最新心血管病用药的几个常见误区PPT课件.ppt

心血管病用药的几个常见心血管病用药的几个常见误区误区顼志敏介绍顼志敏介绍 XU ZhiminXU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国国家家心心血血管管病病中中心心专专家家委委员员中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员中华全科医学分会中华全科医学分会 常委常委北京高血压学会北京高血压学会 常委常委中美脑中风协作组中美脑中风协作组 药物治疗核心专家药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 选药无据选药无据/低效，隐藏风险低效，隐藏风险 -用药的针对性不强用药的针对性不强例例2:X胸片观察肺淤血，胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的对肥胖较心超的LVd高估。高估。轻度心功不全，轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂无必要用洋地黄及利尿剂空间留给空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂阻滞剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）配伍不当，效率低下配伍不当，效率低下 如，如，高血高血压压、高血脂、高血糖、高血脂、高血糖：（1 1）只只使中使中间间指指标标达达标标，如血脂、血糖、血，如血脂、血糖、血压压；（2 2）忘忘记记最高目最高目标为标为延延长长生命、改善生活生命、改善生活质质量；量；（3 3）未未有效保有效保护护靶器官，靶器官，并并贯贯穿用穿用药药的全的全过过程。程。应该：应该：选药选药合适、使用及合适、使用及时时、剂剂量适当、一量适当、一药药多效多效例例3 3：国内外指南强调，国内外指南强调，不用短效硝苯地平不用短效硝苯地平因它因它对心血管高危者长期预后有害。对心血管高危者长期预后有害。英国高血压协会英国高血压协会2006年指南，除非必须，年指南，除非必须，建建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。据据2007中国高血压就相当于中国高血压就相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血压与血脂同时达标治疗。值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指指标标也也达达到了理想水平。到了理想水平。“五达标五达标”全面控制心血管多重危险因素全面控制心血管多重危险因素临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（4）不不连续连续、非非动态动态、未未适适应应病情的病情的变变化化 如如心衰或合并心衰或合并严严重低氧血症重低氧血症时：时：1 1）若若面面罩罩吸吸氧氧效效不不佳佳，血血动动学学不不稳稳，担担心心“辅辅助呼吸增加胸助呼吸增加胸压压”，未用呼吸机未用呼吸机，低氧，低氧恶恶化化；（2 2）担担心心“静静脉脉与与口口服服合合用用作作用用叠叠加加”，在在静静时时，不合用口服不合用口服药药；（3 3）未未个个性性化化方方案案，未未尽尽快快达达标标，用用药药环环节节衔衔接不好，接不好，未能未能平平稳过稳过渡渡，长期，长期维维效效。例例4：静脉与口服药同步用，合理交替，静脉与口服药同步用，合理交替，平稳过渡。平稳过渡。有人担心有人担心“静脉与口服药叠加作用静脉与口服药叠加作用”，故，故未及时合用口服药未及时合用口服药，而不能尽，而不能尽快达标、平稳维效。快达标、平稳维效。配合非药物疗法，进行二级预防。配合非药物疗法，进行二级预防。急性期用半衰期短的药，尽快达标；急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳有效，增加慢性病用半衰期长者，平稳有效，增加顺从性。顺从性。ACS心肌缺血，先用半衰期短的心肌缺血，先用半衰期短的NTG静静滴，滴，15-20 g/min始，每始，每5-10min增增5-10 g/min，至合适量，至合适量-滴定疗法滴定疗法。静滴同时，口服长效药，疗效平稳静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。天，口服药稳态，递减静脉药。血血压压下下降降时时，找找原原因因（容容量量不不足足，酸酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。中毒等），及时纠正；适当调剂量。掌握药物掌握药物吸收、分布、代谢及排泄吸收、分布、代谢及排泄的规的规律性：律性：半衰期：半衰期：5个半衰期能消除个半衰期能消除95%的药物，的药物，7个消除个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日小时，每日23次，次，3040小时才达到稳态浓度。小时才达到稳态浓度。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。如如，老老 年年 糖糖 尿尿 病病 人人、蛋蛋 白白 尿尿、Cr2-2.5mg/dL，若若用用RAS拮拮抗抗剂剂时时，最最好好用用经经肾肾脏脏排排泄泄少少的的制制剂剂，如如福福辛辛普普利利、替替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。以药代学、药效学、个性化为参考选以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。药，动态调整。如，高血压如，高血压2个血压峰个血压峰(6-10Am和和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。换用更长效药，或增加次数。目标时间前目标时间前+药物吸收后起效时间。药物吸收后起效时间。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（5）剂剂量不合适、未体量不合适、未体现现个体化个体化剂剂量量未未因因人人、因因时时、因因病病情情而而异异。如如，BetaBeta阻阻滞滞剂剂：起起始始剂剂量量过过小小或或过过大大，未未以以适适当当速速度度将将剂剂量量滴定滴定至目至目标标量量 如如：CCS-2:IV CCS-2:IV BetaBeta阻阻滞滞剂剂后后口口服服缓缓释释剂剂200mg200mg：对对前壁前壁AMIAMI有益；有益；RV/RV/下壁下壁AMIAMI有害！有害！据据病病情情定定量量，如如UAPUAP：用用较较大大量量，尤尤中中青青年年患患者者、心功尚可，尽快使血心功尚可，尽快使血压压、心率达、心率达标标例例5:他汀类药，高危病人，应强化，他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标可冲击量。目标:血血LDL-C70-80mg/dL。目前，目前，阿托伐他汀降阿托伐他汀降LDLC、稳定、稳定斑块、改善预后等证据最多。斑块、改善预后等证据最多。必要时：他汀类必要时：他汀类+胆固醇吸收抑制剂。胆固醇吸收抑制剂。平板运动试验评价稳定性冠脉功能，平板运动试验评价稳定性冠脉功能，阳性阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，就典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入有必要介入/搭桥手术干预之。搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的应该重视将冠脉造影的形态学形态学与与功能功能及缺血情况及缺血情况评价相评价相结合结合。注意个性化要点：注意个性化要点：1）病人病人的病情、体质、体重、性别、遗的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。传、及对药物代谢的快慢类型。2）药物药物的个体化特点，的个体化特点，如美托洛尔每如美托洛尔每日日12.5mg-200mg，剂量差别大。，剂量差别大。3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和察心率和/或抑制房室传导作用。或抑制房室传导作用。4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。6）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。负荷量、维持量、或加强量。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（6）其他：用其他：用药药速度、速度、浓浓度不适当度不适当用用药药速度、加速度、加药药间间隔及隔及辅辅助用助用药药等等不不合适合适：（1 1）某些抗心律失常的某些抗心律失常的药药物物 （2 2）用用药间药间隔不适当隔不适当过长过长：擅自隔日服擅自隔日服药药（3 3）静静脉脉刺刺激激影影响响用用药药，但但可可经经深深静静脉脉输输液，液，长长套管套管，同开同开2 2静脉、滴速减半静脉、滴速减半例例6 6：心心律律失失常常，阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速。以前用药史：以前用药史：发发作作时时普普罗罗帕帕酮酮注注射射液液70mg再再以以20ml液体稀释，液体稀释，10分钟静推；分钟静推；有有时时静静注注ATP，虽虽不不稀稀释释，几几秒秒内内，未立即继以液体冲洗。未立即继以液体冲洗。终止效果往往不理想。终止效果往往不理想。静注普罗帕酮静注普罗帕酮70mg，不稀释不稀释，5分分钟钟,15分钟后室上速仍未止，分钟后室上速仍未止，70mg重复静注，一半时终止，停注。重复静注，一半时终止，停注。ATP静注静注20mg后后,立即注射立即注射5-10mlNS液体冲洗液体冲洗。室上速终止。室上速终止。大多大多bolus注射以注射以3-5分钟分钟为宜，为宜，过短引起不良反应，如有人过短引起不良反应，如有人1minIV利多利多卡因卡因100mg引起惊厥；过长，有效浓引起惊厥；过长，有效浓度过低，如普罗帕酮。度过低，如普罗帕酮。半衰期短的药物静滴同时，服半衰期半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。长的药物，保证疗效平稳过渡。心血管病急性心血管病急性/住院期，先用半衰期较短住院期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再的口服药，待平稳后再换用长效药物换用长效药物。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（7）从科学指南到医从科学指南到医疗实疗实践中存在缺口践中存在缺口（1 1）未未理理解解灰灰色色区区域域和和限限制制性性，指指南南执执行行不不力力或或过过分机械照搬分机械照搬（2 2）不不知知：如如何何落落实实临临床床指指南南，尚尚须须填填补补缺缺口口：理理论论-实实践践，知知识识-行行为为，成果，成果-生生产产力力科学科学临临床决策、床决策、规规范医范医疗实疗实践践 是是填补缺口的关键填补缺口的关键桥桥梁梁 合理用药体会总结合理用药体会总结（1 1）牢记）牢记4 4个目标：个目标：目标疗法目标疗法（2 2）避免忽左忽右：）避免忽左忽右：危险分层危险分层治疗强度与危险程度匹配治疗强度与危险程度匹配（3 3）掌握）掌握“三高三低三化三高三低三化”：高质量、高效率、高达标；高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。标准化、个性化、动态化。谢谢谢谢!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！36