呼吸机临床应用基础1.ppt

呼吸机临床应用基础1 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 呼吸机（Ventilator）是用机械装置改变气道或胸腔的压力，以维持、控制或辅助病人呼吸运动的生命支持性治疗工具。它适用于各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以达到维持通气量，改善换气功能，减轻或纠正缺氧及二氧化碳潴留，减少机体氧耗等目的。随着呼吸机的结构和功能日趋完善，其临床应用也日益广泛。熟悉各种呼吸机的工作机理和性能，对危重病人的救治具有重要意义。一、呼吸机治疗的若干基本概念l l .潮气量潮气量（Tidal Tidal volume,Vvolume,VT T）：）：静息状态下每静息状态下每次吸入或呼出次吸入或呼出的气量称的气量称V VT T。成人一般为成人一般为400400500 ml500 ml。一、呼吸机治疗的若干基本概念.补吸气补吸气（Inspiratory Inspiratory reserve reserve volume,IRV):volume,IRV):平平静吸气后再吸入的气静吸气后再吸入的气量。正常成人约量。正常成人约25002500 2600ml 2600ml。它反映肺的吸气它反映肺的吸气储备功能、胸廓弹性储备功能、胸廓弹性及气道通畅情及气道通畅情 况。况。一、呼吸机治疗的若干基本概念.吸气量吸气量（Inspiratory Inspiratory capacity,IC capacity,IC）:平静呼气后能吸平静呼气后能吸 入的最大气量。入的最大气量。IC IC V VT T IRV IRV。正常成人约正常成人约3000ml.3000ml.一、呼吸机治疗的若干基本概念.补呼气量补呼气量（Expiratory Expiratory reserve reserve volume,ERVvolume,ERV）：）：平静呼气后所平静呼气后所能呼出的最大气量能呼出的最大气量。正常成人约。正常成人约 1000ml 1000ml。ERV ERV反映了肺反映了肺的气储备功能。的气储备功能。一、呼吸机治疗的若干基本概念.肺残气量肺残气量（Residual Residual capacity,RCcapacity,RC）：最大呼气）：最大呼气后肺内残留的后肺内残留的气量。气量。一、呼吸机治疗的若干基本概念.功能残气量功能残气量（Functional residual Functional residual capacity ,FRCcapacity ,FRC）：）：平静呼气后肺内残留平静呼气后肺内残留的气量。的气量。FRC FRCRCRC ERV ERV。FRC FRC在生理上起着稳定在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果内气体交换的影响。如果没有没有FRCFRC，呼气末期肺泡呼气末期肺泡将完全陷闭。将完全陷闭。FRCFRC增加提增加提示肺泡扩张，示肺泡扩张，FRCFRC减少说减少说明肺泡缩小或陷闭。明肺泡缩小或陷闭。一、呼吸机治疗的若干基本概念.肺活量（肺活量（Vital Vital capacify,VC capacify,VC）：）：最大吸气后能呼出最大吸气后能呼出的最大气量。的最大气量。VC VCIRVIRVVTVTERVERV。正常人约正常人约4500ml4500ml。VCVC反映了肺的呼吸代偿反映了肺的呼吸代偿功能。功能。VCVC受呼吸肌强弱、受呼吸肌强弱、肺组织和胸廓弹性及气肺组织和胸廓弹性及气道通畅程度的影响。道通畅程度的影响。一、呼吸机治疗的若干基本概念.肺总容量（肺总容量（Total Total lung capacity,lung capacity,TLCTLC）：）：深吸气后肺内深吸气后肺内 所含的气量。所含的气量。TLC TLCVCVCRCRC。正常成人约正常成人约5500 5500 6000ml 6000ml。肺气。肺气肿时肿时TLCTLC增加；肺不增加；肺不张、肺纤维化、张、肺纤维化、胸胸腔积液、气胸、气腹腔积液、气胸、气腹等情况下等情况下TLCTLC减少。减少。一、呼吸机治疗的若干基本概念 .解剖死腔（解剖死腔（Anatomy death volume,ADVAnatomy death volume,ADV）存在于终末）存在于终末 细支气管以上气道内的气体容量。即指潮气量中在呼细支气管以上气道内的气体容量。即指潮气量中在呼 气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。正常成人正常成人 约约 120 120150ml150ml。正常。正常ADVADVVTVT比值为比值为0.30.30.40.4。10.10.分钟通气量（分钟通气量（Minute Ventilation,MVMinute Ventilation,MV）为潮气量与呼）为潮气量与呼 吸频率（吸频率（RRRR）的乘积（）的乘积（MVMVVTRRVTRR）。静息时，）。静息时，MV MV 为为6 68L8Lminmin。11.11.最大通气量（最大通气量（Maximum minute ventilation,MMVMaximum minute ventilation,MMV）指在单位时间内所能呼吸的最大气量。它取决于三个因素指在单位时间内所能呼吸的最大气量。它取决于三个因素:胸部的完整结构和呼吸肌的力量；胸部的完整结构和呼吸肌的力量；呼吸道的通畅程度；呼吸道的通畅程度；肺组织弹性。肺组织弹性。12.12.肺泡通气量（肺泡通气量（Alveolar ventilation,AVAlveolar ventilation,AV）MV MV中能进入肺泡的那部分气体称为中能进入肺泡的那部分气体称为AVAV。AV AV（VTVTADVADV）RRRR。AV AV参与气体交换，因而又称有效肺通气量参与气体交换，因而又称有效肺通气量 二、呼吸机的分类（一）按通常作用于机体的部位分类（一）按通常作用于机体的部位分类 、直接气道加压呼吸机、直接气道加压呼吸机 、体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式、体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式（二）按驱动方式分类（二）按驱动方式分类 、气动呼吸机、气动呼吸机 、电动呼吸机、电动呼吸机（三）按吸气向呼气转化的方式分类（三）按吸气向呼气转化的方式分类 、定压呼吸机、定压呼吸机 、定容呼吸机、定容呼吸机 、定时呼吸机、定时呼吸机 、流速控制呼吸机、流速控制呼吸机 、混合型多功能呼吸机、混合型多功能呼吸机二、呼吸机的分类（四）按通气频率的高低分类（四）按通气频率的高低分类 、常频呼吸机、常频呼吸机 、高频喷射呼吸机、高频喷射呼吸机 、高频振荡呼吸机、高频振荡呼吸机（五）按应用的对象分类（五）按应用的对象分类 、成人呼吸机、成人呼吸机 、小儿呼吸机、小儿呼吸机 、成人儿童兼用呼吸机、成人儿童兼用呼吸机（六）按呼气向吸气转化的方式分类（六）按呼气向吸气转化的方式分类 、控制型呼吸机、控制型呼吸机 、辅助型呼吸机或同步呼吸机、辅助型呼吸机或同步呼吸机 、混合型多功能呼吸机、混合型多功能呼吸机三、常用几类呼吸机的特点（一）定容型呼吸机（一）定容型呼吸机 一般以电为动力，功率强大，能够按预先设一般以电为动力，功率强大，能够按预先设定的潮气定的潮气 量向患者肺内输送气体，达到预定的量向患者肺内输送气体，达到预定的容量输出后，由吸气相转为力气相。其优点是：容量输出后，由吸气相转为力气相。其优点是：输送气体的容积能可靠地控输送气体的容积能可靠地控 制；制；不论病人不论病人肺内病变如何，输送气体量稳定不变；肺内病变如何，输送气体量稳定不变；呼吸呼吸机工作参数易于设定和监测，操作容易；机工作参数易于设定和监测，操作容易；供氧供氧浓度浓度 易于维持恒定；易于维持恒定；能够提供部分性呼吸支能够提供部分性呼吸支持。其缺点是：持。其缺点是：在肺、胸廓顺应性差的患者，在肺、胸廓顺应性差的患者，可导致气道压力过高；可导致气道压力过高；在应用过程中需要气在应用过程中需要气道全封闭，才能保证预定的潮气量和道全封闭，才能保证预定的潮气量和 通气量；通气量；价格昂贵。价格昂贵。三、常用几类呼吸机的特点（二）定压型呼吸机（二）定压型呼吸机 通常常以高压气源为动力，送气时气道压力通常常以高压气源为动力，送气时气道压力达到预定达到预定 值则由吸气相转为呼气相。其优点是：值则由吸气相转为呼气相。其优点是：体积小，价格低体积小，价格低 廉；廉；对气道的封闭要求不对气道的封闭要求不严格，故可用于气管插管周围严格，故可用于气管插管周围 漏气的患者。其漏气的患者。其缺点是：缺点是：无强大的内部驱动力，当患者无强大的内部驱动力，当患者 气道气道阻力高、肺顺应性差时，潮气量不能保证；阻力高、肺顺应性差时，潮气量不能保证；输输出气出气 体容易不稳定，易受病人的干扰；体容易不稳定，易受病人的干扰；吸人吸人氧浓度不易精确氧浓度不易精确 控制。因此，定压型呼吸机适控制。因此，定压型呼吸机适用于病情较轻、仅需要短期用于病情较轻、仅需要短期 呼吸支持的患者。呼吸支持的患者。其代表机型为美国产鸟牌其代表机型为美国产鸟牌MarkMark系列呼吸系列呼吸 机。机。三、常用几类呼吸机的特点（三）定时型呼吸机 按预定的频率、吸气时间送气，然后转换为呼气。由 于此类呼吸机的工作气流流量、吸气时间等工作参数可随 意设定，故在使用性能上接近定容型呼吸机。目前应用较广的纽邦（New port）系列和西门子Servo 900 系列呼吸机均属此类。其特点是应用较为方便，输出气流恒定，并可进行较长时间的呼吸支持 三、常用几类呼吸机的特点（四）高频呼吸机（四）高频呼吸机 其特点是每次输出气体容积低于正常的潮气量，而其特点是每次输出气体容积低于正常的潮气量，而工工 作频率高于患者正常的呼吸次数。高频呼吸机一般作频率高于患者正常的呼吸次数。高频呼吸机一般分为三分为三 类：类：高频正压呼吸机，其工作频率为正常呼高频正压呼吸机，其工作频率为正常呼吸次数的吸次数的2 2 6 6倍，一般倍，一般100100次分。次分。高频喷射呼吸高频喷射呼吸机，可以机，可以6060 200 200次分的频率经细口径导管向患者气次分的频率经细口径导管向患者气道输送喷射气流。道输送喷射气流。高频振荡呼吸机，其工作频率可高频振荡呼吸机，其工作频率可达达30003000次分，输送气次分，输送气 体容积低于解剖死腕容积。它体容积低于解剖死腕容积。它通过增强气体分子弥散、轴通过增强气体分子弥散、轴 流、对流等多种机制，促流、对流等多种机制，促进气体交换。高频喷射呼吸机和进气体交换。高频喷射呼吸机和 高频振荡呼吸机应用高频振荡呼吸机应用方便，可经气管插管进行通气，也可方便，可经气管插管进行通气，也可 经鼻塞、鼻导管经鼻塞、鼻导管进行通气。急症时还可以粗针穿刺环甲膜进行通气。急症时还可以粗针穿刺环甲膜 进行通气。进行通气。由于可以在较的气道峰压下进行通气，因此特由于可以在较的气道峰压下进行通气，因此特 别适用别适用于肺部开放性创伤及严重肺漏气患者的通气。这类于肺部开放性创伤及严重肺漏气患者的通气。这类 呼呼吸机对缺氧患者通气效果较好，但对吸机对缺氧患者通气效果较好，但对CO 2CO 2潴留为主的患潴留为主的患 者效果较差。者效果较差。四、常用的呼吸机通气模式（一）自主呼吸（一）自主呼吸 自主呼吸（自主呼吸（Spontaneous breathSpontaneous breath）是患者在）是患者在自然状态自然状态 下的呼吸过程，吸气时胸腔内压力为下的呼吸过程，吸气时胸腔内压力为负压，其频率、潮气负压，其频率、潮气 量均由患者自己调节和控量均由患者自己调节和控制。制。四、常用的呼吸机通气模式（二）控制通气二）控制通气 控制通气（控制通气（Control mode ventilation,CMV Control mode ventilation,CMV）是）是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式在自主呼吸较强的患者有可能引起呼吸机对抗，在无自主呼吸的患者，应的患者有可能引起呼吸机对抗，在无自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通气不足。用不当可能引起过度换气或通气不足。（三）辅助通气（三）辅助通气 辅助通气（辅助通气（assist mode ventilation,AMV assist mode ventilation,AMV）即患者有较弱但较）即患者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会气。潮气量可预先设定，但由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。引起通气不足、过度换气及内环境紊乱。（四）辅助控制通气（四）辅助控制通气 为前两种通气模式的结合。当患者自主呼吸频率高于为前两种通气模式的结合。当患者自主呼吸频率高于 呼吸机呼吸机的工作频率且能引起有效触发时，为辅助通气模式。的工作频率且能引起有效触发时，为辅助通气模式。如患者自主如患者自主呼吸太弱或频率低于呼吸机的工作频率时，机呼吸太弱或频率低于呼吸机的工作频率时，机 器自动转换成控制器自动转换成控制通气，以保证有足够的通气量。通气，以保证有足够的通气量。（五）间歇强制性通气和同步间歇强制性通气（五）间歇强制性通气和同步间歇强制性通气 间歇强制性通气（间歇强制性通气（intermittent intermittent mandatory ventilation,IMVmandatory ventilation,IMV）是在患者自主）是在患者自主呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控呼吸的基础上，按一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主制性机械通气支持，适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者；呼吸，但尚不能达到正常通气量的患者；l l同步间歇强制性通气（同步间歇强制性通气（synchronized intermittent synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVmandatory ventilation,SIMV）是为解决）是为解决IMV IMV 时呼吸机时呼吸机与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称与患者呼吸动作不同步而设计的，若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予给予IPPVIPPV，这样无人机对抗产生。触发窗一般为，这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPVIPPV呼吸呼吸周期的周期的2525，位于，位于IPPVIPPV前。例如，预调前。例如，预调IPPVIPPV为为1010次分，次分，其呼吸周期为其呼吸周期为6 6秒。触发窗为秒。触发窗为1.51.5秒。若在秒。若在6 6秒的后秒的后1.51.5秒内秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPVIPPV通气；若在此期通气；若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在内无自主呼吸或较弱不能触发，在6 6 秒钟结束时即给予一秒钟结束时即给予一次次IPPVIPPV。IMV和SIMV 属部分性呼吸支持的通气模式（呼吸机承 担部分呼吸做功），调节呼吸机的工作频率，可使自主呼 吸的次数和机械通气的次数达到不同的比例（如3:1、2:1、1:1、1:2，）。它适用于病情较轻的患者，一般不会 引起内环境紊乱。对长期应用呼吸机而产生依赖的患者，也可以逐渐减少机械通气的比例，以锻炼患者的呼吸肌，为撤离呼吸机创造条件。有的呼吸机（如New port系列）在SIMV通气模式工作 时，需有两个气源供气：一个提供机构通气的气流，一个 提供自主呼吸的气流。因此，在选用SIMV通气模式时，应 将自主呼吸气源（或称持续气流，标有 spont flow 或 constant flow）打开。（六）呼气末正压（六）呼气末正压(Positive End EXpiration Pressure,PEEP)(Positive End EXpiration Pressure,PEEP)、PEEPPEEP的概念的概念 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的 限制气流活瓣等装置，使气管压力高于大气压。限制气流活瓣等装置，使气管压力高于大气压。、PEEPPEEP的主要作用的主要作用 呼气末正压的顶托作用呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放呼气末小气道开放利于利于CO2CO2排出。排出。呼气末肺泡膨胀呼气末肺泡膨胀功能残气量（功能残气量（FRC FRC）减少肺内分流减少肺内分流改改 善氧合。善氧合。、PEEP的临床主要适应证 低氧血病，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎 症的消退。大手术后预防、治疗肺不张。COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在 小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。、最佳PEEP的选择 最佳 PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO20.50.6，PaO270mmH g），而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压（CVP）稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用46cmH2O即可。、应用PEEP的禁忌证 严重循环功能衰竭。低血容量。肺气肿。气胸和支气管胸膜瘘等。l l（七）持续气道正压（七）持续气道正压（Continuous Positive Continuous Positive airway pressure,CPAPairway pressure,CPAP），是指病人在自主呼吸），是指病人在自主呼吸状态下，状态下，由呼吸机向气道内输送恒定的正压气由呼吸机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼流，使患者气道内呼 吸气相均保持正压。一般吸气相均保持正压。一般可以把可以把CPAPCPAP理解为自主呼吸状态理解为自主呼吸状态 下的下的PEEPPEEP。五、机械通气的指征和禁忌证（一）呼吸机治疗适应证（一）呼吸机治疗适应证 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：通气治疗：、自主呼吸频率大于正常的、自主呼吸频率大于正常的 3 3倍或小于倍或小于1 13 3者。者。、自主潮气量小于正常、自主潮气量小于正常1 13 3者。者。、生理无效腔潮气量、生理无效腔潮气量6060者。者。、肺活量、肺活量101015ml15mlkgkg者。者。、PaCO2PaCO250mmHg 50mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升（慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升 高趋势，或出现精神症状者。高趋势，或出现精神症状者。、PaO2PaO2正常值的正常值的1 13 3。、P(A-aP(A-a）50mmHg50mmHg（FiO2FiO20.210.21，吸空气）者。，吸空气）者。、P(A-a)P(A-a)300mmHg300mmHg（FiO2FiO21.01.0，吸纯，吸纯O2O2）者。）者。、最大吸气压力、最大吸气压力25cmH2O25cmH2O者（闭合气路，者（闭合气路，努力吸气时的气道努力吸气时的气道 负压）。负压）。10 10、肺内分流（、肺内分流（QsQsQTQT）1515者。者。（三）呼吸机治疗的相对禁忌证 凡是病人出现了呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格地凡是病人出现了呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格地说，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症。但对于一些特殊说，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症。但对于一些特殊 疾患，应采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气或疾患，应采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气或 者采取特殊的通气方式，否则将给病人带来不利后果。者采取特殊的通气方式，否则将给病人带来不利后果。、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 不宜不宜 立即用呼吸机进行正压通气。因正压通气可能把血块、误立即用呼吸机进行正压通气。因正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而导致阻塞性肺不张。应首先采取措施吸物压入小支气管而导致阻塞性肺不张。应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气。对于肺、气道持续出血吸出血液或误吸物后再正压通气。对于肺、气道持续出血者，可以采用头低位通气，以防血液流入小支气管。也可者，可以采用头低位通气，以防血液流入小支气管。也可以在采用高频通气的同时进行气道抽吸。总的原则是，既以在采用高频通气的同时进行气道抽吸。总的原则是，既避免或减少气道阻塞又尽可能保证通气量。避免或减少气道阻塞又尽可能保证通气量。（三）呼吸机治疗的相对禁忌证、伴有肺大泡的呼吸衰竭、伴有肺大泡的呼吸衰竭 机械正压通气可使大泡内压增高引起机械正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼破裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼 吸机时应注意：吸机时应注意：用正压通气时，应适当降低气道压，并将压力限制适当调低。用正压通气时，应适当降低气道压，并将压力限制适当调低。用正压通气过程中要严密观察胸廓的起伏和病情的变化，尤其用正压通气过程中要严密观察胸廓的起伏和病情的变化，尤其是要经常听诊双侧呼吸音，以及早发现气胸。如有气胸，应尽快进行是要经常听诊双侧呼吸音，以及早发现气胸。如有气胸，应尽快进行闭式胸腔引流。闭式胸腔引流。可以采用高频通气，以减少气胸发生的可能。可以采用高频通气，以减少气胸发生的可能。避免使用呼气末正压（避免使用呼气末正压（PEEPPEEP）。）。、张力性气胸、张力性气胸 病人一定要先采取闭式胸腔引流后病人一定要先采取闭式胸腔引流后 再进行机械再进行机械通气，否则将加重气胸的程度。若为胸壁外伤通气，否则将加重气胸的程度。若为胸壁外伤 所致的张力性气胸，所致的张力性气胸，可以先行正压通气，同时行闭式胸腔可以先行正压通气，同时行闭式胸腔 引流。引流。、心肌梗塞继发的呼吸衰竭、心肌梗塞继发的呼吸衰竭 过去认为心肌梗塞病过去认为心肌梗塞病 人忌用呼人忌用呼吸机，因能增加心脏负担，使心排血量减少和血吸机，因能增加心脏负担，使心排血量减少和血 压下降。现在认压下降。现在认为，心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，为，心肌梗塞若伴有肺水肿、呼吸衰竭，在积极治疗原发病的同在积极治疗原发病的同时，应积极给予呼吸机治疗。但要时，应积极给予呼吸机治疗。但要 选择适当的通气方式，尽量降选择适当的通气方式，尽量降低气道压。低气道压。六、呼吸机的设定（一）选择通气模式（一）选择通气模式 选择通气模式（选择通气模式（mode selectionmode selection）的根据是）的根据是患者的病情。无自主呼吸者应选用患者的病情。无自主呼吸者应选用CMVCMV，自主呼吸，自主呼吸较弱者可选用较弱者可选用AMVAMV。长期呼吸支持而欲逐步撤离呼。长期呼吸支持而欲逐步撤离呼吸机者，可选用吸机者，可选用IMVIMV、SIMV SIMV 或或PSVPSV。因肺内分流。因肺内分流而造成氧合不满意者，可加用而造成氧合不满意者，可加用PEEP PEEP。心肺功能差，。心肺功能差，需要完全性呼吸支持者（由机器承担全部呼吸做需要完全性呼吸支持者（由机器承担全部呼吸做功），宜选用功），宜选用CMVCMV或或AMVAMV；心肺功能较好，仅需部；心肺功能较好，仅需部分性呼吸支持者，宜选用分性呼吸支持者，宜选用SIMVSIMV、PSVPSV或自主呼吸加或自主呼吸加CPAPCPAP。有时一个患者同时需数种通气模式，如有时一个患者同时需数种通气模式，如A/CMVA/CMVPEEPPEEPEIPEIP，SIMVSIMVPEEPPEEP，SIMVSIMVPSVPSV；自；自主呼吸主呼吸PSVPSV等，等，以达到更理想的通气效果。以达到更理想的通气效果。六、呼吸机的设定（二）设定潮气量和通气频率（二）设定潮气量和通气频率 潮气量（潮气量（VTVT）一般为）一般为 10 10 12ml/kg 12ml/kg，婴幼儿可婴幼儿可达达 15ml/kg 15ml/kg。定容型呼吸机可直接设定。定容型呼吸机可直接设定VTVT，定时型则定时型则需调节气流量（需调节气流量（flow rateflow rate）和吸气时间（）和吸气时间（inspiration inspiration time time，IT IT），），VTVT每秒气流每秒气流吸气时间（秒）。定压吸气时间（秒）。定压呼吸机不能直接设定呼吸机不能直接设定 V T V T，需先设定适当的吸气压力峰值，需先设定适当的吸气压力峰值，一般为一般为1.96kpa(20cmH2O1.96kpa(20cmH2O）左右，然后根据胸廓动度、呼）左右，然后根据胸廓动度、呼吸音以及血气分析确定吸音以及血气分析确定VTVT是否合适。定容、定时型呼吸机是否合适。定容、定时型呼吸机的通气频率（的通气频率（F F）可直接设定，一般成人）可直接设定，一般成人15151818次分，次分，小儿小儿20 20 次分，婴幼儿次分，婴幼儿25253030次分。有的定压呼吸机次分。有的定压呼吸机的通气频率则需通过调节吸、呼时间的长短来确定。的通气频率则需通过调节吸、呼时间的长短来确定。VTVT与与F F 的乘积即每分钟通气量，成人应为的乘积即每分钟通气量，成人应为6 610L/min10L/min。慢性阻。慢性阻塞性通气障碍者应设定较大的潮气量及较慢的通气频率，塞性通气障碍者应设定较大的潮气量及较慢的通气频率，并配以呼气末停顿；而并配以呼气末停顿；而ARDSARDS及限制性通气障碍患者（如较及限制性通气障碍患者（如较多胸腔积液、胸廓严重畸形、重度肺纤维化），则应设定多胸腔积液、胸廓严重畸形、重度肺纤维化），则应设定较小的潮气量和较快的频率。较小的潮气量和较快的频率。六、呼吸机的设定（三）设定吸、呼比和吸入氧浓度（三）设定吸、呼比和吸入氧浓度 一般将吸、呼比一般将吸、呼比(I:E)(I:E)定在定在1:1.51:1.51:21:2。心心功能差的患者吸气时间不宜过长，以免降低心排功能差的患者吸气时间不宜过长，以免降低心排血量。阻塞性通气障碍患者呼气时间宜稍长，血量。阻塞性通气障碍患者呼气时间宜稍长，I:EI:E为为1:21:21:2.51:2.5。限制性通气障碍者呼气时间可稍限制性通气障碍者呼气时间可稍短，其短，其I:EI:E为为1:11:11:1.51:1.5。吸入氧浓度（吸入氧浓度（FIO2FIO2）在严重缺氧、心源性休克、心肺复苏过程中可设在严重缺氧、心源性休克、心肺复苏过程中可设定在定在7070以上。由于高浓度氧可对患者产生不良以上。由于高浓度氧可对患者产生不良影响，故在病情允许情况下应将影响，故在病情允许情况下应将FIO2FIO2逐渐降低。逐渐降低。一般患者的一般患者的FIO2 FIO2 应设定在应设定在5050以下，在撤离呼以下，在撤离呼吸机前应降至吸机前应降至4040以下。以下。六、呼吸机的设定（四）设定（四）设定PEEPPEEP和和EIPEIP 如果如果FIO260FIO260，而患者的低氧血症仍不能，而患者的低氧血症仍不能纠正，说明有肺内分流存在。这时不宜继续提高纠正，说明有肺内分流存在。这时不宜继续提高FIO 2FIO 2，而应加用而应加用 PEEP PEEP，一般将，一般将PEEPPEEP定在定在0.490.490.98kpa(50.98kpa(510cmH2O10cmH2O）。在）。在 不影响血压的情不影响血压的情况下，可以将其逐渐增加至有效，但一般况下，可以将其逐渐增加至有效，但一般 不宜不宜超过超过1.96kPa(20cmH2O)1.96kPa(20cmH2O)。无阻塞性气道病变的患。无阻塞性气道病变的患者可者可 不用不用EIPEIP。需要者一般将。需要者一般将EIPEIP定为每一呼吸定为每一呼吸周期的周期的10101515，一般不超过，一般不超过2020。六、呼吸机的设定（五）报警设定 一般将呼吸机工作参数20做为报警（alarm)的上、下限值。切不可将报警音关闭或将报警限值定得偏离工作参数太远，以免发生意外。七、机械通气患者的观察和管理（一）开始通气后（一）开始通气后 注意观察患者胸廓动度和双侧呼吸注意观察患者胸廓动度和双侧呼吸 音以及缺氧征象的变化（鼻翼扇动、紫绀、张口呼音以及缺氧征象的变化（鼻翼扇动、紫绀、张口呼 吸、心率快、血压高），及时监测经皮血氧饱和度以吸、心率快、血压高），及时监测经皮血氧饱和度以 明确：明确：.通气是否有效？通气是否有效？.通气量、供氧浓度是否合适？通气量、供氧浓度是否合适？.人机是否同步？（人机对抗者：人机是否同步？（人机对抗者：调整呼吸机工作参数调整呼吸机工作参数 给予镇静剂、麻醉剂；给予镇静剂、麻醉剂；必要时给予肌松剂）必要时给予肌松剂）.患者情况是否改善？患者情况是否改善？开机后开机后2020分钟查动脉血气，根据结果调节呼吸机分钟查动脉血气，根据结果调节呼吸机七、机械通气患者的观察和管理（二）呼吸道管理.气管插管球囊适当充盈（囊内压 20cmH2 2O）长期机械通气者定时放气。.定时吸痰、每次15秒，吸痰前充分供 氧.吸入气体，充分加温湿化，根据病情给 予雾化；.无咳嗽反射的病人给予体疗。八、呼吸机撤离的指证.病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环 平稳，肌力良好。平稳，肌力良好。.呼吸功能明显改善：呼吸功能明显改善：自主呼吸增强。自主呼吸增强。咳嗽有力，能自主排痰。咳嗽有力，能自主排痰。吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难，无吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难，无 缺氧和缺氧和CO2CO2潴留表现，血压、潴留表现，血压、心率稳定。心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。降低机械通气量，病人能自主代偿。.血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl 10g/dl 以以 上。上。.酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。.肾功能基本恢复正常。肾功能基本恢复正常。.向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配 合。合。