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北京安贞医院北京市心血管疾病防治办公室姚崇华 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望慢病管理应融到全科医生的日常慢病管理应融到全科医生的日常诊疗工作中诊疗工作中 案例一案例一 4242岁的中年男子因腰部疼痛岁的中年男子因腰部疼痛5 5天来诊；天来诊；5 5天前在冰上摔倒。检查发现尾天前在冰上摔倒。检查发现尾 骨尖可能骨折了，局部肌肉紧张。医生提出了处理意见，并作了必要的解骨尖可能骨折了，局部肌肉紧张。医生提出了处理意见，并作了必要的解 释工作，以消除病人的紧张和顾虑；释工作，以消除病人的紧张和顾虑；同时为他测量了血压（在正常范围内）。同时为他测量了血压（在正常范围内）。鉴于病人是一家有嘈杂噪音的加工厂的领班，为他测量了听力，并强调了鉴于病人是一家有嘈杂噪音的加工厂的领班，为他测量了听力，并强调了 佩戴听力保护装置的重要佩戴听力保护装置的重要;病人不饮酒；已经戒烟病人不饮酒；已经戒烟6 6年。年。5 5年前，他的胆固醇水平属正常范围，建议他近期做一次血脂测查。年前，他的胆固醇水平属正常范围，建议他近期做一次血脂测查。通过询问了解到，该病人一直积极倡导强制性使用安全带；通过询问了解到，该病人一直积极倡导强制性使用安全带；近一年内已看过牙医。近一年内已看过牙医。家庭生活正常。对上述情况均做了记录。家庭生活正常。对上述情况均做了记录。来源：汪雪梅教授来源：汪雪梅教授 全科医学特点全科医学特点-诊治病人模式诊治病人模式n生物生物-心理心理-社会模式社会模式诊治：诊治：医生对骨折提医生对骨折提出了处理意见出了处理意见心理：必要的解释心理：必要的解释以以消除病人的紧张和顾消除病人的紧张和顾虑虑社会：家庭生活正常社会：家庭生活正常生物层面生物层面生物层面生物层面心理层面心理层面心理层面心理层面社会层面社会层面社会层面社会层面全科医学特点全科医学特点-临床预防保健服务临床预防保健服务n病人不饮酒；已经戒烟病人不饮酒；已经戒烟6 6年年 将预防保健看成日常医疗活动的重要组将预防保健看成日常医疗活动的重要组成部分，当作全科医生每次接诊的内容成部分，当作全科医生每次接诊的内容之一，无论处理任何急、慢性疾病，都之一，无论处理任何急、慢性疾病，都应包含预防的成份。应包含预防的成份。全科医学特点全科医学特点-机会性预防保健服务机会性预防保健服务 每个人每年平均门诊就诊次数为每个人每年平均门诊就诊次数为3次。次。n通过询问了解到，该病人一直积极倡导通过询问了解到，该病人一直积极倡导强制性使用安全带；强制性使用安全带；n测量了听力，并强调了佩戴听力保护装测量了听力，并强调了佩戴听力保护装置的重要置的重要;全科医学特点全科医学特点-预防保健服务预防保健服务n周期性体检周期性体检 根据病人的年龄和性别进行被推荐的筛根据病人的年龄和性别进行被推荐的筛检试验检试验 建议他近期做一次全套血胆固醇测查。建议他近期做一次全套血胆固醇测查。一年内已看过牙医一年内已看过牙医 项目项目 预防措施预防措施前列腺癌前列腺癌常规PSA检查或直肠指检证据不够充分胆固醇胆固醇强烈推荐35岁以上男性和45岁以上女性常规筛查；男性20-35或女性20-45岁余其他冠心病危险因素者常规筛查。冠心病冠心病没有充分的证据表明用静息ECG、运动试验和动态心电图筛查无症状的老年人；对儿童和年轻人不推荐定期健康体检和运动前常规筛查。糖尿病糖尿病筛查无症状成年人空腹血糖受损、糖耐量低减和糖尿病没有充分的证据推荐；高血压和血脂异常的病人推荐筛查。抑郁症抑郁症临床成人筛查，测试系统安装保证诊断的准确、有效的治疗和随访。不推荐儿童和青少年常规筛查。项目项目预防措施预防措施阿司匹林应用预防心血管病事件阿司匹林应用预防心血管病事件USPYF强烈推荐与CHD高危的病人讨论阿司匹林的应用，影响病人说明利与弊。结肠直肠癌结肠直肠癌强烈推荐50岁以后临床筛查，定期便潜血检查，乙状结肠造口术减少死亡率乳腺癌（乳腺癌（40岁以上的妇女每1-2年作乳腺X线检查）乳腺的自我检查或常规临床检查没有足够的证据听力受损听力受损对老年人推荐定期询问听力情况，并劝告使用助听器，必要时转诊。激素替代疗法激素替代疗法停经妇女不建议常规使用雌激素和孕激素预防慢性病，包括子宫切除术后的妇女。高血压高血压强烈推荐18岁以上的 人临床筛查；没有充分的证据推荐儿童和青少年常规筛查。宫颈癌宫颈癌强烈推荐有性活动的妇女定期筛查，65岁以上的妇女最近检查Pap正常，不必常规筛查。子宫切除后不必常规Pap涂片检查。常规作乳头瘤病毒检查没有足够的证据。全科医学特点全科医学特点-健康教育健康教育n病人的健康教育应贯彻到卫生保健人员的日常工作中 北京和睦家医院北京和睦家医院医院里随处都张贴着各种宣传材料，阅报栏里都放着各种专门的健康普及知识小活页，护士做好注册工作后，知道某个患者是来看什么的，就会把相应的材料夹到病历里，病人很容易就能获得相关的知识。医生能够手把手地教病人如何去作乳腺癌自检，告诉病人胆结石的危害和手术的必要性，病人搞得很清楚，这才是健康教育。医生还会在看病的同时从update上下载最新的诊断治疗原则，找到最恰当的文章直接发到患者的邮箱里。还有就是药房的医生也会仔细教会每种药的用法，跟PUMCH完全不一样。全科医生对社区居民进行长期负责式的照顾，有可能掌握个人、家庭、社区的完整背景，观察到疾病的全过程，为个人、家庭制定针对性的、规范性的预防保健计划，帮助个人、家庭改变其不良的生活习惯和方式，能够胜任针对慢性病进行的全方位的预防保健服务；个体与群体预防策略相结合个体与群体预防策略相结合 个体与群体预防相结合个体与群体预防相结合团队来完成团队来完成 有条件的地方社区的群体预防应有有条件的地方社区的群体预防应有 专门的公共卫专门的公共卫 生人员负责生人员负责 社区群体预防策略社区群体预防策略n发展地方政策、规章制度发展地方政策、规章制度n群体健康教育：群体健康教育：黑板报、小册子、地方黑板报、小册子、地方广播、电视等广播、电视等n环境支持环境支持：小区体育场所、营养午餐小区体育场所、营养午餐n社区动员：社区动员：办事处的参与支持、俱乐部办事处的参与支持、俱乐部 慢病管理的规范化和个体化慢病管理的规范化和个体化 相结合相结合疾病管理要体现规范化和个体疾病管理要体现规范化和个体化的结合化的结合n规范化（共性的方面）规范化（共性的方面）贯彻指南贯彻指南 循证循证 工作指南工作指南 (临床路径、随访）临床路径、随访）为什麽要强调个体化为什麽要强调个体化 保健计划的制定是融艺术和科学于一体，保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定个体化，一定个体化，有针对性。有针对性。n疾病是复杂的疾病是复杂的n人是复杂的人是复杂的n环境是变化的环境是变化的疾病管理要体现规范化和个体疾病管理要体现规范化和个体化的结合化的结合n个体化个体化 “极度个体化极度个体化”是高血压发生、发展、诊断和是高血压发生、发展、诊断和防治全过程，防治全过程，贯彻始终的重要特性。（赵光贯彻始终的重要特性。（赵光胜）胜）高血压的高血压的 个体化诊治包含：对患者进行诊断个体化诊治包含：对患者进行诊断时、制定个体化治疗方案时、制定降压目标时时、制定个体化治疗方案时、制定降压目标时（唐新华）（唐新华）n 随访间隔随访间隔、随访方式、生活方式指导等、随访方式、生活方式指导等n关注社会、心理因素关注社会、心理因素 本土化本土化 可行性才有可持续性可行性才有可持续性一个印第安地区的健康促进计划什么是本土的主要问题？在有限的资源下，采用什麽措施？评价心血管疾病危险的实验室和评价心血管疾病危险的实验室和非实验室方法非实验室方法实验室方法实验室方法年龄年龄收缩压收缩压吸烟吸烟糖尿病史糖尿病史高血压治疗史高血压治疗史总胆固醇总胆固醇CVDCVD预测概率预测概率男性男性 ：0.829女性：女性：0.784来源：来源：Thomas A Gaziana 非实验室方法非实验室方法年龄年龄收缩压收缩压吸烟吸烟糖尿病史糖尿病史高血压治疗史高血压治疗史 BMICVDCVD预测概率预测概率男性男性 ：0.831女性：女性：0.783