不停跳心脏手术的麻醉.ppt

不停跳心脏手术的麻醉不停跳心脏手术的麻醉概述概述传传统的心脏手术是在统的心脏手术是在体外循环（体外循环（CPBCPB）下下心心脏停止跳动完成脏停止跳动完成(心内直视手术心内直视手术)，随着学，随着学科的发展，其技术水平和治疗效果不断提科的发展，其技术水平和治疗效果不断提高，但仍存在心肌受到缺血、缺氧和再灌高，但仍存在心肌受到缺血、缺氧和再灌注损伤，直接影响到手术的成功率。注损伤，直接影响到手术的成功率。不停跳心脏手术可极大地减轻心肌缺血、不停跳心脏手术可极大地减轻心肌缺血、缺氧和再灌注损伤缺氧和再灌注损伤，提高心肌保护作用，提高心肌保护作用，提高治愈率。提高治愈率。不停跳心脏手术与停跳心脏手术的麻醉相不停跳心脏手术与停跳心脏手术的麻醉相比，有很大的挑战性，其既要平稳的麻醉、比，有很大的挑战性，其既要平稳的麻醉、稳定的循环，又要维持心脏跳动，避免心稳定的循环，又要维持心脏跳动，避免心律紊乱，同时要减少干扰手术操作的因素。律紊乱，同时要减少干扰手术操作的因素。常见的不停跳心脏手术分为三类常见的不停跳心脏手术分为三类右心系统手术房缺、室缺等右心系统手术房缺、室缺等左心系统手术瓣膜置换术等左心系统手术瓣膜置换术等冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术右心系统手术相对简单，麻醉要求不高，右心系统手术相对简单，麻醉要求不高，难度相对低些。难度相对低些。不停跳心脏瓣膜置换术的麻醉不停跳心脏瓣膜置换术的麻醉在在国内于国内于19921992年年对对“不停跳心脏瓣膜置换不停跳心脏瓣膜置换术术”被提出并进行实施。被提出并进行实施。手术优点手术优点 不需阻断主动脉停跳心脏，或阻断后仍不需阻断主动脉停跳心脏，或阻断后仍保持心脏跳动，避免心肌缺血缺氧及再灌保持心脏跳动，避免心肌缺血缺氧及再灌注损伤，更好地保护心功能，有利于病人注损伤，更好地保护心功能，有利于病人康复。康复。对于大心脏对于大心脏(心胸比例心胸比例075)075)、心功能差的手、心功能差的手术，避免由于心脏停跳而复跳困难的危险术，避免由于心脏停跳而复跳困难的危险性。性。缩短体外循环时间。缩短体外循环时间。避免血温过低引起低温对机体的影响。避免血温过低引起低温对机体的影响。麻醉要点麻醉要点加强重症病人的麻醉诱导加强重症病人的麻醉诱导原因原因 手术适应症放宽，许多禁忌手术适应症放宽，许多禁忌（心脏（心脏极大、心功能很差）极大、心功能很差）都可进行手术。都可进行手术。心脏二狭二闭心脏二狭二闭心脏主狭主闭心脏主狭主闭充分准备心血管活性药物充分准备心血管活性药物要先建立动脉穿刺直接测压后再行麻醉诱要先建立动脉穿刺直接测压后再行麻醉诱导导麻醉药的选择对心血管影响轻微的药麻醉药的选择对心血管影响轻微的药（咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、顺阿曲库胺）（咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、顺阿曲库胺）麻醉诱导药要缓慢注入，甚至麻醉药与血麻醉诱导药要缓慢注入，甚至麻醉药与血管活性药交替应用才能完成麻醉诱导。管活性药交替应用才能完成麻醉诱导。方法方法浅低温浅低温（鼻温（鼻温31313434）深麻醉深麻醉(适当适当)药物调控药物调控(艾络、阿托品等艾络、阿托品等)出现室颤及时除颤出现室颤及时除颤(维持心跳维持心跳)多次适度膨肺排气多次适度膨肺排气 缝合房间隔、右房缝合房间隔、右房逆行灌注压的管理逆行灌注压的管理 逆灌逆灌定义定义 意义意义 *用于主动脉瓣膜置换术用于主动脉瓣膜置换术 *置换主动脉瓣膜时，要保持冠脉持续血置换主动脉瓣膜时，要保持冠脉持续血流灌注，维持心跳，冠脉顺行血流灌注已流灌注，维持心跳，冠脉顺行血流灌注已不可能，而经右心冠状窦口逆行连续供血不可能，而经右心冠状窦口逆行连续供血维持心跳，能较好地保护心肌。维持心跳，能较好地保护心肌。维维持持压力压力 50 5060mmHg60mmHg(流量一般可达流量一般可达250ml/min)250ml/min)注意观察左右冠状动脉口血流情况注意观察左右冠状动脉口血流情况体外循环要点体外循环要点预温预温预充液转机前将预充液温度维持在预充液转机前将预充液温度维持在3535，使开始转流时减少心脏与预充液，使开始转流时减少心脏与预充液温差。温差。变温毯保温变温毯保温避免室颤因素避免室颤因素平衡引流平衡引流转机前补充容量转机前补充容量（经主动脉灌注（经主动脉灌注5050150ml150ml）先单根腔静脉引流转机先单根腔静脉引流转机当体外循环进出平衡后再双根腔静脉引流。当体外循环进出平衡后再双根腔静脉引流。预防血容量突变而致心停跳预防血容量突变而致心停跳调节性降温缓慢调节性降温缓慢、调整、调整（注意心脏对温度敏注意心脏对温度敏感性的差异，有时降温过程需间断停顿，尤其重症病人，感性的差异，有时降温过程需间断停顿，尤其重症病人，易室颤，鼻咽温易室颤，鼻咽温31313434、心率、心率45456060次次/分分)高流量高流量因浅低温、深麻醉血管以扩张因浅低温、深麻醉血管以扩张为多，需超高流量才能维持血压为多，需超高流量才能维持血压（PIPI达达3.4L/m3.4L/m2 2/min/min）逆灌控制逆灌控制方法方法机器泵灌机器泵灌主动脉管分流，调节器调整主动脉管分流，调节器调整流量流量 0.250.250.5L/min0.5L/min（根据体重）（根据体重）压力压力505060mmHg60mmHg注意补钾注意补钾 因血液稀释后，又没有心肌因血液稀释后，又没有心肌停跳液钾的补充，故钾、钙等电解质易下停跳液钾的补充，故钾、钙等电解质易下降降。调节性降温调节性降温增加麻醉深度增加麻醉深度浅低温浅低温改善微循环改善微循环超量转流超量转流合理逆行灌注合理逆行灌注新方法新方法麻醉及体外循环管理与传统方法的区别麻醉及体外循环管理与传统方法的区别疗效对比疗效对比治疗前治疗前 治疗后治疗后心脏二尖瓣置换术心胸比率变化心脏二尖瓣置换术心胸比率变化 治疗前治疗前 治疗后治疗后心脏主动脉瓣置换术心胸比率变化心脏主动脉瓣置换术心胸比率变化 OPCABOPCAB麻醉麻醉概概述述OPCABOPCAB非体外循环冠状动脉搭桥术非体外循环冠状动脉搭桥术19961996年国内开展年国内开展OPCABOPCABOPCABOPCAB优点优点避免避免CPBCPB并发症并发症（降温、血液稀释、抗凝、血球（降温、血液稀释、抗凝、血球机械性损伤）机械性损伤）减少电解质紊乱及脏器水肿、功能障碍减少电解质紊乱及脏器水肿、功能障碍等等减少或不输血减少或不输血减少心肌缺血、避免再灌注损伤减少心肌缺血、避免再灌注损伤减小手术创伤减小手术创伤缩短手术时间缩短手术时间OPCABOPCAB局限性局限性（难度加大）（难度加大）手术技术要求高手术技术要求高麻醉风险大麻醉风险大麻醉要点麻醉要点入室及诱导入室及诱导入室后常规监测入室后常规监测（同时尽量安抚病人）（同时尽量安抚病人）、面、面罩给氧罩给氧(增加血液内氧储备增加血液内氧储备)、桡动脉穿刺测压、桡动脉穿刺测压诱导诱导选择影响选择影响心血管轻的药心血管轻的药 (咪唑安定咪唑安定0.030.030.05mg0.05mgkgkg-1-1或依托咪酯或依托咪酯0.10.10.3mg0.3mgkgkg-1-1,入睡后给肌松入睡后给肌松药，然后在血流动力学监测下缓注芬太尼药，然后在血流动力学监测下缓注芬太尼101015ug15ugkgkg-1-1)减轻应激反应减轻应激反应 *喷喉喷喉 2min 2min后插管后插管*艾络艾络（1 12mg/kg2mg/kg）2min2min后插管后插管 *透导后再穿刺深部静脉透导后再穿刺深部静脉力求血流动力学平稳力求血流动力学平稳 *必要时辅以升压药必要时辅以升压药（主要是（主要是受体激动剂）受体激动剂）*注意容量补充注意容量补充麻醉管理麻醉管理麻醉深度适中麻醉深度适中调节相对慢的心率调节相对慢的心率调节好麻醉深度调节好麻醉深度药物药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 血流动力学的维持血流动力学的维持(血压血压)药物药物（去氧肾上腺素去氧肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素 ）*去氧肾上腺素去氧肾上腺素血压下降用血压下降用在在麻醉诱导及手术初期用麻醉诱导及手术初期用从小剂量从小剂量（252550u50u）调节性应用调节性应用当放置心脏固定器后，应尽量少用当放置心脏固定器后，应尽量少用（心跳受（心跳受限，单纯增加后负荷对其不利）限，单纯增加后负荷对其不利）*去甲肾上腺素去甲肾上腺素当当去氧肾上腺素效果差时用去氧肾上腺素效果差时用注注意事项同去意事项同去氧肾上腺素氧肾上腺素（有些观点主张直接（有些观点主张直接替代替代去去氧肾上腺素）氧肾上腺素）*肾上腺素肾上腺素当放置心脏固定器后当放置心脏固定器后血压下降时用血压下降时用主张微泵应用主张微泵应用 注意量与不同受体的关系注意量与不同受体的关系（2 21 1）容量容量*冠脉搭桥接通前保持相对低容量冠脉搭桥接通前保持相对低容量*搭桥接通后及时补充容量搭桥接通后及时补充容量心脏体位的调整心脏体位的调整(很重要很重要)*移动心脏体位血压易下降移动心脏体位血压易下降*根椐血压调整心脏体位根椐血压调整心脏体位（在手术可操作前提下）（在手术可操作前提下）有时可达到减轻血压下降的效果有时可达到减轻血压下降的效果IABPIABP泵泵*病情重，麻醉前安装病情重，麻醉前安装（效果好）（效果好）*术中循环稳定难以维持可安装术中循环稳定难以维持可安装