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不明原因发热的鉴别诊断发热的机理发热的机理n n现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起（下丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位（并非产热中枢）。n n人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约90%90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如：些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关。与致热原作用于体温调节中枢有关。n n致热原（致热原（pyrogenepyrogene，希腊语，希腊语pyepye是是“火火”的意思）是一类能的意思）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不能通过血不能通过血脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1IL-1、IL-IL-6 6、IFN-IFN-、IFN-IFN-、TNFTNF等）作用于体温调节中枢而引起等）作用于体温调节中枢而引起发热。但也有例外：发热。但也有例外：LPSLPS既可直接作用于下丘脑，又能促既可直接作用于下丘脑，又能促使宿主细胞合成各种内源性致热原。使宿主细胞合成各种内源性致热原。n n由此可见，发热的病因是十分复杂多样的。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床上许多类疾病的共同表现之一，也是感染性疾病诊断中一不明原因发热的原因从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾FUO中的感染原因中的感染原因n n（一）细菌导致的（局限性）炎症（一）细菌导致的（局限性）炎症1.1.脓肿脓肿2.2.憩室炎憩室炎3.3.心内膜炎心内膜炎4.4.胆道炎胆道炎5.5.植入物感染植入物感染6.6.感染性主动脉瘤感染性主动脉瘤7.7.导管感染导管感染8.8.骨髓炎骨髓炎9.9.泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染10.10.牙和耳鼻喉感染牙和耳鼻喉感染（二）其他（全身性）细菌感染（二）其他（全身性）细菌感染n n1.1.疏螺旋体病疏螺旋体病2.2.布氏菌病布氏菌病3.3.猫抓病猫抓病4.4.类鼻疽类鼻疽5.Whipple5.Whipple病病6.6.分枝杆菌病分枝杆菌病7.7.结核结核8.8.非典型分枝杆菌病非典型分枝杆菌病9.9.鹦鹉热鹦鹉热10.Q10.Q热热11.11.沙门菌病沙门菌病12.12.耶尔森菌病耶尔森菌病（三）病毒感染（三）病毒感染n n1.EB病毒感染2.HIV感染3.巨细胞病毒感染（四）真菌感染（四）真菌感染n n1.曲菌病2.念珠菌病3.组织胞浆菌病4.隐球菌病5.卡氏肺囊虫感染（五）寄生虫感染（五）寄生虫感染n n1.阿米巴病2.疟疾3.弓形体病4.内脏利什曼病（黑热病）二、二、FUO中的恶性疾病病因中的恶性疾病病因n n（一）血液系统肿瘤（一）血液系统肿瘤1.1.淋巴瘤淋巴瘤2.2.白血病白血病3.3.骨髓异常增生综合症骨髓异常增生综合症（二）实体肿瘤（二）实体肿瘤1.1.肺癌肺癌2.2.肝癌肝癌3.3.结肠癌结肠癌4.4.肾细胞癌肾细胞癌5.5.胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤三、结缔组织和炎症性血管疾病三、结缔组织和炎症性血管疾病 n n1.Felty(1.Felty(费尔蒂综合症费尔蒂综合症)2.2.高敏性血管炎高敏性血管炎3.3.强直性脊柱炎强直性脊柱炎4.4.白塞氏病白塞氏病5.5.结节性多动脉炎结节性多动脉炎6.6.复发性多软骨炎复发性多软骨炎7.7.巨细胞性血管炎巨细胞性血管炎/风湿性多肌痛风湿性多肌痛8.8.皮肌炎皮肌炎9.9.施尼茨勒综合症（寻麻疹施尼茨勒综合症（寻麻疹-血管炎）血管炎）10.10.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮11.11.成人系统性成人系统性StillStill病病12.12.高安血管炎高安血管炎13.Wegener13.Wegener肉芽肿肉芽肿四、四、FUO中其他原因中其他原因n n1.1.血管免疫母细胞性淋巴结病血管免疫母细胞性淋巴结病2.2.药物热药物热3.Castleman3.Castleman综合症综合症4.4.淋巴结炎性假瘤淋巴结炎性假瘤5.5.外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎）外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎）6.6.家族性地中海热家族性地中海热7.7.高高IgDIgD综合症综合症8.8.特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎）特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎）9.Crohn9.Crohn病病10.10.坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎11.11.隐性血肿隐性血肿12.12.肠系膜脂膜炎肠系膜脂膜炎13.13.腹膜后纤维化腹膜后纤维化14.14.复发性肺栓塞复发性肺栓塞15.15.结节病结节病16.16.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎17.17.植物性体温过高植物性体温过高18.18.伪装热、自我诱导下发热伪装热、自我诱导下发热19.19.心房粘液瘤心房粘液瘤20.20.周期性中性粒细胞减少症个常见的难题。周期性中性粒细胞减少症个常见的难题。一、不明原因发热的诊断程序：一、不明原因发热的诊断程序：n n1、仔细询问病史2.详细和反复体格检查3.发热和热型的证实4.停用不必要物发热的诊断步骤第一步第一步 病史采集及体格检查病史采集及体格检查 n n一、病史采集和体检中应把握的原则一、病史采集和体检中应把握的原则1.1.有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应该知道：该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？索会帮助我明确诊断？”例如有一发热病人，反例如有一发热病人，反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧重于发现提示感染灶存在的侧重于发现提示感染灶存在的“定位定位”体征（如体征（如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等吸音改变及罗音、腹部压痛等 2.“重复重复”原则原则n n当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。这主要基于以下两方面的原因：这主要基于以下两方面的原因：入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问，这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问，另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，甚另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，甚至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生活至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生活史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的。步显现出来的。二、体格检查的具体步骤二、体格检查的具体步骤n n一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。（二）热（二）热 型型 n n许多疾病常具有其特殊的热型许多疾病常具有其特殊的热型稽留热：常持续在稽留热：常持续在4040左右，左右，1 1日温差日温差11。常见于伤寒、斑疹伤寒、。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；大叶性肺炎等；弛张热：亦常为高热，弛张热：亦常为高热，1 1日温差日温差1 12 2以上。常见于风湿热、败血症、以上。常见于风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：间歇热：1 1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等；常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等；波状热：见于布鲁菌病；波状热：见于布鲁菌病；消耗热：热度波动幅度更大，在消耗热：热度波动幅度更大，在4 45 5间，自高热降至正常以下。常间，自高热降至正常以下。常见于败血症；见于败血症；马鞍热：见于登革热；马鞍热：见于登革热；回归热：体温骤然升至回归热：体温骤然升至3939以上，持续数天后又骤然降至正常水平，以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、何杰金病等；高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、何杰金病等；不规则热：常见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、不规则热：常见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。肺结核、恶性肿瘤等。n n据统计，热型对疾病诊断虽有一定的帮助，但由据统计，热型对疾病诊断虽有一定的帮助，但由于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为高低、热型和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为例，目前能够见到的所谓例，目前能够见到的所谓“体温阶梯上升、高热体温阶梯上升、高热稽留、缓慢下降稽留、缓慢下降”者已少之又少，多数表现为弛者已少之又少，多数表现为弛张热或不规则热，尤其是早期应用抗生素者，对张热或不规则热，尤其是早期应用抗生素者，对热型影像更大。因此，我们应该了解：热型影像更大。因此，我们应该了解：n n动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助。体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索强调：勿滥用退热药（三）热度与热程（三）热度与热程 n n1.1.急性发热：自然热程在急性发热：自然热程在2 2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是主要病原体，非感染者仅占少数。主要病原体，非感染者仅占少数。2.2.长期低热（慢性微热）：指体温在长期低热（慢性微热）：指体温在37.537.538.438.4，持续，持续4 4周以上者。周以上者。其常见病因如下：其常见病因如下：结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙感染性感染性 周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、性病毒性肝炎、CMVCMV感染、梅毒等感染、梅毒等非感染非感染 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgAIgA缺陷病等缺陷病等功能性疾病功能性疾病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染感染后低热等后低热等长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能结核、肿瘤或结缔组织病等可能（四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征n n1.1.寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较高。高。结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。般也不见于风湿热。此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者于输液后不久即开始，输液前无反复发作的病史，其颤抖于输液后不久即开始，输液前无反复发作的病史，其颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现；更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现；停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10101515分钟内寒战分钟内寒战即可终止。即可终止。2.面面 容容n n应注意发现一些疾病的特征性面容：如伤寒面容、酒醉貌（肾综合征出血热）、蝶形红斑（系统性红斑狼疮）、口围苍白（猩红热）等。再如，口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等，而一般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎，对诊断有一定的帮助。3.皮皮 疹疹n n许多能引起发热的疾病都具有其特征性皮疹，如伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，在此不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用。某些发热性疾病的特征性皮疹4.淋巴结淋巴结n n普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；而局限性淋巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。因此，尤其当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴结肿痛。n n肿大的淋巴结有压痛与自发痛者，通常为炎症性（包括无肿大的淋巴结有压痛与自发痛者，通常为炎症性（包括无菌性炎症，如出血坏死性淋巴结炎），但恶性淋巴瘤或转菌性炎症，如出血坏死性淋巴结炎），但恶性淋巴瘤或转移癌增大过快时，也可有自发痛或压痛。移癌增大过快时，也可有自发痛或压痛。应该注意，较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿应该注意，较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿大伴周期性发热，但大伴周期性发热，但16%16%30%30%的患者以发热为首发症状，的患者以发热为首发症状，约约70%70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易累，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊。而且，浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定误诊。而且，浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。（如今年初呈正比。（如今年初1 1例，仅颈部有一黄豆大淋巴结，质例，仅颈部有一黄豆大淋巴结，质略硬。活检报告为淋巴瘤）略硬。活检报告为淋巴瘤）5.其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征n n如呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、出血症状及黄疸、肝脾肿大等表现对诊断具有重要参考价值。可根据其不同特点，作出相应诊断。对疑诊结缔组织病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、关节、肌肉等部位的表现。n n5.诊断的基本项目检查（实验室、仪器检查）6.有目的的补充检查7.观察病情变化。二、不明原因发热的鉴别诊断中总二、不明原因发热的鉴别诊断中总体上应把握的两个要点体上应把握的两个要点 n n在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和结缔组织病三者较多见，其中感染性疾病约占1/3，甚至可达60%以上，但有近10%的病人最终亦不能明确病因。总体而言，对于不明原因的发热病人，在考虑其诊断过程中应注意以下两点：1.即使是疑难病人，非特征性表现即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见的常见病仍较罕见病常见 n n要注意把握一些常见病的非特征表现。例如，心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝脓肿病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。n n例如：沈例如：沈XXXX，男，男，2626岁，江西人。上海某大学学生。岁，江西人。上海某大学学生。19931993年寒假后返沪途中骤发高热，体温年寒假后返沪途中骤发高热，体温39394040，呈稽留，呈稽留热，热，2 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：未小便。查体：T39.8T39.8，谵妄，应答不切题，查体不配，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像WBC6.8109/LWBC6.8109/L，N0.80N0.80。考虑什么病？入院后。考虑什么病？入院后WBCWBC降为降为2.8109/L2.8109/L，N0.62N0.62，E0/LE0/L。血、尿淀粉酶升高，肥达反应。血、尿淀粉酶升高，肥达反应O1:160O1:160，A1:320A1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确诊：，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎甲型副伤寒，伴胰腺炎 2.要注意发现要注意发现“定位定位”线索，据此线索，据此对可疑诊断作初步分类对可疑诊断作初步分类n n对于新接诊的病人，我们最先迫切想了解的是该对于新接诊的病人，我们最先迫切想了解的是该病人的病变在何部位。无论是感染或非感染性疾病人的病变在何部位。无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的征性的“定位定位”表现（如头痛、腹痛、黄疸、皮表现（如头痛、腹痛、黄疸、皮疹、肝脾或淋巴结肿大以及呼吸道、消化道症状疹、肝脾或淋巴结肿大以及呼吸道、消化道症状等），这些有助于判断是局部病变（如肺部、肝、等），这些有助于判断是局部病变（如肺部、肝、胆道、腹腔内或颅内局灶性感染或实体肿瘤等）胆道、腹腔内或颅内局灶性感染或实体肿瘤等）还是全身病变（如败血症、血液系统疾病、结缔还是全身病变（如败血症、血液系统疾病、结缔组织病或内分泌系统疾病等），对可疑诊断作初组织病或内分泌系统疾病等），对可疑诊断作初步分类，这样可以加快诊断的进程步分类，这样可以加快诊断的进程 半小时之内发热的诊断步骤半小时之内发热的诊断步骤 n n第一步第一步 病史采集及体格检查病史采集及体格检查一、病史采集和体检中应把握的原则一、病史采集和体检中应把握的原则1.1.有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应该知道：该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？索会帮助我明确诊断？”例如有一发热病人，反例如有一发热病人，反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧重于发现提示感染灶存在的侧重于发现提示感染灶存在的“定位定位”体征（如体征（如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛吸音改变及罗音、腹部压痛 2.“重复重复”原则原则n n当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。这主要基于以下两方面的原因：n n入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问，另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，甚至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生活史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的二、体格检查的具体步骤二、体格检查的具体步骤n n（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。n n很多发热病人，最后证实为感染性疾病，甚至是经典的常很多发热病人，最后证实为感染性疾病，甚至是经典的常见传染病，但由于传染病发病率的下降，传染病的诊断往见传染病，但由于传染病发病率的下降，传染病的诊断往往被忽略。下面举两个例子：往被忽略。下面举两个例子：病例一：某聋哑病人，因发热到某医院就诊，接诊医生考病例一：某聋哑病人，因发热到某医院就诊，接诊医生考虑是虑是“上感上感”，给予，给予“感冒药感冒药”口服。患者服药后出现皮口服。患者服药后出现皮疹，再次就诊，该医生考虑是疹，再次就诊，该医生考虑是“药物过敏药物过敏”，给以抗过敏，给以抗过敏药物治疗。但患者用药后，仍持续高热，皮疹迅速蔓延，药物治疗。但患者用药后，仍持续高热，皮疹迅速蔓延，全身中毒症状明显，遂来我院就诊，确诊为猩红热，应用全身中毒症状明显，遂来我院就诊，确诊为猩红热，应用青霉素治疗后，病情很快获得控制。青霉素治疗后，病情很快获得控制。病例二：某发热病人，除发热外，无其他明显不适，在我病例二：某发热病人，除发热外，无其他明显不适，在我院内科住院治疗，常规检查未发现异常，经抗感染治疗，院内科住院治疗，常规检查未发现异常，经抗感染治疗，病情未或控制。请我科会诊，会诊医师详细查体，在腋窝病情未或控制。请我科会诊，会诊医师详细查体，在腋窝处发现一处发现一2mm2mm焦痂，想到有焦痂，想到有“恙虫病恙虫病”之可能，后该诊断之可能，后该诊断得到证实，应用四环素治疗后，痊愈出院得到证实，应用四环素治疗后，痊愈出院 n n简析：简析：病例一：猩红热是再普通不过的传染病了，但该病人两次病例一：猩红热是再普通不过的传染病了，但该病人两次就诊，均未确诊，固然与疾病早期症状、体征不典型有关，就诊，均未确诊，固然与疾病早期症状、体征不典型有关，也与该患者为聋哑人，病史陈述受影响有关，但医师思维也与该患者为聋哑人，病史陈述受影响有关，但医师思维的局限性也是重要因素。的局限性也是重要因素。病例二：该病人入院诊疗病例二：该病人入院诊疗1 1周，常规检查均无异常发现，周，常规检查均无异常发现，抗感染治疗无效，在我科医师会诊时，病例上的记载仍然抗感染治疗无效，在我科医师会诊时，病例上的记载仍然是是“体格检查未发现异常体格检查未发现异常”。由此可见，详细认真的查体。由此可见，详细认真的查体对于诊断的重要性，在实验室检查、影像学检查日趋丰富对于诊断的重要性，在实验室检查、影像学检查日趋丰富的今发热的诊断步骤的今发热的诊断步骤第二步第二步 有的放矢的辅助检查及化验有的放矢的辅助检查及化验n n约25%的不明原因发热病例可依靠非侵入性实验室检查而明确诊断，但有近半数需靠各类活检或手术探查等侵入性检查而明确。这些检查项目繁多，应在初步判定诊断方向的前提下，尽可能有针对性地采用，以避免浪费检检 查查 项项 目目n n常规检查常规检查:血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B超、血沉等超、血沉等感染性疾病感染性疾病:血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜嗜异凝集反应、肥达反异凝集反应、肥达反 应、外斐试验、结核菌素试验等；中性应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染灶等片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染灶等结缔组织病结缔组织病:自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤恶性肿瘤:CT:CT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；气管镜、胃镜、肠镜等镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应的组织穿刺活检或手术探查；本内镜检查；骨髓、淋巴结及相应的组织穿刺活检或手术探查；本周周蛋白等蛋白等采用上述检查方法应注意以下几点：采用上述检查方法应注意以下几点：n n1.血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化发热伴嗜酸性粒细胞轻度增多者可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等，明显增多则常见于寄生虫病或过敏性疾病，而嗜酸性粒细胞缺失则是伤寒或副伤寒的有力证据。n n2.血沉检查特异性不强炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重肝病或贫血等均可引起血沉增快，对诊断的提示性不强。但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别。血沉的快慢也是判断结核是否活动的常用指标。n n3.C反应蛋白对区分细菌感染与病毒感染有一定帮助C反应蛋白（CRP）是一种非特异性急性时相蛋白，在多种疾病中有不同程度的升高，但以细菌感染和组织损伤最具特征性。在鉴别细菌与病毒感染方面有一定帮助。细菌感染CRP常有不同程度的升高，病毒感染CRP含量多在正常值以下，与外周血象和血沉相比其稳定性好n n4.4.有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 能够引起发能够引起发热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导致漏诊。例如，在我们所见到的这类疾病中，常致漏诊。例如，在我们所见到的这类疾病中，常常需要常需要2 23 3次以上的骨穿才能明确诊断。曾有一次以上的骨穿才能明确诊断。曾有一1414岁长期间歇性发热的病例，在近岁长期间歇性发热的病例，在近1 1年的时间中做年的时间中做了了1212次骨穿，最后一次在胸骨柄穿刺，才确诊为次骨穿，最后一次在胸骨柄穿刺，才确诊为恶组。恶组。n n5.血培养标本采集要求发热病人，应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血行需氧及厌氧菌培养，此时阳性率较高（采血量应在8ml以上）。对已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块发热的诊断步骤第三步第三步 诊断性治疗诊断性治疗 n n如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限制无法进行相关的检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进制无法进行相关的检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的肯定的意义为大。如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的可能性甚小；拟诊结核者经利福平和异烟肼等治疗可能性甚小；拟诊结核者经利福平和异烟肼等治疗2 23 3周周后，不退热或热型无改变，结核病的可能性较小。后，不退热或热型无改变，结核病的可能性较小。n n在发热病人的诊断性治疗中，最常用的药物为抗在发热病人的诊断性治疗中，最常用的药物为抗菌药物。在选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽菌药物。在选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，并应量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，并应考虑厌氧菌感染的可能性。考虑厌氧菌感染的可能性。常用特效抗菌药举例：金葡菌、表皮葡萄球菌等常用特效抗菌药举例：金葡菌、表皮葡萄球菌等G G球菌球菌万古霉素；绿脓杆菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）热病）链霉素、庆大霉素培养，可提高阳性链霉素、庆大霉素培养，可提高阳性率率 药物性发热药物性发热 n n药物性发热的诊断是排他性诊断。对每个用药物药物性发热的诊断是排他性诊断。对每个用药物治疗中出现的不明原因发热的患者都因想到有药治疗中出现的不明原因发热的患者都因想到有药物热的可能性。物热的可能性。1 1、系统性的询问用药史：首先要弄清楚每种使用、系统性的询问用药史：首先要弄清楚每种使用药物，只要发热和药物使用存在时间上的关联就药物，只要发热和药物使用存在时间上的关联就应该不放弃药物热的诊断。如：在使用某种药物应该不放弃药物热的诊断。如：在使用某种药物前无发热，只是在使用某种药物后开始出现发热，前无发热，只是在使用某种药物后开始出现发热，可为诊断提供重要依据。可为诊断提供重要依据。n n2 2、排除法停用有可能引起发热的药物：在同时使、排除法停用有可能引起发热的药物：在同时使用多个药物时，为了辨别出引起发热的药物，最用多个药物时，为了辨别出引起发热的药物，最好的方法是采取逐个排除法，如果病人情况允许，好的方法是采取逐个排除法，如果病人情况允许，一般先将怀疑的药物或按经验认为最容易引起发一般先将怀疑的药物或按经验认为最容易引起发热的药物停用。每停用一个药物后观察热的药物停用。每停用一个药物后观察3 3天，看体天，看体温是否下降。若退热证明是药物热。温是否下降。若退热证明是药物热。3 3、再暴露试验：特殊情况下可以考虑用已知引起、再暴露试验：特殊情况下可以考虑用已知引起发热药物再暴露试验来确定最后诊断。（患者有发热药物再暴露试验来确定最后诊断。（患者有严重的基础疾病者或对药物初始反应过于强烈者严重的基础疾病者或对药物初始反应过于强烈者不宜做暴露试验）院内不明原因发热的诊断思路不宜做暴露试验）院内不明原因发热的诊断思路（一）什么是院内不明原因发热？（一）什么是院内不明原因发热？n n院内不明原因发热是指在医院住院期间由于基础疾病的并发症或住院的并发症引起的发热。其特点是住院并病人体温升高达38.3，持续3天以上，无明显感染病灶。（二）院内不明原因发热的诊断策（二）院内不明原因发热的诊断策略略n n1 1、首先是详尽、系统的回顾病史，从以下、首先是详尽、系统的回顾病史，从以下3 3个方面找原因。个方面找原因。基础疾病的种类、病程、可能的并发症，特别是高危易基础疾病的种类、病程、可能的并发症，特别是高危易感因素。感因素。入院后处理措施和持续时间（如侵入性手术、入院后处理措施和持续时间（如侵入性手术、血管内导管、机械通气和药物）以及他们潜在的并发症。血管内导管、机械通气和药物）以及他们潜在的并发症。住院情况和住院时间以及他们可能存在的问题。住院情况和住院时间以及他们可能存在的问题。2 2、其次是重新体检。尤其注重肺部、腹部、泌尿道、皮、其次是重新体检。尤其注重肺部、腹部、泌尿道、皮肤、伤口、导管穿刺处，手术野和副鼻窦的体检。肤、伤口、导管穿刺处，手术野和副鼻窦的体检。3 3、重新分析现有试验室检查和器械检查结果，必要时重、重新分析现有试验室检查和器械检查结果，必要时重新复查，以期找到新的诊断线索。新复查，以期找到新的诊断线索。（三）院内不明原因发热的病因（三）院内不明原因发热的病因n n院内发热的病因主要有两大类：一是感染发热：如脓肿、泌尿系感染、褥疮、血肿感染、移植物感染、感染性心内膜炎、肺炎、腔内导管感染、深部伤口感染等等；二是非感染性发热：如：药物热、肺栓塞、静脉血栓形成、基础病复发、深部血肿、中枢性发热、诱导性发热等FUO病因未明时发热的治疗体会：病因未明时发热的治疗体会：n n1、“反对”滥用糖皮质激素:一些医务人员为了尽快减轻患者的症状，常将激素作为退热剂用于FUO。其结果不但影响热型的观察，还可能加重病情，延误诊断和治疗。因此，在病因未明时我们不主张给发热病人使用激素。只有当诊断已明确为药物热、结缔组织病和炎症性血管疾病时使用。n n2 2、“切忌切忌”无目的使用抗菌药物：临床上发热待无目的使用抗菌药物：临床上发热待查的病人诊断明确前多不同程度的使用了抗菌药查的病人诊断明确前多不同程度的使用了抗菌药物治疗。抗药物的使用不仅将使细菌培养等病原物治疗。抗药物的使用不仅将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期学检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使用多种抗生素还可导致药物热、二重感染等干使用多种抗生素还可导致药物热、二重感染等干扰对原发病的正确诊断和处理。只有当疑为感染扰对原发病的正确诊断和处理。只有当疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗。验性的抗菌治疗。n n3 3、“首选首选”物理降温：发热本身是机体的一种防物理降温：发热本身是机体的一种防御反应，对于不过高的发热（体温御反应，对于不过高的发热（体温4040）又不）又不伴有其他严重疾病时不急于退热。只有当高热伴有其他严重疾病时不急于退热。只有当高热（体温（体温4040）和超高热高（体温）和超高热高（体温4141），心），心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等应采取紧急脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施时可以考虑退热。退热方法降温措施时可以考虑退热。退热方法“首选首选”物物理降温，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常理降温，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，也可冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟用，也可冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟等部位降温，同时降低室温，降温效果则更为理等部位降温，同时降低室温，降温效果则更为理想。想。n n4、“慎重”应用退热剂：当高热和超高热高，心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等必须采取紧急降温措施，而物理降温效果又不好，可以考虑药物退热。常用的有水杨酸盐类或非甾