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心律失常课件心律失常课件共识共识 目的和背景目的和背景目的：目的：普及心律失常紧急处理知识，普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月中华心血管病杂志正式发表月中华心血管病杂志正式发表 心律失常紧急处理原则三心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险衡量获益与风险对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命采用较为积极的措施采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处理原则四心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：根本措施包括：加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗控制诱发因素控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救边询问边抢救病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处理原则五心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理血液动力学允许的情况下快速血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录完成心电图记录，大致确定，大致确定心律失常的种类心律失常的种类心率快慢心率快慢心律是否规整，心律是否规整，QRS波时限宽窄，波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，间期是否延长，P、QRS波是否相关波是否相关 终止心律失常终止心律失常 改善症状改善症状心律失常紧急处理原则六心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则急性期抗心律失常药物的应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。顽固性心律失常处理时才考虑。窦性心动过速概述窦性心动过速概述任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分分在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，与室上速易波可以看不清楚，与室上速易混淆混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别波，有助于鉴别窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量（如适量-阻滞剂）阻滞剂）窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓如降到所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速概述室上性心动过速概述特指房室结折返性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房和旁路参与的房室折返性心动过速室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速诊断要点室上性心动过速诊断要点在在II、V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。断有较大帮助。当当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。室上性心动过速的处理室上性心动过速的处理迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）室室上性心动过速上性心动过速的药物治疗的药物治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米维拉帕米普罗帕酮普罗帕酮使用时应注意避免低血压、心动过缓。使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。用。在上述方法无效，或在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时时，或存在上述药物的禁忌时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类可应用胺碘酮、洋地黄类药药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室室上性心动过速上性心动过速食管心房调搏术终止食管心房调搏术终止可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质速的性质 特殊情况下室上性心动过速的治疗特殊情况下室上性心动过速的治疗伴明显低血压和严重心功能不全者伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用洛尔、维拉帕米也可应用心房颤动的分类心房颤动的分类初发性（初发性（Primary）:初次发作初次发作阵发性（阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于持续一般小于48h，亦有持续到，亦有持续到7天天或以上者或以上者,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律持续性持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律方法治疗后可能转回窦律持久性持久性(long-standing persistent):房颤持续超过房颤持续超过1年，难年，难以转回窦律，但准备导管消融以转回窦律，但准备导管消融永久性（永久性（permanent）：超过：超过1年，难以转复年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动急性心房颤动或或心房颤动急心房颤动急性加重期性加重期房颤的分类新定义的房颤类别新定义的房颤类别First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal(usually 48 h)Persistent(7 days or requires CV)Long-standingPersistent(1 year)Permanent(accepted)心房颤动的诊断要点心房颤动的诊断要点房颤的自然进程和处理措施的定位房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药消融消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流程房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心房颤动急性发作期的治疗目的心房颤动急性发作期的治疗目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）肺栓塞、机械瓣置换术后等）房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：非瓣膜性心脏病：CHADS2评分评分决定抗凝治疗决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 （1分者均应抗凝治疗；分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）分者为高危患者）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用普通肝素：普通肝素：负荷量：负荷量：5000u静注（成人）静注（成人）维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u开始，开始，3小时后根据小时后根据APTT调整，达到调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：低分子量肝素：按体重给予剂量，每按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重体重 60kg体重：体重：0.6ml 80kg体重：体重：0.8ml除发作小于除发作小于48小时，小时，CHARD2评分评分2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg，总量，总量20-30mg地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，以后可给，以后可给515mg/小时维持小时维持心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg静注静注30-60min（不要快！）（不要快！）然后以然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药持续静滴，室率控制后可直接停药心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）（西地兰）未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注缓慢静脉推注无效可在无效可在20-30分钟后再给分钟后再给0.2-0.4mg，最大，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是，以后酌情是否再追加否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒黄中毒心房颤动急性复律的指征心房颤动急性复律的指征伴有血液动力学障碍的心房颤动：伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间（持续时间10min，无效无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重成人体重60kg者，者，0.01mg/kg，按上法应用，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，小时的心电图监护，以防出现长以防出现长QT和尖端扭转性室速和尖端扭转性室速心房颤动紧急处理的药物复律心房颤动紧急处理的药物复律器质性心脏病器质性心脏病但血流动力学相对稳定：但血流动力学相对稳定：胺碘酮胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大剂量大静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不要快！）（不要快！）维持剂量：维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（持续静滴，直至室率控制（1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（碘酮（200mg/次，每日次，每日3次），直至累积剂量已达次），直至累积剂量已达10g。预激综合征合并心房颤动与心房扑动预激综合征合并心房颤动与心房扑动房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在波，并在宽宽QRS波中寻找波中寻找波，有助于明确诊断。波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。伴心房颤动。预激伴房颤预激伴房颤预激综合征合并心房颤动与心房扑动预激综合征合并心房颤动与心房扑动一般应立即电转复一般应立即电转复若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗复律后建议患者接受射频消融治疗 室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者但也见于心脏结构正常者室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理适可而止适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。宽宽QRS波心动过速概述波心动过速概述宽宽QRS心动过速：心动过速：室性心动过速（最多见）室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？心动过速进行鉴别诊断？血流动力学稳定血流动力学稳定的宽的宽QRS心动过速心动过速宽宽QRS波心动过速的治疗波心动过速的治疗首先判断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑往的诊断可做考虑通过通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。断，按照室性心动过速处理。心电图和食管心电图心电图和食管心电图室房分离室房分离非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速定义：定义：心电图上连续出现心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速伴器质性心脏病的伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药缺血时作为次选药 加速性室性自主心律概述加速性室性自主心律概述 心室率大多为心室率大多为6080次次/分分,很少超过很少超过100次次/分。常见于分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量也可见于洋地黄过量心肌炎心肌炎高血钾高血钾外科手术外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因少数患者无器质性心脏病因加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过如心室率超过100次次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。心动过速处理，要同时治疗基础疾病。多形性室性心动过速多形性室性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速处理流程先天性先天性获得性获得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂QTc=0.74尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作在监护导联上寻找长在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长QT延长的原因延长的原因先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致获得性获得性QT延长：延长：有诱发因素有诱发因素 发生获得性长发生获得性长QT的危险因素的危险因素 老年老年女性女性心脏疾病心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的使用了一种以上的QT间期延长药间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）（少数）,也可能是功能也可能是功能性的基因多态性所致性的基因多态性所致 获得性长获得性长QT的危险因素：疾病的危险因素：疾病心脏病：心肌缺血心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇突然发生长间歇电解质紊乱（电解质紊乱（低钾血症低钾血症,低镁血症低镁血症,低钙血症），低钙血症），其他疾病其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒酗酒酗酒甲状腺功能低下甲状腺功能低下液体蛋白饮食液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等药物造成的长药物造成的长QT抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利药物造成的长药物造成的长QT利尿利尿药吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine Vasopressine免疫抑制免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头痛：痛：5-5-羟色胺受体激色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治精神治疗药物：物：抗抑郁抗抑郁剂抗精神分裂症抗精神分裂症药抗焦抗焦虑剂抗躁狂抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙丙嗪 氟氟哌啶醇醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平硫平 利利哌利利酮 甲硫达甲硫达嗪多多虑平平锂剂呼吸：呼吸：拟交感神交感神经药沙美特沙美特罗镇静静/催眠催眠药水合水合氯醛长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：静注。静脉持续输注：0.51克克/h持续输持续输注注 静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.0长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(常需常需70-90次次/分或更快频分或更快频率起搏率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌多形性室速的特点多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复心脏骤停心脏骤停包括以下四种心律失常：包括以下四种心律失常：心室颤动心室颤动无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速无脉电活动（无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤其他其他ACLSACLS和复苏后管理措施目前尚无证据和复苏后管理措施目前尚无证据心脏骤停的抢救心脏骤停的抢救启动启动CPR并持续进行并持续进行给氧，监测给氧，监测核实心律核实心律电击（最大电量）电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每素每3-5分钟一次；顽固室速室颤分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮用胺碘酮气管插管气管插管治疗可逆原因治疗可逆原因基本措施是基本措施是CPR和电击，不应受和电击，不应受到其他措施的影响到其他措施的影响室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁失常不推荐使用硫酸镁胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持胺碘酮在急诊心律失常中的应用胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质定期测定电解质每每日日记记录录胺胺碘碘酮酮的的静静脉脉用用量量，口口服服用用量量，合合计计用用量量和和累累计计总总量（每日合计用量之和）量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药记录表用药记录表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵阵3/119806001580354068102/580.44室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴心室颤动风暴是指是指24小时内自发的室性心动过速小时内自发的室性心动过速/心室颤动心室颤动2次，并需紧急次，并需紧急治疗的临床症候群治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、当运动、ICDICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常 室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴的治疗心室颤动风暴的治疗纠正诱因、加强病因治疗。纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药物：抗心律失常药物：首选胺碘酮。首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。对持续单形室性心动过速，频率对持续单形室性心动过速，频率180次次/分且血液动力学相对分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装若患者已安装ICD，应调整，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。电风暴时静脉胺碘酮的应用电风暴时静脉胺碘酮的应用快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用联合用药：联合用药：抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因抗心律失常药联合：胺碘酮加