关注缺血结肠炎的诊断.ppt

关注缺血结肠炎的诊断 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望原因原因n n影像技术发展 认识提高n n老龄人口增加 发病增加n n部分病例危重 病死率10%以上消化道的血液供应消化道的血液供应 消化道血液供应主要来源n n腹腔动脉n n肠系膜上动脉n n肠系膜下动脉及其侧支和吻合支 缺血性肠病缺血性肠病n n急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血 Acute Mesenteric Ischemia AM I Acute Mesenteric Ischemia AM I 病变主要累及小肠病变主要累及小肠病变主要累及小肠病变主要累及小肠 部分累积结肠部分累积结肠部分累积结肠部分累积结肠n n缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎 Ischemic Colotis IC Ischemic Colotis IC 病变主要限于结肠病变主要限于结肠病变主要限于结肠病变主要限于结肠缺血性结肠炎n n肠系膜动脉硬化狭窄、闭塞引起结肠病变n n老年人常见的肠缺血损伤形式n n许多病人为一过性或轻度损伤n n估计其发病率高于实际发病人数历史历史n nMorstonMorston（19661966年）报告年）报告1616例腹痛伴便血症状病人例腹痛伴便血症状病人 钡灌肠检查可见钡灌肠检查可见“假瘤假瘤假瘤假瘤”、“指压痕指压痕指压痕指压痕”表现表现 提议将本病命名为缺血性结肠炎提议将本病命名为缺血性结肠炎n n研究表明缺血性结肠炎随时间的推移变化很大研究表明缺血性结肠炎随时间的推移变化很大 根据病情；根据病情；1 1 一过型一过型一过型一过型 2 2 坏疽型坏疽型坏疽型坏疽型 3 3 狭窄型狭窄型狭窄型狭窄型 一过型占一过型占6 6成成 狭窄型占狭窄型占3 3成成n n上世纪90年代日本学者3023例内镜检查 缺血性结肠炎缺血性结肠炎30例例 占占0.99%其中一过型占其中一过型占90%狭窄型占狭窄型占10%n n日本老年医疗机构病理解剖研究 缺血性结肠炎发病率高达缺血性结肠炎发病率高达5%n n我院报道31例老年缺血性结肠炎（2000年）占肠镜检查占肠镜检查0.48%平均年龄平均年龄72岁岁病理生理病理生理n n动脉硬化动脉硬化局部肠系膜血管床解剖或血流变化局部肠系膜血管床解剖或血流变化n n结肠相应低血流结肠相应低血流功能活动时血流量相对不足功能活动时血流量相对不足 如便秘如便秘 进食过饱等因素易致结肠缺血进食过饱等因素易致结肠缺血n n多数结肠缺血的病例无明确的原因多数结肠缺血的病例无明确的原因 此种情况认为是局限性非闭塞性缺血此种情况认为是局限性非闭塞性缺血病因病因n n肠系膜血管血栓形成n n小血管栓子n n心衰、心律失常n n血管炎 n n出血性疾患n n外伤医源性因素医源性因素结肠缺血的诱发因素结肠缺血的诱发因素 n n外科或妇科手术 n n应用雌激素n n血管加压素n n金制剂n n达那唑n n可卡因n n某些治疗精神病药物与本病相关的危险因素与本病相关的危险因素 年龄大于60岁反复发作的心脏节律失常近期发生的心肌梗死病史有长期的慢性充血性心力衰竭病史 尤其是利尿药和强心药控制不佳者低血压结肠缺血表现形式结肠缺血表现形式 表现形式多样、范围广泛 1 可逆性结肠病（粘膜下和壁内出血）2 一过性肠炎 3结肠狭窄 4 肠坏疽 5 暴发性全结肠炎部位部位n n局部非闭塞性缺血损伤影响血流供应的分水岭区域结肠脾曲和直乙状结肠交界处n n某些原因倾向于影响特殊的肠段 体循环低流量状态主要影响右侧结肠n n受累肠道的长度取决于病因 动脉粥样硬化样栓子累及范围小 非闭塞性损伤累及范围较大250例缺血性肠炎累及部位例缺血性肠炎累及部位n n结肠脾曲受累结肠脾曲受累 35%35%n n直乙交界部直乙交界部 20%20%n n左侧结肠左侧结肠 20%20%n n右侧结肠右侧结肠 8%8%n n直肠直肠 6%6%n n结肠肝曲结肠肝曲 4%4%n n横结肠横结肠 5%5%n n肝、脾曲受累肝、脾曲受累 2%2%临床特点临床特点n n腹痛、便血是肠道血管病变的常见症状n n往往有前述易患或危险因素n n症状和体征常不相符n n突然发生的腹部疼痛伴有迅速-急切的排便 排除胆囊炎 胰腺炎 胃肠穿孔等急腹症 应高度警惕急性肠缺血的可能国内文献分析国内文献分析n n荟萃分析荟萃分析4343篇国内文献篇国内文献(1996-2003(1996-2003年年)共共846846例病例病人人n n有腹痛症状的病例为有腹痛症状的病例为796796例例 占占94.194.1 660 660例病人有血便例病人有血便 （78.378.3）n n血便多为鲜血便或暗红色血便血便多为鲜血便或暗红色血便 少部分为粘液血便甚至脓血便或柏油样便少部分为粘液血便甚至脓血便或柏油样便n n腹膜炎腹膜炎 休克等全身情况严重者休克等全身情况严重者10%10%坏疽型缺血性结肠炎坏疽型缺血性结肠炎n n近四年近四年 国内文献报道缺血性结肠炎国内文献报道缺血性结肠炎20002000余例余例诊断诊断n n腹痛、便血为主要症状腹痛、便血为主要症状n n既往病史和诱发因素（冠心病既往病史和诱发因素（冠心病 糖尿病）糖尿病）n n查体与其他急腹症鉴别查体与其他急腹症鉴别n n腹部平片无异常所见腹部平片无异常所见 急诊结肠镜检查是诊断的主要依据急诊结肠镜检查是诊断的主要依据急诊结肠镜检查是诊断的主要依据急诊结肠镜检查是诊断的主要依据缺血性结肠炎病程缺血性结肠炎病程 内镜下可分为三期：内镜下可分为三期：内镜下可分为三期：内镜下可分为三期：n n急性期急性期急性期急性期发病后发病后2424小时小时小时小时3 3天天天天 不同程度的粘膜水不同程度的粘膜水肿、充血、淤斑、出血、糜烂；肿、充血、淤斑、出血、糜烂；n n亚急性期亚急性期亚急性期亚急性期发病后发病后4 47 7天天天天 多形成溃疡多形成溃疡 成纵行或成纵行或匍行分布边界清楚匍行分布边界清楚 溃疡周围粘膜充血、水肿；溃疡周围粘膜充血、水肿；n n慢性期慢性期慢性期慢性期发病后发病后2 2周周周周3 3月月月月 水肿逐渐消失水肿逐渐消失 肉芽或肉芽或瘢痕组织形成瘢痕组织形成 严重者肠腔狭窄及纤维化严重者肠腔狭窄及纤维化 结肠镜所见的出血结节表明出血进入粘膜下结肠镜所见的出血结节表明出血进入粘膜下 相当于钡灌肠的指压痕相当于钡灌肠的指压痕 鉴别诊断鉴别诊断n n急性重症结肠缺血注意与急性肠系膜缺血所致的小肠缺血鉴别n n轻中型或呈慢性过程者应与结肠炎性疾病或过敏性肠炎鉴别n n慢性型伴肠管狭窄者应与结肠癌相鉴别影像学检查影像学检查n n腹部平片n n超声多普勒血流n nCT检查n n磁共振血管成像n n肠镜n n选择性肠系膜血管造影腹部平片腹部平片n n腹部平片不单纯是为了明确诊断 也是为排除其他原因导致的腹痛n n肠坏死时肠腔气体溢入肠壁时可见粘膜下肌层或浆膜下气囊征n n腹部平片多无异常发现n n腹部平片正常不能排除急性肠缺血超声多普勒超声多普勒n n超声多普勒血流检测对于识别肠系膜上动脉或门超声多普勒血流检测对于识别肠系膜上动脉或门静脉血栓形成方面有价值静脉血栓形成方面有价值n n部分肠系膜上动脉闭塞病人超声多普勒血流检查部分肠系膜上动脉闭塞病人超声多普勒血流检查有一定的诊断意义有一定的诊断意义n n应用此种方法应用此种方法可以重复检测肠系膜上动脉血流可以重复检测肠系膜上动脉血流由于肠系膜上动脉正常血流量（由于肠系膜上动脉正常血流量（300-600ml/300-600ml/分）的分）的范围比较大范围比较大 此方法的诊断价值受到限制此方法的诊断价值受到限制CT检查检查n n少数病例通过CT检查可识别肠系膜缺血n nCT所见包括 肠壁增厚 肠管扩张 肠系膜静脉充盈 肠壁内气体肠壁内气体 肠系膜静脉肠系膜静脉 门静脉气体门静脉气体n n早期所见常为非特异性 晚期则反映肠坏死n n估价肠缺血方面 CT检查有局限性选择性肠系膜血管造影选择性肠系膜血管造影n n选择性肠系膜血管造影 是目前诊断的急性肠系膜缺血主要方法 是闭塞性和非闭塞性缺血的首选治疗方法n n多数可经造影进行鉴别诊断n n动脉造影正常也不能除外小血管阻塞血管造影适应症血管造影适应症n n病人临床表现不能区别病人临床表现不能区别 缺血性结肠炎或急性肠系膜缺血缺血性结肠炎或急性肠系膜缺血n n肠镜下仅见右半结肠病变时肠镜下仅见右半结肠病变时n n血管造影的异常所见很少与临床表现形式相符血管造影的异常所见很少与临床表现形式相符n n可能提示与结肠缺血有关可能提示与结肠缺血有关 小血管的狭窄小血管的狭窄 结肠动脉的扭曲结肠动脉的扭曲 缺血性结肠炎治疗缺血性结肠炎治疗减轻肠道缺血损伤减轻肠道缺血损伤减轻肠道缺血损伤减轻肠道缺血损伤 促进损伤组织修复为目的促进损伤组织修复为目的促进损伤组织修复为目的促进损伤组织修复为目的n n禁食、静脉补液、肠外营养、应用抗生素、扩张禁食、静脉补液、肠外营养、应用抗生素、扩张血管、抗凝等措施血管、抗凝等措施n n如出现明显腹膜炎表现时应及时手术如出现明显腹膜炎表现时应及时手术n n应尽量避免使用血管收缩剂、洋地黄及皮质激素应尽量避免使用血管收缩剂、洋地黄及皮质激素等药物等药物 以免加重肠道缺血以免加重肠道缺血 诱发穿孔诱发穿孔 祝大家身体健康