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异位妊娠异位妊娠 Why is it important?Why is it important?重要性重要性 l孕妇孕早（中）期死亡的主要原因孕妇孕早（中）期死亡的主要原因l妇产科最常见急腹症之一妇产科最常见急腹症之一l近年发病率上升近年发病率上升 输卵管各部输卵管各部及其切面图及其切面图interstitialisthmusampullafimbriae输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠ampullary pregnancyampullary pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancy输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠interstitial pregnancyinterstitial pregnancy子宫残角妊娠子宫残角妊娠Pregnancy of rudimentary hornPregnancy of rudimentary horn致病因素1.输卵管异常输卵管异常 -慢性输卵管炎慢性输卵管炎，发育或功能异，发育或功能异常，输卵管手术后常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良（管腔狭窄、通畅不良 ）2.2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症宫内膜异位症什么样的人什么样的人易患宫外孕易患宫外孕？慢性输卵管炎慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引宫外孕的结局是什宫外孕的结局是什么？么？对孕妇有何危险对孕妇有何危险？宫外孕的病理变化宫外孕的病理变化 病理病理 输卵管输卵管 流产流产 破裂破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血肿血肿 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”outcome结局结局输卵管妊娠的病理v输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕v继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠v子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应 发育中的胚囊易发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排并经输卵管逆蠕动排至腹腔至腹腔。以以壶腹部妊娠壶腹部妊娠流产为流产为多。壶腹部管腔较大，多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠一般在妊娠812周周发病。发病。1.孕卵生长向管壁侵蚀肌孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。层及浆膜造成破裂。肌层血肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈裂的出血比妊娠流产时剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠裂时间最早在妊娠6周左右周左右。3.输卵管间质部输卵管间质部肌层较厚，破肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠裂时间最晚，约妊娠4个月个月时时发病。间质部为子宫和卵巢发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织血肿机化并与周围组织粘连，形成粘连，形成盆腔包块盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细输卵管妊娠时滋养细胞产生胞产生HCG，早孕反，早孕反应应阳性阳性。子宫内膜出。子宫内膜出现现蜕膜反应。蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出行性变排出三角形三角形蜕蜕膜管型。膜管型。输卵管妊娠流产v多见于输卵管壶腹部妊娠v多在输卵管妊娠812周发病v受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离v如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产v如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产v输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血输卵管妊娠破裂v多见于输卵管峡部妊娠v发病多在输卵管妊娠6周左右v受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂v因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克v输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。输卵管妊娠时孕卵的着床部位输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁陈旧性宫外孕v输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。v或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。继发性腹腔妊娠v输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化v输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。v如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。无绒毛为特点。v如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产 输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂 输卵管输卵管妊娠妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕腹腔大出血腹腔大出血存活存活死亡死亡缓慢缓慢快速快速如何早期发如何早期发现宫外孕？现宫外孕？宫外孕的诊断宫外孕的诊断诊断诊断v症状v体征v辅助检查输卵管妊娠的症状v停经停经史史 （6-86-8周），约有周），约有20-30%20-30%的病人问不出停经的病人问不出停经史。史。v腹痛腹痛 主要症状。主要症状。1.1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹为一侧下腹隐痛或酸胀感隐痛或酸胀感；2.2.流产或破裂时，突发一流产或破裂时，突发一侧侧撕裂样痛撕裂样痛，伴恶心呕吐；，伴恶心呕吐；3.3.血液积聚于子宫直肠陷血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现凹时，出现肛门坠胀感肛门坠胀感；4.4.出血多扩散至全腹，刺激出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛肩胛部放射性痛及胸部疼痛。v阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。胚胎死亡后常有不规则阴道流血。v晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。v腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。血肿较久，与周围组织器官粘连形成。输卵管妊娠的体征v一般情况：出血多时，患者呈一般情况：出血多时，患者呈贫血贫血貌，脉快而细弱，貌，脉快而细弱，血压下降甚至血压下降甚至休克休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收。出血时间长，因腹腔内血液吸收可可发热发热，但不超过，但不超过3838C C。v腹部检查：一侧下腹可有腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛压痛和反跳痛，腹肌紧张不，腹肌紧张不明显，出血多时可有明显，出血多时可有移动性浊音移动性浊音。v盆腔检查：子宫稍大而软。盆腔检查：子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有流产或破裂后，有后穹隆饱满后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。及触痛，宫颈举摆痛。双合诊双合诊辅助检查辅助检查妊娠实验妊娠实验超声诊断超声诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查辅助诊断辅助诊断 妊娠实验妊娠实验 测测定定尿尿HCG或或血血-HCG,作作为为早早期期诊诊断断异异位位妊娠的重要方法。妊娠的重要方法。-HCG阴阴性性一一般般可可排排除除异异位位妊妊娠娠，阳阳性性则则需需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断辅助诊断 B超超 超声诊断超声诊断 B超对诊断异位妊娠有价值超对诊断异位妊娠有价值辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的方法是一种简单而可靠的方法 适用于疑有腹腔内出血的病人适用于疑有腹腔内出血的病人辅助诊断辅助诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺若抽出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，则为的血液，为阳性，则为血腹症存在。血腹症存在。若若穿穿刺刺针针头头误误入入静静脉脉，则则血血液液较较红红，放放置置10分钟左右，即可凝结。分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺辅助诊断辅助诊断 腹腔镜检查腹腔镜检查 腹腔镜检查腹腔镜检查 异异位位妊妊娠娠诊诊断断的的金金标标准准，可可以以在在确确诊诊的的情情况况下下起起到到治治疗疗作作用用。尤尤其其适适于于输输卵卵管管未未破破裂裂或或流流产产早早期期患患者者，同同时时适适于于与与原原因因不不明明的的急腹症鉴别急腹症鉴别。若若腹腹腔腔大大量量出出血血或或伴伴休休克克者者，禁禁做做腹腹腔腔镜镜检查检查辅助诊断辅助诊断子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产目的在于排除同时合并宫内妊娠流产输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊卵巢囊肿蒂扭肿蒂扭转转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一自一侧向全腹扩侧向全腹扩散散下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛阴道阴道流血流血量少量少,色暗色暗可有蜕膜可有蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如无或如经量经量无无休克休克程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例程度与外程度与外出血成比出血成比例例无无无无无或较无或较轻轻无无体温体温正常或稍低正常或稍低正常正常高高高高正常正常稍高稍高输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇举痛举痛,宫宫旁扪及旁扪及包块包块宫口稍宫口稍开开,子宫子宫增大变增大变软软举宫颈举宫颈时两下时两下腹疼腹疼无包块无包块直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧一侧附件附件压疼压疼,无包无包块块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白下降下降正常或正常或稍低稍低正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴渗出液渗出液或脓液或脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附件双附件低回声低回声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧一侧附件附件低回低回声声一侧附件一侧附件低回声低回声,边边缘清晰缘清晰得了宫外孕怎得了宫外孕怎么办？么办？宫外孕的治疗宫外孕的治疗治疗治疗（Treatment）治疗原则：治疗原则：手术治疗（主要手段）：手术治疗（主要手段）：vv根治手术根治手术 切除患侧输卵管切除患侧输卵管vv保守手术保守手术 保留输卵管保留输卵管vv腹腔镜手术腹腔镜手术 非手术治疗：非手术治疗：药物治疗（药物治疗（化学药物治疗、中药化学药物治疗、中药）期待治疗期待治疗 积极纠正休克，控制出血积极纠正休克，控制出血 治疗治疗 支持治疗支持治疗v严重贫血、休克者严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染术后：铁剂、抗感染期待疗法v 疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少v 随诊可靠；随诊可靠；v 无发生破裂证据无发生破裂证据v 血血-HCG 1000U/L且继续下降且继续下降v 输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及、或未触及v无腹腔内出血无腹腔内出血药物疗法v化学药物治疗化学药物治疗 条件条件：无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径4cm、无明显内出血无明显内出血 血血-HCG 2000U 用法：用法：甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）:MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（局部注射（B超或腹腔镜）超或腹腔镜）监测：监测：治疗第治疗第4、7天测天测血血-HCG，若下降，若下降15%,重复治疗。重复治疗。每周复查每周复查-HCG，至降至，至降至5U/L.B超超v中药治疗中药治疗 活血化瘀，消症活血化瘀，消症 手术疗法指征指征v生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者v 诊断不明确者诊断不明确者v 异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者v 随诊不可靠者随诊不可靠者v 期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者 术式：术式：根治手术根治手术保守手术保守手术输卵管切除输卵管切除甚至子宫切除甚至子宫切除伞端伞端妊娠产物挤出妊娠产物挤出 壶腹壶腹输卵管切开取胚输卵管切开取胚 峡部峡部输卵管切开取胚输卵管切开取胚 输卵管节段切除输卵管节段切除保守手术保守手术 （1）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段切除输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠持续性异位妊娠v持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。继续生长再次发生出血，腹痛等。v参考标准：参考标准：（1）保守性手术后血）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。疗。（2）术后血）术后血HCG水平升高或术后水平升高或术后3天血天血HCG下降下降 20%，或术后，或术后2周下降周下降10%（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的的 表现。表现。根治手术根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除子宫角部楔形切除腹腔镜v穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。v切开输卵管，吸出胚胎，注入药物v常用药物MTX小小 结结 1.1.生生育育年年龄龄女女性性，不不等等停停经经史史，阴阴道道不不规规则则出出血血，腹腹痛痛，压压痛痛，反反跳跳痛痛，超超声声检检查查一一侧侧附附件件上上小小肿肿块块，应应特特别别警警惕惕宫宫外外孕孕。为为妇妇产产科科急急腹腹症症之之一一，可致死。可致死。2.2.病病因因主主要要为为输输卵卵管管炎炎。宫宫外外孕孕发发生生于于壶壶腹腹部部最最多多见见。出出血血最最猛猛烈烈为为间间质质部部，可可出出血血性性休休克克、死死亡。亡。3.3.辅辅以以血血或或尿尿-HCGHCG（+），后后穹穹隆隆穿穿刺刺有有血血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。预防预防 1.治疗盆腔炎；治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后积极抗炎。Thank youThank you！