抗微生物药物应用.ppt

抗微生物药物应用 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 概概 念念v抗感染药物抗感染药物：针对细菌、病毒、真菌，衣原体、支原体、立克次体、钩端螺旋体以及寄生虫。v抗微生物药物抗微生物药物：针对细菌、病毒、真菌，衣原体、支原体、立克次体、钩端螺旋体。v抗菌药物抗菌药物：包括抗生素和合成药物。v抗生素抗生素：指微生物产生的代谢产物中具有你抗菌作用的物质。耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应综合治疗措施综合治疗措施注意饮食和休息；注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。治疗原发病和局部病变等。抗微生物药物选用原则抗微生物药物选用原则 v一、宿主的免疫情况一、宿主的免疫情况v二、药效动力学，药代动力学二、药效动力学，药代动力学v三、微生物情况三、微生物情况 药效评估药效评估最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MIC）最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（MBC）胞内浓度胞内浓度组织浓度组织浓度药物后效应药物后效应(PAE)时间依赖性，浓度依赖性时间依赖性，浓度依赖性中介耐药中介耐药MPC防突变浓度MIC最小抑菌浓度 突变选择窗“降阶梯疗法”分分 类类v-内内酰胺胺类v喹诺酮类v大大环内内酯类v氨基糖苷氨基糖苷类v四四环素素类v糖糖肽类抗生素抗生素v林可霉素林可霉素类v其他其他青霉素类青霉素类半合成衍半合成衍生物生物青霉素青霉素G、苄星青霉素、苄星青霉素-内酰内酰胺类药物胺类药物非典型非典型-内酰内酰胺类胺类头孢菌素头孢菌素类类图一：图一：-内酰胺类抗菌药物分类内酰胺类抗菌药物分类耐酶：苯唑西林、氯唑西林、双氯唑西林等耐酶：苯唑西林、氯唑西林、双氯唑西林等广谱：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等广谱：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等-内酰胺类酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦内酰胺类酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦氧头孢烯类：拉氧头孢等氧头孢烯类：拉氧头孢等单环类：氨曲南单环类：氨曲南碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南头霉素：头孢西丁、美唑、替坦、米诺头霉素：头孢西丁、美唑、替坦、米诺一代：头孢唑啉、氨苄、硫脒、拉定、噻吩等一代：头孢唑啉、氨苄、硫脒、拉定、噻吩等二代：头孢呋辛、克洛、替定、丙烯等二代：头孢呋辛、克洛、替定、丙烯等三代：头孢噻肟，他定、哌酮、唑肟、曲松等三代：头孢噻肟，他定、哌酮、唑肟、曲松等四代：头孢吡肟、克罗、匹罗等四代：头孢吡肟、克罗、匹罗等 青霉素类青霉素类v一、青霉素一、青霉素1.主要用于链球菌的感染主要用于链球菌的感染2.流行性脑膜炎流行性脑膜炎3.梅毒梅毒4.钩端螺旋体钩端螺旋体注意：不用于金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌（耐药）注意：不用于金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌（耐药）；因其可透过脑脊液，用量太大可产生青霉素脑炎；因其可透过脑脊液，用量太大可产生青霉素脑炎；婴幼儿不能肌肉给药。婴幼儿不能肌肉给药。v二、耐酶青霉素二、耐酶青霉素苯唑西林：苯唑西林：主要用于金黄色葡萄球菌，如不能控主要用于金黄色葡萄球菌，如不能控制，可选用一代头孢，但其他效果不如青霉制，可选用一代头孢，但其他效果不如青霉素。素。骨髓中血药浓度高，脑脊液中浓度低。骨髓中血药浓度高，脑脊液中浓度低。v三、广谱青霉素三、广谱青霉素 1.氨苄青霉素氨苄青霉素：主要用于流感嗜血杆菌；肠球：主要用于流感嗜血杆菌；肠球菌。大肠杆菌菌。大肠杆菌70%对其耐药。（舒安西林对其耐药。（舒安西林（加舒巴坦）：用于多重耐药的不动杆菌，（加舒巴坦）：用于多重耐药的不动杆菌，常用于婴幼儿脑膜炎，中毒性痢疾。）常用于婴幼儿脑膜炎，中毒性痢疾。）2.阿莫西林阿莫西林：主要治疗：主要治疗“三慢三慢”，慢性支气管，慢性支气管炎、慢性胆囊炎、慢性泌尿道感染，以及幽炎、慢性胆囊炎、慢性泌尿道感染，以及幽门螺杆菌有效。（加上棒酸，可治疗中等度门螺杆菌有效。（加上棒酸，可治疗中等度感染）。感染）。抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类v1.氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素=哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦：用于他唑巴坦：用于重度感染，仅次于泰能。重度感染，仅次于泰能。v2.美洛西林，阿洛西林：中等度感染。美洛西林，阿洛西林：中等度感染。v3.特美汀特美汀=替卡西林替卡西林+克拉维酸：用于耐泰能克拉维酸：用于耐泰能的嗜麦芽窄食单胞菌。的嗜麦芽窄食单胞菌。头孢菌素类头孢菌素类分分 代代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰内酰胺酶的稳定性胺酶的稳定性G+菌菌G-菌菌第一代第一代头孢唑啉、氨苄、硫头孢唑啉、氨苄、硫脒、拉定、噻吩脒、拉定、噻吩+耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋辛、孟多、克头孢呋辛、孟多、克洛、替安、丙烯等洛、替安、丙烯等+耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢菌素酶头孢菌素酶（除过孟多、替安、哌（除过孟多、替安、哌酮）酮）第三代第三代头孢噻肟，他定、哌头孢噻肟，他定、哌酮、咪唑、匹胺、甲酮、咪唑、匹胺、甲肟、曲松等肟、曲松等+第四代第四代头孢吡肟、克罗、克头孢吡肟、克罗、克定定+AMPc酶酶+ESBL表一：头孢菌素的分类机代表药特点表一：头孢菌素的分类机代表药特点 特特 点点v1.大多数能耐青霉素酶；大多数能耐青霉素酶；v2.与青霉素过敏交叉小；与青霉素过敏交叉小；v3.从一代头孢到四代头孢肾毒性逐渐减低。从一代头孢到四代头孢肾毒性逐渐减低。表二：一代头孢菌素的特点比较表二：一代头孢菌素的特点比较品种品种别名别名抗阳抗阳性菌性菌抗阴抗阴性菌性菌耐青霉耐青霉素酶素酶血药血药浓度浓度蛋白结蛋白结合率合率肾毒性肾毒性其他其他头孢噻吩头孢噻吩头孢头孢+中中中中中中单用低单用低体内代谢体内代谢头孢嘧啶头孢嘧啶头孢头孢+不耐不耐高高低低明显明显入入CSF，毒性大，毒性大，已不用已不用头孢氨苄头孢氨苄头孢头孢+耐耐低低低低低低头孢唑林头孢唑林头孢头孢+耐耐高高高高轻度轻度含钠含钠头孢拉定头孢拉定头孢头孢+耐耐低低低低低低无钠无钠头孢硫脒头孢硫脒+耐耐高高低低用于抗肠球菌用于抗肠球菌一代头孢一代头孢头孢氨苄头孢氨苄：皮肤及软组织浓度高：皮肤及软组织浓度高头孢唑啉头孢唑啉：1.G+菌和两种菌和两种G-菌（大肠杆菌和克菌（大肠杆菌和克雷伯菌）有效，为雷伯菌）有效，为G+球菌感染首选；球菌感染首选；2.围手围手术期用药首选。术期用药首选。3.因其含钠盐，对心、肝、因其含钠盐，对心、肝、肾损害略大，有时可用头孢拉定替代。肾损害略大，有时可用头孢拉定替代。头孢硫脒头孢硫脒：用于：用于G+球菌，肠球菌效果好。球菌，肠球菌效果好。二代头孢：对铜绿假单胞菌，不动杆菌，即多二代头孢：对铜绿假单胞菌，不动杆菌，即多重耐药菌无效。重耐药菌无效。v头孢呋辛头孢呋辛：肾毒性小，对头孢菌素酶稳定，不：肾毒性小，对头孢菌素酶稳定，不易产生耐药，对性病（淋球菌）效果好，易易产生耐药，对性病（淋球菌）效果好，易透过脑脊液。透过脑脊液。v头孢孟多头孢孟多：易引发出血，干扰血小板功能和维：易引发出血，干扰血小板功能和维生素生素K代谢，应慎用。代谢，应慎用。第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZ头孢三嗪头孢三嗪CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPX静注静注1g后血药高后血药高峰浓度峰浓度102150102153半衰期（半衰期（h）1.7821.7蛋白结合率蛋白结合率18.179535.4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+-+抗抗G+菌菌+厌氧菌厌氧菌-+浓度浓度肝肝肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、骨、腹腔、皮肤、csf皮肤、皮肤、csf、肝、肝、胆、腹水胆、腹水骨、骨、csf肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦影响菌群影响菌群+-+出血倾向出血倾向+-+对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定性定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐v对对G+菌：菌：三嗪、噻肟作用强，他啶、哌酮弱三嗪、噻肟作用强，他啶、哌酮弱v对厌氧菌：对厌氧菌：三嗪、噻肟、哌酮有效，他啶无三嗪、噻肟、哌酮有效，他啶无效效v对对G-菌：菌：他啶他啶v尿路浓度高：尿路浓度高：他啶、噻肟他啶、噻肟v肝胆浓度高：肝胆浓度高：三嗪、哌酮三嗪、哌酮v脑脊液浓度高：脑脊液浓度高：三代中除了头孢哌酮都能通三代中除了头孢哌酮都能通过。婴幼儿：常选头孢噻肟，因其毒副作用过。婴幼儿：常选头孢噻肟，因其毒副作用小；成人：常选头孢三嗪。小；成人：常选头孢三嗪。v三代头孢：血药浓度高三代头孢：血药浓度高 头孢三嗪（曲松钠）：头孢三嗪（曲松钠）：1.半衰期半衰期8小时，故可用于手术时间长的。小时，故可用于手术时间长的。2.其蛋白结合率高，故新生儿不用，因为它与胆红质其蛋白结合率高，故新生儿不用，因为它与胆红质抢夺蛋白质，游离胆红质易进入脑子里，引起核黄抢夺蛋白质，游离胆红质易进入脑子里，引起核黄疸。疸。头孢地地嗪：类似于似于头孢三三嗪，能促，能促进辅助性助性T淋巴淋巴细胞，故有一定的促胞，故有一定的促进人体免疫的作用。人体免疫的作用。三代中对铜绿假单胞菌的作用：三代中对铜绿假单胞菌的作用：头孢他啶头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮头孢三嗪，头孢噻肟无效头孢三嗪，头孢噻肟无效 注意：头孢哌酮慎用于有出血倾向者，一般一日不注意：头孢哌酮慎用于有出血倾向者，一般一日不宜超过宜超过4g，并加用维生素，并加用维生素k1，可有效防止出血。，可有效防止出血。表三：各代头孢菌素抗菌活性比较表三：各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢氨头孢氨苄苄头孢唑林头孢唑林头孢克罗头孢克罗头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟头孢吡肟头孢吡肟金葡菌金葡菌+化脓链球菌化脓链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌-大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属-+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌-+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌-+-+不动杆菌属不动杆菌属-+-+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌-+-+嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单胞菌胞菌-+-类杆菌类杆菌-+-+-v1.头孢菌素对粪肠球菌都无效，可选用哌拉西林、头孢菌素对粪肠球菌都无效，可选用哌拉西林、阿莫西林、氨苄西林、头孢硫脒，（万古霉素）。阿莫西林、氨苄西林、头孢硫脒，（万古霉素）。v2.所有头孢菌素口服对铜绿假单胞菌均无效。所有头孢菌素口服对铜绿假单胞菌均无效。v3.四代头孢（头孢吡肟）与三代头孢比较有以下优四代头孢（头孢吡肟）与三代头孢比较有以下优点：点：1对铜绿假单胞菌及对铜绿假单胞菌及G+、G-菌作用强；菌作用强；2毒性低于三代；毒性低于三代；3对厌氧菌无效，所以不干扰肠道正常菌群；对厌氧菌无效，所以不干扰肠道正常菌群；4可不被可不被APC酶，尤其是可不被阴沟杆菌破坏，但不酶，尤其是可不被阴沟杆菌破坏，但不能耐超广谱酶。能耐超广谱酶。非典型非典型-内酰胺类内酰胺类v一、头霉菌素类：一、头霉菌素类：头孢美唑、头孢西丁、头头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦（相当于头孢二代孢替坦（相当于头孢二代+厌氧菌），头孢米厌氧菌），头孢米诺（相当于头孢三代）。诺（相当于头孢三代）。特点：特点：1.对厌氧菌有效；对厌氧菌有效；2.对超广谱酶稳定。对超广谱酶稳定。二、-内酰胺类酶抑制剂：克拉维克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦酸、舒巴坦、三唑巴坦酶抑制剂头孢或青头孢或青可能被-内酰胺酶降解酶抑制剂灭活-内酰胺酶头孢或青到达青霉素结合蛋白b b 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用 入入CSF 诱导细菌诱导细菌产酶的作用产酶的作用v1.均可抑制：青霉素酶、头孢菌素酶、超广谱酶，均可抑制：青霉素酶、头孢菌素酶、超广谱酶，不可抑制不可抑制APC酶；酶；v 2.克拉维酸不易进入脑脊液，其他两者均可。克拉维酸不易进入脑脊液，其他两者均可。+酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染感染，严重感染非典型非典型-内酰胺类内酰胺类v三、单环三、单环-内酰胺类：内酰胺类：氨曲南氨曲南：抗菌谱窄，对革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、：抗菌谱窄，对革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌）有很强抗菌活沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌）有很强抗菌活性，毒性小，易透过脑脊液。用于多重耐药的淋球性，毒性小，易透过脑脊液。用于多重耐药的淋球菌效果好，也常用于小儿中毒性痢疾。与头孢西丁菌效果好，也常用于小儿中毒性痢疾。与头孢西丁在体内、外有拮抗。在体内、外有拮抗。皮试液的配制：将拟用药物以生理盐水配制成皮试液的配制：将拟用药物以生理盐水配制成0.25g/ml溶液（如溶液（如1.0g注入注入4ml生理盐水）或生理盐水）或0.5g/ml溶液（如溶液（如1.0g注入注入2ml生理盐水）；取生理盐水）；取0.25g/ml溶液溶液0.2ml或或0.5g/ml溶液溶液0.1ml，加生理盐水至，加生理盐水至1ml，成为，成为0.05g/ml溶液；取溶液；取0.05g/ml溶液溶液0.1ml，加生理盐水至，加生理盐水至1ml，成为，成为0.005g/ml溶液；取溶液；取0.005g/ml溶液溶液0.1ml，加生理盐水至，加生理盐水至1ml，即成含，即成含500ug/ml的拟用药物的皮试溶液。（仅供参考的拟用药物的皮试溶液。（仅供参考）氨曲南氨曲南+林可霉素林可霉素：可治疗厌氧菌和：可治疗厌氧菌和G+。表五：常用药物诱酶能力大小表五：常用药物诱酶能力大小对对酶酶诱诱导导力力青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青碳青酶烯酶烯类类-内内酰胺胺酶抑制抑制剂替替卡卡西西林林哌哌拉拉西西林林阿阿洛洛西西林林头头孢孢唑唑啉啉头头孢孢西西丁丁头头孢孢三三嗪嗪头头孢孢他他定定头头孢孢哌哌酮酮亚胺亚胺培南培南克克拉拉维维酸酸舒舒巴巴坦坦他他唑唑巴巴坦坦 轻 中 重 具有高度诱导性表四：几种强有力广谱抗菌药物的比较表四：几种强有力广谱抗菌药物的比较 类型类型 特点特点碳青酶烯类碳青酶烯类四代四代三代三代泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁（帕（帕尼培南倍他米尼培南倍他米隆隆）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星抗菌活性抗菌活性123G+泰能泰能+G-+泰能泰能美平美平轻轻出血出血肝损肝损引起真菌感引起真菌感染染+常用剂量常用剂量（g）232-34-64-69-13.5氨基糖苷类氨基糖苷类v代表药有：庆大霉素、阿米卡星，依替米星。代表药有：庆大霉素、阿米卡星，依替米星。v1.6岁以下儿童禁用；岁以下儿童禁用；v2.常与常与-内内酰酰胺胺类药类药物物联联合使用；合使用；v3.放在二放在二线线使用，不做首使用，不做首选选；v4.其他都耐其他都耐药药，就，就对对它敏感。它敏感。喹诺酮类喹诺酮类v代表药：诺氟沙星，左氧氟沙星（毒性最小、血浓度高）、代表药：诺氟沙星，左氧氟沙星（毒性最小、血浓度高）、氧氟沙星、环丙沙星（炭疽杆菌、组织浓度高），加替沙星、氧氟沙星、环丙沙星（炭疽杆菌、组织浓度高），加替沙星、司帕沙星（泌尿、生殖）、莫西沙星。司帕沙星（泌尿、生殖）、莫西沙星。v三代：保持了二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优三代：保持了二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分歧杆菌、衣原体、支原体等），并且对革的病原体（结核分歧杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。v特点：特点：1.抗菌谱广抗菌谱广G+G-均有效，尤其是均有效，尤其是G-作用好；作用好；2.司帕沙司帕沙星：泌尿、生殖系统浓度高。环丙沙星：组织浓度高，能透星：泌尿、生殖系统浓度高。环丙沙星：组织浓度高，能透过脑脊液，对炭疽杆菌有效；过脑脊液，对炭疽杆菌有效；3.能引起精神、神经系统紊乱，能引起精神、神经系统紊乱，有癫痫病史的患者禁用；有癫痫病史的患者禁用；4.加替沙星可引起血糖升高。加替沙星可引起血糖升高。5.光光毒性；毒性；6.跟腱断裂，不能长期使用；跟腱断裂，不能长期使用；7.不用于孕妇、哺乳期不用于孕妇、哺乳期妇女，及妇女，及16岁以下人群。岁以下人群。喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较喹诺酮喹诺酮头孢类头孢类适应症适应症轻、中、重感染轻、中、重感染中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿不易（铜绿除外）不易（铜绿除外）血药浓度血药浓度苯唑及氯唑；苯唑及氯唑；2.妇产妇产科的盆腔、阴道感染。科的盆腔、阴道感染。v不良反应：不良反应：1.胃肠道反应，重者可表现为假膜性肠胃肠道反应，重者可表现为假膜性肠炎，系有艰难梭菌外毒素引起的严重腹泻。炎，系有艰难梭菌外毒素引起的严重腹泻。2.林可林可霉素通过胎盘后可在肝中浓缩，现卫生部不主张妊霉素通过胎盘后可在肝中浓缩，现卫生部不主张妊娠期使用。娠期使用。糖肽类抗生素糖肽类抗生素v代表药：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多代表药：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素。粘菌素。v对所有的对所有的G+菌有效，对甲氧西林及苯唑西林耐药的菌有效，对甲氧西林及苯唑西林耐药的就只能选择万古霉素。就只能选择万古霉素。v耐万古霉素的有：耐万古霉素的有：1.金葡菌：全世界散发的金葡菌：全世界散发的3-4例。例。VRSA(耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌)，MRSA（耐甲氧西林（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），金黄色葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）。球菌）。2.肠球菌：我国肠球菌：我国2-4%；3.表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌：4%。v不良反应：不良反应：1.耳、肾毒性；耳、肾毒性；2.变态反应（红人综合变态反应（红人综合症，症，0.5g，滴，滴1h）；）；3.其他：血栓性静脉炎，口腔其他：血栓性静脉炎，口腔异味、粒细胞减少等。异味、粒细胞减少等。四环素四环素v目前常用品种有：四环素、多西环素、米诺环素、目前常用品种有：四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。甘氨四环素。v由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。药。其次用于支原体肺炎。v多西多西环素素：国外门诊常用，对肝肾功无影响，组织：国外门诊常用，对肝肾功无影响，组织浓度高，治疗尿路感染、前列腺效果好。浓度高，治疗尿路感染、前列腺效果好。v米米诺环素素：毒性不大，多重耐药情况下可联合用药，：毒性不大，多重耐药情况下可联合用药，性病科使用效果好。性病科使用效果好。v替甲替甲环素素：用于泛耐：用于泛耐药菌，菌，G+G-菌多重耐菌多重耐药的均可的均可。磷霉素磷霉素v本药属快速杀菌剂，抗菌谱广，本药属快速杀菌剂，抗菌谱广，G+G-菌，通过关键菌，通过关键性转移酶减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合性转移酶减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙门氏菌、铜绿假单胞成。对金葡菌、大肠杆菌、沙门氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，菌所致的各种感染均有一定疗效，v药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏和耐药性，毒药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏和耐药性，毒性极低。性极低。v其分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内其分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故常联合使用。入，故常联合使用。v近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法。如近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法。如用磷霉素加诺氟沙星（或头孢他啶等）治疗用磷霉素加诺氟沙星（或头孢他啶等）治疗MRSA或铜绿假单胞菌感染。或铜绿假单胞菌感染。氯霉素氯霉素v属快效抑菌药，由于其对造血系统有肯定抑属快效抑菌药，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。v前房浓度较高，常用于眼科局部用药。前房浓度较高，常用于眼科局部用药。肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用药物药物 特点特点 肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄 原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮、红、克林、甲硝唑哌酮、红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑 肝、肾双途径排泄肝、肾双途径排泄 严重肝病者慎用严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄主要经肝泄 减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢主要或相当量经肝泄或代谢避免应用避免应用肾功能减退者抗菌药物应用 药物 特点 肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆主要经肝胆排泄、肝内排泄、肝内代谢、肾与代谢、肾与肝胆双途径肝胆双途径排泄排泄原剂量、或稍减原剂量、或稍减避免应用，确有指征避免应用，确有指征必须用时，严格减量，必须用时，严格减量，或或TDM肾毒性药物肾毒性药物氨基糖苷类、万古、去甲万古、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑剂量适当调整剂量适当调整主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻无肾毒或轻肾毒肾毒青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺、氟康唑、吡嗪酰胺不宜应用不宜应用四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬比萘芬联合用药的指征联合用药的指征v病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者。情者。如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。v单一药物不能控制的严重混合感染。单一药物不能控制的严重混合感染。如慢性如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。v长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者。如如治疗结核病常用链霉素异烟肼。治疗结核病常用链霉素异烟肼。v抗菌药物不易渗入感染病灶部位时抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素青霉素 克林霉素克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。喹诺酮类治疗骨髓炎。v单一抗菌药不能有效控制的感染单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。v为了防止二重感染为了防止二重感染 如：在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物如：在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。治疗，以减少二重感染的机会。v为了减少不良反应为了减少不良反应 如：两性霉素如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为抗菌药物大致分为4大类：大类：v I 类：繁殖期或速效杀菌剂，类：繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、如青霉素类、-内酰内酰胺类。胺类。v类：静止期或慢效杀菌剂，类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘如氨基糖苷类、多粘菌素。菌素。v类：速效抑菌剂，类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯如四环素类、大环内酯类、氯霉素等。霉素等。v类：慢效抑菌剂，类：慢效抑菌剂，如磺胺类。如磺胺类。抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理v影响细胞膜的通透性：影响细胞膜的通透性：多粘菌素多粘菌素B及及E，两性，两性霉素霉素B，制霉菌素，制霉菌素v阻碍细胞壁的合成：阻碍细胞壁的合成：青霉素类、头孢菌素类、青霉素类、头孢菌素类、磷霉素磷霉素v阻碍蛋白质的合成：阻碍蛋白质的合成：氨基糖苷类、四环素类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、红霉素氯霉素、红霉素v影响叶酸的合成：影响叶酸的合成：磺胺类磺胺类v抑制抑制DNA的合成：的合成：喹诺酮类喹诺酮类v抑制抑制RNA的合成：的合成：利福平利福平v协同作用（青庆）协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细类药物进入细菌菌 细胞内作用于靶位。细胞内作用于靶位。v拮抗作用（青红或青拮抗作用（青红或青+氯）氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。v相加作用（青磺胺）相加作用（青磺胺）v相加或增强作用（庆红）相加或增强作用（庆红）v毒性增加（庆磺胺）毒性增加（庆磺胺）v相加作用（氯相加作用（氯SD）注：注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖如氨基糖苷类药物之间。苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗。大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗。G+/G-菌菌v常见的革兰氏阳性菌有：常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；杆菌等；v常见的革兰氏阴性菌有：常见的革兰氏阴性菌有：痢疾杆菌、伤寒杆痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。表六：常见感染菌株与所致疾病表六：常见感染菌株与所致疾病感染菌株感染菌株所致主要疾病所致主要疾病感染菌株感染菌株所致主要疾病所致主要疾病金葡菌金葡菌疖、痈、呼吸道感染、伪膜性疖、痈、呼吸道感染、伪膜性肠炎、败血症、骨髓炎、脑膜肠炎、败血症、骨髓炎、脑膜炎、心内膜炎等炎、心内膜炎等肺炎杆菌肺炎杆菌肺炎、泌尿道感染肺炎、泌尿道感染溶血性链球菌溶血性链球菌 蜂窝组织炎、丹毒、扁桃体炎、蜂窝组织炎、丹毒、扁桃体炎、猩红热、败血症、中耳炎、呼猩红热、败血症、中耳炎、呼吸道感染等吸道感染等产气杆菌产气杆菌泌尿道感染、败血症、肺炎等泌尿道感染、败血症、肺炎等草绿色链球菌草绿色链球菌心内膜炎心内膜炎粘质沙门氏粘质沙门氏菌菌肺炎、败血症、心内膜炎、创肺炎、败血症、心内膜炎、创伤及泌尿系感染伤及泌尿系感染肠球菌肠球菌心内膜炎、败血症、尿路感染心内膜炎、败血症、尿路感染螺旋体螺旋体梅毒、钩端螺旋体病等梅毒、钩端螺旋体病等肺炎球菌肺炎球菌肺炎、脑膜炎等肺炎、脑膜炎等空肠弯曲菌空肠弯曲菌肠炎、脑膜炎、关节炎、心内肠炎、脑膜炎、关节炎、心内膜炎、泌尿道感染及败血症膜炎、泌尿道感染及败血症梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌气性坏疽气性坏疽立克次体立克次体斑疹伤寒、斑疹伤寒、艰难核状杆菌艰难核状杆菌肺炎、体腔感染及泌尿道感染肺炎、体腔感染及泌尿道感染肺炎支原体肺炎支原体支原体肺炎、呼吸道感染支原体肺炎、呼吸道感染流感杆菌流感杆菌肺炎、脑膜炎肺炎、脑膜炎脆弱类杆菌脆弱类杆菌颅内感染、体腔感染、败血症颅内感染、体腔感染、败血症大肠杆菌大肠杆菌泌尿道感染、败血症、腹膜炎、泌尿道感染、败血症、腹膜炎、胆道感染等胆道感染等淋球菌淋球菌淋病、心内膜炎淋病、心内膜炎变形杆菌变形杆菌胆道感染、泌尿道感染、败血胆道感染、泌尿道感染、败血症症绿脓杆菌绿脓杆菌烧伤、创伤、泌尿道感染、败烧伤、创伤、泌尿道感染、败血症血症 抗微生物药抗微生物药 病原菌病原菌 所患疾病所患疾病A B C D 谢 谢！