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循证医学证据检索 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第一节 概论 一、定义一、定义 EBM，循证医学（Evidence based Medicin）是临床医生将最佳证据应用于临床实践诊治病人以取得最佳诊疗效果的过程。三要素：？二、二、EBMEBM产生及发展产生及发展1、产生背景：21世纪临床医学面临多种挑战 疾病谱改变，RCT及系统评价成为判断疗效的金标准。医疗模式发生改变。由过去的以疾病为中心转为以病人为中心。医生怎样循证决策，病人如何知情选择。医疗责任举证，医师如何依法规范行医,循证保护自己。2、发展20世纪70年代 Cochrane指导的系统评价 为循证医学的产生提供了 最好的证据。20世纪80年代 Sackett 用临床流行病学 的方法和原理指导临床实 践，探索基于临床问题研 究，为循证医学的产生奠 定了方法学和人才基础。1987年 Cochrane根据妊娠与分娩的RCT 结果撰写的系统评价成为随机 对照试验和系统评价方面的一 个真正里程碑，并指出其它专 业也应遵循这种方法。1992年,Iain Chalmers发起,建立了世界上第一个Cochrane中心。循证医学发展趋势循证医学发展趋势 关注医疗和临床实践关注医疗和临床实践(EBM)EBM)医疗卫生领域的循证研究、教育与实医疗卫生领域的循证研究、教育与实践践(EBHC)EBHC)强调决策的科学性和成本效果及强调决策的科学性和成本效果及重视信息加工和第三方评价重视信息加工和第三方评价(EBHS)EBHS)Archie Cochrane Archie Cochrane 1909-19881909-1988 1971 疗效与效益：对卫生服务的随机反映l“于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”l“对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠”三三 循证实践步骤循证实践步骤 1 1、实践过程实践过程 “以问题为基础的学习”，提出问题、收集证据、评价证据、应用证据解决问题。2、步骤步骤 四循证医学的组织机构lCochrane 协作网最高的加工、保存、传播和利用循证医学证据的管理组织l中国循证医学/Cochrane 中心中国循证中心l19971997年年7 7月经卫生部批准建立在华西医科大学月经卫生部批准建立在华西医科大学l19991999年年3 3月注册为世界月注册为世界CochraneCochrane协作网的第协作网的第1313个中心个中心l开展工作：开展工作：培训：研究人员（原始临床研究、系培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评估）、循证医学统评价、卫生技术评估）、循证医学实践者、实践者、卫生管理干部、杂志编辑卫生管理干部、杂志编辑 建立中国临床试验数据库（中、英文）建立中国临床试验数据库（中、英文）l1993年在牛津成立 l通过广泛的协作，以科学的方法加工、保存、传播和更新医学各专业的系统评价，提供最佳科学证据。l有50个系统评价小组，11个方法学组，并组成9个更大的实体（领域或网络）。l该协作网最突出的贡献是以电子版发行的最新EBM证据，一年4期，包括多个数据库。l目前已有包括中国在内的14个EBM中心。第二节第二节 循证医学证据循证医学证据 一、级别一、级别 5级 循证医学证据级别可靠性 分级 证据来源 评 价Lever 按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT后所作的系统性评价或MATA分析可靠性最高（金标准）Lever 单个的样本量足够的RCT 结果 有较高可靠性，建议采用Lever 设有对照组但未用随机方法分组的研究有一定可靠性，可以采用Lever 无对照的系列病例观察可靠性较差，可供参考Lever 专家意见、个案报道和临床总结可靠性最差，仅供参考大规模临床试验及系统评价v肯定了某些治疗措施的疗效：临床治疗肯定了某些治疗措施的疗效：临床治疗中广泛应用中广泛应用v否定了某些治疗措施的疗效：证明某些否定了某些治疗措施的疗效：证明某些治疗措施无效或有害，避免在临床治疗治疗措施无效或有害，避免在临床治疗中推广、应用中推广、应用v发现某些治疗措施缺乏证据：需要进一发现某些治疗措施缺乏证据：需要进一步研究步研究肯定某些治疗措施的疗效肯定某些治疗措施的疗效l慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 Cochrane Cochrane 系统评价，系统评价，24 24个临床试验，个临床试验，16601660例患者例患者 在改善中耳流脓和消除病原菌方面：在改善中耳流脓和消除病原菌方面：*抗菌素耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效抗菌素耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效*局部使用抗菌素比全身使用更有效局部使用抗菌素比全身使用更有效*局部和全身联合使用抗菌素并不比局部局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好用药好*局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效有效 结论：结论：耳道冲洗和局部使用抗生耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹素，特别是喹 啉类药物可有效缓解啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌中耳流脓和消除病原菌 长期疗效：长期疗效：防止复发、闭合耳膜防止复发、闭合耳膜和改善听力方面需要进一步研究和改善听力方面需要进一步研究否定某些治疗措施的疗效否定某些治疗措施的疗效l低血容量、烧伤和低蛋白血症病人常规低血容量、烧伤和低蛋白血症病人常规补充白蛋白补充白蛋白 系统评价系统评价 结果发现：导致英格兰和威尔士的死结果发现：导致英格兰和威尔士的死亡人数每年增加亡人数每年增加1000-30001000-3000人人 呼吁禁止盲目使用白蛋白呼吁禁止盲目使用白蛋白发现某些治疗措施缺乏证据发现某些治疗措施缺乏证据需要进一步研究需要进一步研究l慢性慢性/复发性扁桃体炎复发性扁桃体炎 手术切除扁桃体治疗扁桃体炎非常常手术切除扁桃体治疗扁桃体炎非常常见，占见，占UK ENTUK ENT手术的手术的2020 CochraneCochrane系统评价发现：扁桃体摘除系统评价发现：扁桃体摘除术的利弊需要进一步评价术的利弊需要进一步评价发现某些治疗措施缺乏证据发现某些治疗措施缺乏证据需要进一步研究需要进一步研究l局麻减轻扁桃体术后的疼痛局麻减轻扁桃体术后的疼痛 减轻扁桃体摘除术后的疼痛是术后治减轻扁桃体摘除术后的疼痛是术后治疗的重要问题疗的重要问题 CochraneCochrane系统评价发现：没有证据证系统评价发现：没有证据证明术前或术后使用局麻可改善患者的疼明术前或术后使用局麻可改善患者的疼痛。痛。l创伤后颅内高压患者的循证治疗创伤后颅内高压患者的循证治疗,钱志成康焰.二、类型二、类型 1、系统评价（ACP Journal Club、Cochrane Library）2、Meta-分析 3、临床对照试验 4、临床指南 三、来源三、来源 1、数据库 Cochrane Library，如评价干预措施疗效可首选Cochrane图书馆。Best Evidence,检索二次研究资源数据库;收录Evidence-Based Medicine,ACP Journal Club等的电子版全文。EBMR(Evidence base medicine reviews)循证医学评价，该库集 两库及疗效评价文摘数据库的数据为一体。常用文摘数据库，如MEDLIN（PubMed),CBMdisc,全文数据库，如CNKI,VIP,万方。中国循证医学图书馆（中文光盘版），每半年更新。2、期刊 Evidence-Based Medicine ACP Journal Club 中国循证医学杂志 其它，BMJ、JAMA、Lancet、中华胸心外科杂志等 3、网站及搜索引擎（P250-251）四、证据查找步骤 1、分解问题，PICO P Patient or Population I Intervention C Comparison O Outcome 举例“电磁场治疗骨关节炎”P 骨关节炎患者 I脉冲电磁场或电剌激建立电磁场 C 两种电磁场的最佳效果和最高效率 两种电磁场治疗方法与安慰剂比较 O 治疗效果（临床治疗的改善程度）治疗应用的疗程、剂量和频度2 2、选择检索方式、选择检索方式 计算机检索计算机检索 手工检索手工检索如对治疗证据进行检索，首选Cochrane Library（CDSR），MDELINE，EMBASE，CBMdisc，ACP Journal Club，临床实践指南、专业杂志等 3、选择检索用词，制定检索方案检索举例：MEDLINE CBMDISC MEDLINE(P259)MEDLINE(P259)PT PT字段限定检索字段限定检索#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT#2#2 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS#3#3 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL#4 RANDOM-ALLOCATION#4 RANDOM-ALLOCATION#5#5 DOUBLE-BLIND-METHOD DOUBLE-BLIND-METHOD#6 SINGLE-BLIND-METHOD#6 SINGLE-BLIND-METHOD 。PUBMED检索循证医学证据(http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez)1 1、通过、通过Limit Limit 字段字段.检索结果为不同种类的EBM文献类型，如RCT、实践指南等.通过通过TGTG字段限定，字段限定，自由词输入cochrane查找cochrane系统评价文献。1.2自由词输入cochrane.通过通过Clinical Queries可查找系统评价文献1.2通过通过Clinical Queries可查找系统评价文献EBMR数据库检索l平台平台l检索途径检索途径l举例演示举例演示药物治疗冠心病药物治疗冠心病 冠心病冠心病 ：coronary disease coronary disease 药物治疗：药物治疗：drug therapydrug therapyCBMDISCCBMDISC常用检索药常用检索药 1 1某药治疗某病的检索式某药治疗某病的检索式:#1#1 某病某病/药物疗法药物疗法#2#2 某药物某药物/治疗应用治疗应用#3#1#3#1 and#2and#2 注：用主题词检索，某病的副主题词注：用主题词检索，某病的副主题词除药物疗法外，还应选中药疗法，中医药除药物疗法外，还应选中药疗法，中医药疗法。疗法。2有关诊断性试验的常用词 诊断or 特异性or 敏感性or 可靠性or 临床价值3.有关病因方面的常用词#1 病因or 病例对照研究or 队列研究or 危险因素or 比数比or 相对危险度#2 危险/【扩展全部树】#3#1 or#24.有关预后的检索策略:#1 预后or 存活or 生存#2 预后【扩展全部树】#3 幸存【扩展全部树】/全部副主题词#4 存活率分析【扩展全部树】#5 比例危险度模型【扩展全部树】#7 发病率【扩展全部树】#8 死亡率【扩展全部树】/全部副主题词#9 随访研究【扩展全部树】关于关于证据的选择和检索策略的最优化证据的选择和检索策略的最优化 检索范围：检索已发表文献,灰色文献,未发表/未公开的信息。检索角度：核心检索，标准检索及理想检索。核心检索：与检索领域密切相关的专业数据库，如。补充材料补充材料:关于关于证据的选择和检索策略的最优化证据的选择和检索策略的最优化 结合中文信息资源的具体，国内研究进行核心检索，应将CBMdisc、CMCC，CPI等数据库包括在内；进行标准检索，还可考虑检索中文全文和引文数据库，中医药学方面的数据库等，对灰色文献的检索还应考虑检索相关数据库的会议论文、学位论文等；进行理想检索，还应注意手工检索（特别是新发表文献、内部期刊、会议论文集等），浏览文后参考文献，加强与专家、作者的联系等。补充材料补充材料:思 考 题 疗效评价金标准的循证医学证据是？
