最新心力衰竭药物治疗现状与展望(实习小课)PPT课件.ppt

心力衰竭药物治疗现状与展望(实习小课)概述概述qq心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的发发发发生生生生率率率率和和和和死死死死亡亡亡亡率率率率在在在在过过过过去去去去的的的的十十十十年年年年间间间间明明明明显显显显增增增增加加加加了了了了一一一一倍倍倍倍，根根根根据据据据1995199519951995年年年年WHOWHOWHOWHO的的的的报报报报告告告告，全全全全世世世世界界界界有有有有心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者约约约约2500250025002500万，每年新诊断的患者约万，每年新诊断的患者约万，每年新诊断的患者约万，每年新诊断的患者约200200200200万以上万以上万以上万以上qq我我我我国国国国心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的流流流流行行行行病病病病学学学学资资资资料料料料初初初初步步步步显显显显示示示示现现现现患患患患率率率率为为为为0.9%(35-0.9%(35-0.9%(35-0.9%(35-74747474岁岁岁岁)qq慢慢慢慢性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭（CHFCHFCHFCHF）的的的的5 5 5 5年年年年病病病病死死死死率率率率50%50%50%50%左左左左右右右右，与与与与恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤相相相相近近近近。除除除除了了了了泵泵泵泵衰衰衰衰竭竭竭竭引引引引起起起起死死死死亡亡亡亡外外外外，CHFCHFCHFCHF患患患患者者者者的的的的心心心心性性性性猝猝猝猝死死死死率率率率是是是是正常人的正常人的正常人的正常人的6-96-96-96-9倍倍倍倍2利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中的地位在心力衰竭治疗中的地位q恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关键关键：1.更更快快地地缓缓解解心心力力衰衰竭竭症症状状，使使肺肺水水肿肿和和外外周周水水肿肿在在数数小小时时或或数数天天内内消消退退；洋洋地地黄黄、ACE抑抑制制剂剂或或受受体体阻阻滞滞剂剂可能需要数周或数月方显效可能需要数周或数月方显效2.惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物3.合合理理使使用用利利尿尿剂剂是是其其他他治治疗疗心心力力衰衰竭竭药药物物取取得得成成功功的的关关键因素之一键因素之一q利利尿尿剂剂用用量量不不当当会会增增加加其其它它心心衰衰治治疗疗药药物物的的不不良良反反应应或或降低药物疗效降低药物疗效9心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点1.1.所所有有心心力力衰衰竭竭患患者者，有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先先有有过过液液体体潴潴留留者者，均均应应给给予予利利尿尿剂剂。NYHANYHA心心功功能能I I级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂2.2.不不能能将将利利尿尿剂剂作作为为单单一一治治疗疗。一一般般应应与与ACEACE抑抑制剂和制剂和-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用10心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点3.氢氢氯氯噻噻嗪嗪适适用用于于轻轻度度液液体体潴潴留留、肾肾功功能能正正常常的的心心力力衰衰竭竭患患者者，如如有有显显著著液液体体潴潴留留，特特别别当当有有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米4.通通常常从从小小剂剂量量开开始始(氢氢氯氯噻噻嗪嗪25mg/d，呋呋噻噻米米20mg/d)逐逐渐渐加加量量，氢氢氯氯噻噻嗪嗪100mg/d已已达达最最大大效应，呋噻米剂量不受限制效应，呋噻米剂量不受限制11心力衰竭时利尿剂的应用要点心力衰竭时利尿剂的应用要点5.一一旦旦病病情情控控制制(肺肺部部罗罗音音消消失失，水水肿肿消消退退，体体重重稳稳定定)，即即可可以以最最小小有有效效量量长长期期维维持持，一一般般需需无无限限期期使使用用。在在长长期期维维持持期期间间，仍仍应应根根据据液液体体潴潴留情况随时调整剂量留情况随时调整剂量6.每每日日体体重重的的变变化化是是最最可可靠靠的的监监测测利利尿尿剂剂效效果果和和调整利尿剂剂量的指标调整利尿剂剂量的指标12利尿剂的副作用利尿剂的副作用q电介质丢失电介质丢失q利尿剂可刺激神经体液因素（利尿剂可刺激神经体液因素（RASRAS、交感神经）活、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化性，有可能促使心衰恶化q低血压低血压 q发生或加重氮质血症发生或加重氮质血症q可使心钠素水平降低，致外周血管收缩可使心钠素水平降低，致外周血管收缩13-受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用14肾上腺素能的激活肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出交感冲动输出肾脏及血管肾脏及血管的交感活性的交感活性1受体受体心脏心脏交感活性交感活性1受体受体2受体受体心室重塑心室重塑血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留15-阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理q心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面的结果有两个方面的结果近期效应近期效应：可获有益的效果。因交感神经兴奋性增强，：可获有益的效果。因交感神经兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升，使去甲肾上腺素水平上升，从而使心肌收缩及心排血从而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难量增加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难16-阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理长期效应长期效应：可出现不良后果。因为：可出现不良后果。因为：u去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）分泌增加）分泌增加心脏后负荷心脏后负荷心肌肥厚与扩张；心肌肥厚与扩张；uNE刺激心肌细胞生长、促使氧化刺激心肌细胞生长、促使氧化心肌细胞心肌细胞凋亡凋亡uNE心肌需心肌需O2量量（因心率（因心率、心缩力、心缩力）肥厚肥厚的心肌缺的心肌缺O2及能量供应更缺乏及能量供应更缺乏心肌细胞死亡心肌细胞死亡17-阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理q可见，要想除去心衰时有害的神经体液因可见，要想除去心衰时有害的神经体液因素（素（RAASRAAS、交感神经系统、血管加压素、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用细胞因子、内皮素），就应该使用-阻滞阻滞剂剂18-阻滞剂的分类：阻滞剂的分类：1.第一代第一代q 特点：特点：非心脏选择性非心脏选择性-阻滞剂阻滞剂无附加作用（指阻断无附加作用（指阻断受体以外的作用）受体以外的作用）不宜用于心衰的治疗不宜用于心衰的治疗q代表药物：代表药物：无内在拟交感活性药：无内在拟交感活性药：普萘洛尔普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、索他洛尔索他洛尔有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔192、-阻滞剂的分类阻滞剂的分类2.第二代第二代q特点：特点：心脏选择性心脏选择性1-阻滞剂阻滞剂多无附加作用多无附加作用可试用于心衰的治疗可试用于心衰的治疗q代表药物：代表药物：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔美多洛尔、艾司洛、艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）尔（有弱内在拟交感活性）有内在拟交感活性药：醋丁洛尔有内在拟交感活性药：醋丁洛尔20-阻滞剂的分类阻滞剂的分类3.第三代第三代q特点：特点：心脏非选择性心脏非选择性-阻滞剂：主要阻断阻滞剂：主要阻断1受体，一定程度地受体，一定程度地阻断阻断2受体，有的还阻断受体，有的还阻断受体受体有附加作用有附加作用用于心衰的治疗用于心衰的治疗均无或仅有弱内在拟交感活性作用均无或仅有弱内在拟交感活性作用 21受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点1.1.适适应应症症：所所有有慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭，NYHANYHA心心功功能能、级级患患者者，病病情情稳稳定定者者，均均必必须须应应用用受受体体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。注注意意：A.A.应应告告知知患患者者：(1)(1)症症状状改改善善常常在在治治疗疗2-32-3个个月月才才出出现现，即即使使症症状状不不改改善善，亦亦能能防防止止疾疾病病的的进进展展。(2)(2)不不良良反反应应常常发发生生在在治治疗疗早早期期,一一般般不不妨妨碍长期用药。碍长期用药。22受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点B.B.受受体体阻阻滞滞剂剂不不能能应应用用于于“抢抢救救”急急性性心心力力衰衰竭竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。C.NYHAC.NYHA心心功功能能级级心心力力衰衰竭竭患患者者，需需待待病病情情稳稳定定(4d(4d内内未未静静脉脉用用药药；已已无无液液体体潴潴留留并并体体重重恒恒定定)后后,在在严密监护下由专科医师指导应用严密监护下由专科医师指导应用D.D.应应在在ACEACE抑抑制制剂剂和和利利尿尿剂剂基基础础上上加加用用受受体体阻阻滞滞剂剂、地高辛亦可应用地高辛亦可应用23受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点2.受体阻滞剂的受体阻滞剂的禁忌证禁忌证 A.支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 B.心动过缓心动过缓(心率心率60次次min)C.度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器除非已安装起搏器)D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用24受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点3.受体阻滞剂的起始和维持治疗受体阻滞剂的起始和维持治疗 A.起起始始治治疗疗前前患患者者已已无无明明显显液液体体潴潴留留，体体重重恒恒定定，利利尿尿剂已维持在最合适剂量剂已维持在最合适剂量 B.-受受体体阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始(美美托托洛洛尔尔12.5mg/d、比比索索洛洛尔尔1.25 mg/d、卡卡维维地地洛洛3.125 mg，2次次/d)。每每2-4周周剂量加倍剂量加倍 C.达达最最大大耐耐用用受受量量或或目目标标剂剂量量后后长长期期维维持持量量,不不按按照照患患者者的治疗反应来确定剂量的治疗反应来确定剂量25受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点4.4.受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测q低低血血压压：特特别别是是有有受受体体阻阻滞滞作作用用的的制制剂剂易易于于发发生生。一一般般在在首首剂剂或或加加量量的的24-48h24-48h内内发发生生。可可将将ACEACE抑抑制制剂剂或或扩扩血血管管剂剂减减量量或或与与-受受体体阻阻滞滞剂剂在在每每日日不不同同时时间间应应用用，一一般般不不将利尿剂减量将利尿剂减量q液液体体潴潴留留和和心心力力衰衰竭竭恶恶化化：常常在在起起始始治治疗疗3-5d3-5d体体重重增增加加，如如不不处处理理，1-21-2周周后后常常致致心心力力衰衰竭竭恶恶化化。应应告告知知患患者者每每日日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。q心心动动过过缓缓和和房房室室阻阻滞滞：与与受受体体阻阻滞滞剂剂剂剂量量大大小小成成正正比比，如如心心率率5555次次minmin，或或出出现现二二、三三度度房房室室传传导导阻阻滞滞，应应将将受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂减量或停用26-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用5.心衰心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物（这是有害的），可首选（这是有害的），可首选-阻滞剂（或胺碘酮），阻滞剂（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率但这可降低死亡率或猝死率但-阻滞剂与胺碘酮不可阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞阻滞剂的用量剂的用量27-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用6.选用脂溶性的比水溶性选用脂溶性的比水溶性-阻滞剂可能为好阻滞剂可能为好q国外动物试验：脂溶性国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美托阻滞剂（心得安、美托洛尔、卡维地洛等）可降低洛尔、卡维地洛等）可降低AMI的死亡率，这可的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性性-阻滞剂（比索洛尔）也可取阻滞剂（比索洛尔）也可取28-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用7.应用心脏非选择性应用心脏非选择性-B较心脏选择性较心脏选择性-B为好为好8.应用无内在拟交感活性的应用无内在拟交感活性的-B较有内在拟交感活较有内在拟交感活性的性的-B为好为好9.应选用有附加作用的应选用有附加作用的-B为好为好q所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的-B较为为较为为理想理想 29ACEI30血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素 IIACE咳嗽咳嗽,血管性水肿血管性水肿益处益处?缓激肽缓激肽非活性非活性片段片段血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖(激肽激肽)醛固酮醛固酮AT2AT1血管收缩血管收缩细胞生长细胞生长Na+水潴留水潴留交感神经激活交感神经激活ACEI的作用机理的作用机理31ACEI是是心力衰竭治疗的基石心力衰竭治疗的基石q抑制左室重构抑制左室重构q减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展生存率生存率住院率住院率改善生活质量改善生活质量q与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速。作用或反射性心动过速。q无耐受性无耐受性32ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点q全全部部收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者必必须须应应用用ACE抑抑制制剂剂，包包括括无无症症状状性性心心力力衰衰竭竭。LVEF45者者，除除非非有有禁忌证或不能耐受禁忌证或不能耐受q必须告知患者必须告知患者疗疗效效在在数数周周或或数数月月后后才才出出现现，即即使使症症状状未未见见改改善善，仍仍可降低疾病进展的危险性可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用qACE抑制剂需无限期、终生应用抑制剂需无限期、终生应用33ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点qACEI与其它药物的合用与其它药物的合用ACEI+利尿剂：利尿剂：用用ACEI之前，应首先使用利尿之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐ACEI+-BACEI+地高辛地高辛ACEI+-B+地高辛地高辛34ACEI在心力衰竭的应用要点在心力衰竭的应用要点qACEI的用量的用量临床试验中推荐的临床试验中推荐的ACEI剂量较大剂量较大宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用达到最大耐受量后，即可长期维持应用ACEI的耐受性约的耐受性约90%，而不应按症状的改善来调整剂量，而不应按症状的改善来调整剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查35ACEI禁忌症或须慎用的情况禁忌症或须慎用的情况q绝对禁用的情况绝对禁用的情况对对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEIq慎用的情况慎用的情况双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）；）；低血压（收缩压低血压（收缩压 90Hg）。低血压患者需先经其它处）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI36ACEI的副作用的副作用q与与A抑制有关的副作用：抑制有关的副作用：低血压：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴应注意。心衰患者伴RASRAS高度激活者易于出现低血压，高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L 130mmol/L）来确定）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入食盐摄入 37ACEI的副作用的副作用q与与A抑制有关的副作用抑制有关的副作用：肾功能恶化：肾功能恶化：肾灌注显著减少肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖肾小球滤过高度依赖AA的出球小动脉收缩作用的病人；如的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHANYHA级或低钠级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEIACEI后约后约15-30%15-30%出现肌酐显著升高（出现肌酐显著升高（0.50.5/dl/dl）；）；而轻、中度心衰患者的发生率约而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%5-15%。减少利尿剂的。减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善用量通常可使肾功能改善钾潴留：钾潴留：心衰患者应用心衰患者应用ACEIACEI时可产生高钾血症，严重时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者糖尿病的患者38ACEI的副作用的副作用q与激肽积聚有关的副作用与激肽积聚有关的副作用咳嗽：咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率；亚洲人的发生率可能更高，这也是可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以，可代之以A受体拮抗剂受体拮抗剂血管神经性水肿：血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的有的ACEI39ACE 抑制剂（抑制剂（2005ESC）q建议将建议将ACE抑制剂作为治疗抑制剂作为治疗LV收缩功能减低收缩功能减低(LVEF 40-45%)患者的一线药物患者的一线药物(证据水平证据水平A，I类类)q在没有液体潴留的情况下，应当首先给予在没有液体潴留的情况下，应当首先给予ACE抑抑制剂，有液体潴留时，应同时给予利尿剂制剂，有液体潴留时，应同时给予利尿剂 (证据水平证据水平B，I类类)qACE抑制剂的用量应当上调至在大规模试验中所抑制剂的用量应当上调至在大规模试验中所显示的有效剂量，不应当依据症状的改善来确定显示的有效剂量，不应当依据症状的改善来确定它们的用量它们的用量40ATII受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用41 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II II II 的作用的作用的作用的作用肾素肾素肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II ACEACE其它途径其它途径其它途径其它途径血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增生作用增生作用增生作用增生作用血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用AT1 AT1 AT2AT2AT1 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体受体受体42ARBs（2005ESC）q对不能耐受对不能耐受ACE抑制剂的患者，抑制剂的患者，ARBs 可以很好地替代可以很好地替代ACE抑制剂，降低发病率和死亡率抑制剂，降低发病率和死亡率(证据水平证据水平 B，I类类)qARBs 和和 ACE抑制剂在治疗抑制剂在治疗CHF方面，疗效相似方面，疗效相似(证据水证据水平平 B，I类类)qARBs 与与 ACE 抑制剂对急性心肌梗死后有心衰体征或左抑制剂对急性心肌梗死后有心衰体征或左室功能不全的患者疗效相似室功能不全的患者疗效相似(证据水平证据水平 B，I类类)q可以考虑联合使用可以考虑联合使用ARBs与与ACE抑制剂治疗有心衰症状的抑制剂治疗有心衰症状的患者，能够降低死亡率患者，能够降低死亡率(证据水平证据水平 B，IIa级级)以及降低心衰以及降低心衰的入院治疗率的入院治疗率(证据水平证据水平 A，I级级)43醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用44 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 NaNa+潴留潴留潴留潴留 H H22O O 潴留潴留潴留潴留 K K+排出排出排出排出 MgMg2+2+排出排出排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯 水肿水肿水肿水肿 心律失常心律失常心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂45心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理qALDALD（醛固酮）的有害作用包括短期和长期作用（醛固酮）的有害作用包括短期和长期作用短期作用主要是自主神经平衡失调：即不仅使交感活性短期作用主要是自主神经平衡失调：即不仅使交感活性增加，还抑制副交感活性增加，还抑制副交感活性长期作用主要是促进心肌纤维化和心肌重构长期作用主要是促进心肌纤维化和心肌重构ACEIACEI或或ARBARB不能持久降低不能持久降低ALDALD水平，存在水平，存在ALD“ALD“逃逸现象逃逸现象”-阻滞剂的应用也不能解除醛固酮水平上升阻滞剂的应用也不能解除醛固酮水平上升所以，血中醛固酮上升是影响心衰预后的重要因素，故所以，血中醛固酮上升是影响心衰预后的重要因素，故心衰中应用抗醛固酮制剂是不可忽视的心衰中应用抗醛固酮制剂是不可忽视的462.抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂-安体舒通的应用安体舒通的应用q在应用在应用ACEI、排、排K+利尿剂及洋地黄的基础上，来利尿剂及洋地黄的基础上，来应用安体舒通。应用安体舒通。q以最小有效剂量服用为宜：以最小有效剂量服用为宜：25mg/d（国外（国外)，20mg/d（国内）（国内）47抗醛固酮制剂的禁忌症抗醛固酮制剂的禁忌症q高血钾高血钾q重度肾功能不全重度肾功能不全 q代谢性酸中毒代谢性酸中毒48正性肌力药正性肌力药49505040403030202010100 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=3403n=3403地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=339748480 0121224243636总总总总病病病病死死死死率率率率%N Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525月月月月p=0.8p=0.8洋地黄对死亡率影响洋地黄对死亡率影响洋地黄对死亡率影响洋地黄对死亡率影响DIGDIG研究研究研究研究50地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用q心输出量心输出量q左室射血分数左室射血分数q左室舒张末期压力左室舒张末期压力q运动耐量运动耐量q利尿排钠利尿排钠q神经激素活性神经激素活性51洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点1.地地高高辛辛应应用用的的目目的的在在于于改改善善收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭患患者者的的临临床床状状况况，应应与与利利尿尿剂剂、某某种种ACE抑抑制制剂剂和和-受受体体阻阻滞滞剂剂联联和和应应用用。地地高高辛辛也也可可用用于于伴伴有有快快速速心心室室率率的的心心房房颤颤动动患患者者，尽尽管管-受受体体阻阻滞滞剂剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效可能对运动时心室率增加的控制更为有效 52洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点2.地地高高辛辛没没有有明明显显的的降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者死死亡亡率率的的作作用用。因因而而不不主主张张早早期期应应用用。不不推推荐荐应应用用于于NYHA心功能心功能级患者级患者3.地地高高辛辛常常用用剂剂量量0.25mg/d，70岁岁以以上上，肾肾功功能能减减退者宜用退者宜用0.125mg，1日日1次或隔日次或隔日1次次53洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点4.虽虽然然有有学学者者主主张张应应用用地地高高辛辛血血清清浓浓度度测测定定指指导导选选择择地地高高辛辛的的合合适适剂剂量量，但但尚尚无无证证据据支支持持这这一一观点观点5.与与传传统统观观念念相相反反，地地高高辛辛安安全全、耐耐受受性性良良好好。不不良良反反应应主主要要见见于于大大剂剂量量时时，但但大大剂剂量量对对治治疗疗心力衰竭并不需要心力衰竭并不需要6.长长期期应应用用地地高高辛辛，剂剂量量在在一一般般认认可可的的治治疗疗范范围围内内，是是否否会会产产生生不不良良的的心心血血管管作作用用，目目前前还还不不清楚清楚54地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证q绝对禁忌证绝对禁忌证地高辛中毒地高辛中毒q相对禁忌证相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）PVC 和和 VT 显著的低血钾显著的低血钾 W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤55非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物q拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂q磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农（氨力农（Enoximone）米力农（米力农（Piroximone）56非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价q可能增加病死率可能增加病死率q小剂量较安全小剂量较安全q仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 q不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗57非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价q由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物肌力药物q长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的此时长期静脉给药是值得的58钙拮抗剂钙拮抗剂q对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用q长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。PRAISE试验为中性的试验为中性的q对舒张性心衰可应用。对舒张性心衰可应用。q心力衰竭合并下列情况者心力衰竭合并下列情况者：劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药高血压：当利尿剂、高血压：当利尿剂、ACEI无效时，钙拮抗剂（无效时，钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地氨氯地平和非洛地平）平）可选用可选用59血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类q静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯q动静脉均扩张动静脉均扩张a-阻滞剂阻滞剂ACEIARB硝普钠硝普钠q动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪60血管扩张剂的应用现状血管扩张剂的应用现状q对对CHF是有益的。因可降低心脏前后负荷，改善血流是有益的。因可降低心脏前后负荷，改善血流动力学状态动力学状态q在洋地黄、利尿剂的基础上应用在洋地黄、利尿剂的基础上应用q下列血管扩张剂用于下列血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压明显，反已被淘汰，因降压明显，反射性致心动过速射性致心动过速哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明q下列血管扩张剂仍用于下列血管扩张剂仍用于CHF 硝普钠、硝酸脂类、某些硝普钠、硝酸脂类、某些-阻断剂（如压宁定）阻断剂（如压宁定）q几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪硝酸酯或肼苯达嗪61展展 望望 62研究中的新治疗研究中的新治疗63谢谢 谢！谢！64