，电池寿命相对较长禁忌症：禁忌症：体重小于体重小于5 5公斤公斤；有心；有心内分流；上腔静脉在心房水平无内分流；上腔静脉在心房水平无连接；因解剖异常而不能通过静连接；因解剖异常而不能通过静脉途径将电极导管放置入需起搏脉途径将电极导管放置入需起搏的心腔，如伴完全性房室传导阻的心腔，如伴完全性房室传导阻滞的先心病患儿滞的先心病患儿FontanFontan术后术后心外膜起搏：心外膜起搏：缺点：缺点：损伤大、起搏阈值高、电损伤大、起搏阈值高、电极导管易断裂及电池寿命短等极导管易断裂及电池寿命短等适用于心内膜途径禁忌的少数患适用于心内膜途径禁忌的少数患儿儿 起搏器植入方式起搏器植入方式美敦力中国有限公司心内膜起搏技术要点心内膜起搏技术要点选择插管的静脉途径有经头静脉、选择插管的静脉途径有经头静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉、颈内静脉颈内静脉及颈外静脉途径及颈外静脉途径电极导线在右房内打一小圈以适应患儿生长，为电极导线在右房内打一小圈以适应患儿生长，为 以后导管延伸留有充分余地。静脉入口处采用可以后导管延伸留有充分余地。静脉入口处采用可 吸收缝线固定可允许电极导管随患儿生长而向内吸收缝线固定可允许电极导管随患儿生长而向内 移动移动起搏器的埋藏部位最好位于胸大肌的肌肉下层，起搏器的埋藏部位最好位于胸大肌的肌肉下层，不会磨破皮肤、美观、减少了感染的机会不会磨破皮肤、美观、减少了感染的机会电极导管最好置于心尖靠室间隔部，而不是置于电极导管最好置于心尖靠室间隔部，而不是置于 右室心尖部靠近膈肌处，以免发生膈肌剌激。心房导管除了侧壁靠近膈神经的右室心尖部靠近膈肌处，以免发生膈肌剌激。心房导管除了侧壁靠近膈神经的位置外，均可放置位置外，均可放置频率应答敏感度要设置于低档频率应答敏感度要设置于低档美敦力中国有限公司术中参数要求术中参数要求起搏阈值：心房可接受的起搏阈值范围为起搏阈值：心房可接受的起搏阈值范围为0.50.52.5V2.5V，心室为，心室为0.50.52.0V2.0V感知：心房电图的信号至少应有感知：心房电图的信号至少应有1.0mV1.0mV，可接受的范围是，可接受的范围是1 13mV3mV，心房，心房电图最好几乎无电图最好几乎无R R波。心室内电图或波。心室内电图或R R波电图范围应在波电图范围应在4 47mV7mV阻抗：阻抗：200-1000 200-1000 美敦力中国有限公司随随 访访起搏器植入后需密切监护随访，观察有无并发症发生，了解起搏功能是起搏器植入后需密切监护随访，观察有无并发症发生，了解起搏功能是否正常及电池寿命否正常及电池寿命门诊随访应包括病史、体检及全套起搏器功能测试门诊随访应包括病史、体检及全套起搏器功能测试随访检查还包括胸片、运动试验、超声心动图、随访检查还包括胸片、运动试验、超声心动图、1212导联心电图及导联心电图及2424小时小时动态心电图动态心电图 美敦力中国有限公司并发症并发症儿童安装永久埋藏式心脏起搏器常见的并发症有电池过早耗竭、电极导管断裂、电极移位、感染和起搏器故障等多伦多儿童医院对31年间397例患儿资料回顾分析，起搏器植入后2年内再手术率23%，10年时为59%。再手术的最常见原因是电池耗竭，传出阻滞，导线断裂及电极移位美敦力中国有限公司避免心内膜起搏并发症的主要措施避免心内膜起搏并发症的主要措施尽可能使用心内膜而不是心外膜电极使用激素缓释电极以减少疤痕、降低起搏/感知阈值慎重选择插管的静脉在电极导管固定处应用可吸收缝线等美敦力中国有限公司谢 谢
