《泌尿系统梗阻》课件.ppt

第五十五章 泌尿系梗阻输尿管膀胱开口以上输尿管膀胱开口以上膀胱及其以下膀胱及其以下 上尿路梗阻下尿路梗阻泌尿系统梗阻泌尿系梗阻也称尿路梗阻(obstruction of urinary tract)，泌尿系本身本身及周围周围许多疾病都可引起。上尿路梗阻肾积水；下尿路梗阻尿潴留，双侧双侧肾积水病因先天性畸形结石，肿瘤，结核，炎症，损伤，异物，放射性治疗尿液反流，妊娠。病因分类 机械性梗阻动力性梗阻(神经源性膀胱)上尿路梗阻下尿路梗阻 急性慢性 完全性不完全性 先天性后天性 医源性病因与年龄的关系 儿童：先天性疾病如最常见最常见肾盂输尿管肾盂输尿管连接连接处处先天性病变先天性病变 狭窄，异位血管，纤维束狭窄，异位血管，纤维束 青壮年：结石结石、损伤、炎症狭窄损伤、炎症狭窄多见 老年男性：前列腺增生前列腺增生多见肾：最常见最常见肾盂输尿管肾盂输尿管连接处连接处先天性病变先天性病变 狭窄，异位血管，狭窄，异位血管，纤维束纤维束 尿道尿道尿道尿道输尿管：结石结石 最常见 膀胱良良性前列腺增生性前列腺增生尿道狭窄尿道狭窄；病病因因与与部部位位关关系系病理生理基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张积水基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张积水代偿期代偿期 管壁肌增厚，增加收缩力管壁肌增厚，增加收缩力失代偿期失代偿期 管壁变薄、肌萎缩和张力减退管壁变薄、肌萎缩和张力减退上尿路梗阻病理生理上尿路梗阻上尿路梗阻肾积水肾积水，肾小球滤过肾小球滤过减少减少 肾盂积水内压肾盂积水内压 肾小球滤过肾小球滤过减少，减少，肾内血循环保持正常肾内血循环保持正常旁路开通旁路开通 肾小球泌尿功能得以维持肾小球泌尿功能得以维持 静脉、淋巴静脉、淋巴、肾小肾小管管，肾窦，肾窦 。上尿路梗阻病理生理肾小球滤过得以保持肾小球滤过得以保持 肾盂内压下降，肾盂内压下降，尿不进入输尿管，而是进入肾实质尿不进入输尿管，而是进入肾实质 内，保护肾组织的作用内，保护肾组织的作用肾实质的萎缩肾实质的萎缩 肾小管压力逐渐升高，压迫肾小管压力逐渐升高，压迫血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾容积变大血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾容积变大上尿路梗阻病理生理慢性梗阻慢性梗阻肾皮质变薄，无功肾巨大水囊（达1000ml以上，儿童24小时尿量）急性梗阻积水不明显，肾皮质很快萎缩，功能丧失下尿路梗阻病理生理下尿路梗阻下尿路梗阻排尿困难排尿困难 尿潴尿潴留留 膀胱逼尿肌增生膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁膀胱形成小梁 进一步形成小室及假性憩室。膀胱肌肉变薄 容量增大 尿液返流，肾积水，肾功能损害梗阻常见并发症感染，结石梗阻感染结石肾积水诊断首先确定存在肾积水，后查明肾积水的原首先确定存在肾积水，后查明肾积水的原因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。肾功能损害的情况。影像学检查 B B超、首选超、首选。鉴别肾增大是积水还是实性肿块；亦可发鉴别肾增大是积水还是实性肿块；亦可发现压迫泌尿系统的病变。现压迫泌尿系统的病变。CTCT、清楚显示肾积水，肾实质萎缩。清楚显示肾积水，肾实质萎缩。尿路造影尿路造影（X线检查）线检查）静脉尿路造影静脉尿路造影 （IVUIVU）早期，肾盏杯）早期，肾盏杯口消失呈囊状。肾功能减退时肾实质口消失呈囊状。肾功能减退时肾实质显影时间延长、变淡。显影时间延长、变淡。腹部平片腹部平片（KUBKUB）可见结石影及肾轮廓。可见结石影及肾轮廓。逆行性肾盂造影逆行性肾盂造影 双侧不能同时进行双侧不能同时进行肾穿刺造影肾穿刺造影MRIMRI检查检查 MRIMRI水成像水成像可以代替逆行肾可以代替逆行肾盂造影、肾穿刺造影。盂造影、肾穿刺造影。放射性核素肾扫描和肾图放射性核素肾扫描和肾图 尤其是利尤其是利尿肾图。尿肾图。治疗 1 1.病因治疗病因治疗 2 2.肾造瘘术或放双肾造瘘术或放双J J管管 3 3.肾切除术肾切除术良性前列腺增生（BPH）（benign prostatic hyperplasia)benign prostatic hyperplasia)病理学表现为细胞增生细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病病因病因很多，目前还不完全清楚。一致公认老龄老龄和功能的有睾丸功能的有睾丸是前列腺发病的两个重要因素，二者缺一不可。睾酮 双氢睾酮双氢睾酮病理外周带外周带 70%中央带 25%移行带移行带 5%主要发生于移行带 病理病理病理排尿困难因素1、前列腺增生机械性因素2、前列腺内及膀胱颈部平滑肌内，有丰富肾上腺素能受体。动力性因素膀胱损害开始：逼尿肌肥大增厚，收缩力增强进展：膀胱出现小室小梁假性憩室 逼尿肌不稳定尿频、尿急、急 迫性尿失禁最终：逼尿肌萎缩变薄，收缩力减弱 膀胱不能排空，残尿增多 慢性尿潴留，充盈性尿失禁 尿液返流，上尿路积水，肾功能损害。临床表现多在50岁以后出现症状。症状与前列腺大小不完全成比例，而取决于梗阻程度、发展速度、合并感染等，症状时轻时重。临床表现临床表现早期最常见症状：尿频尿频，夜间更明显 前列腺充血残余尿增多逼尿肌不稳定最重要症状：排尿困难排尿困难排尿迟缓、时间延长、尿线细而无力、射程短、终末滴沥、排尿费力排尿不尽。临床表现慢性尿潴留，充盈性尿失禁（区别急迫性尿失禁）急性尿潴留任何阶段。（气候、劳累、饮酒、便秘、久坐、憋尿）尿频、尿急、尿痛合并感染及结石无痛性肉眼血尿与泌尿系肿瘤区别 肾积水肾功能不全症状，腹股沟疝内痔脱肛 诊断 诊断放射性核素肾图-上尿路有无梗阻及肾功能有血尿：做IVP检查和膀胱镜，除外肿瘤鉴别诊断1.膀胱颈挛缩：年龄较轻40-50岁，前列腺体积不大，膀胱镜检查可以确诊2.前列腺癌：有结节，质地坚硬或PSA升高，鉴别需要MRI和穿刺3.尿道狭窄：有外伤感染史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似。有神经系统症状及体症，肛门松弛。IVP，上尿路积水，膀胱“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断治疗观察等待药物治疗手术治疗其他治疗1.药物治疗1受体阻滞剂受体阻滞剂，（作用与副作用及疗程）常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪 多沙唑嗪、坦索罗辛5还原酶抑制剂（抑止双氢睾酮生成）保列治植物药 手术治疗1、梗阻严重 尿流率小于10ml/s2、残余尿多 大于50ml3、既往出现过急性尿潴留4、症状明显而药物治疗效果不好5、合并感染，肾积水、肾功能不全6、合并膀胱结石、腹股沟疝、内痔脱肛7、反复肉眼血尿 手术治疗方式开放手术 耻骨上经膀胱(耻骨后)前列腺摘除术腔道手术 经尿道前列腺切除术（TURP）水中毒 其他治疗激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗、体外高强度聚焦超生尿潴留（Acute Retention of Urine）膀胱内充满尿液而不能排出，膀胱内充满尿液而不能排出，急性急性慢性慢性病因 机械性梗阻机械性梗阻 膀胱颈部和尿道的任何梗膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。较阻性病变，都可引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。道狭窄。动力学梗阻动力学梗阻 系排尿功能障碍所引起，系排尿功能障碍所引起，例如麻醉、手术后尿潴留例如麻醉、手术后尿潴留;各种松弛平各种松弛平滑肌的药物、低血钾等。滑肌的药物、低血钾等。体格检查：耻骨上区可见半球形膨胀的膀胱，用手按有明显的尿意。B超检查可以明确诊断注意：应与无尿鉴别。后者是指肾衰或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿。治疗原则治疗原则解除病因，恢复排尿解除病因，恢复排尿。病因不明或梗阻一时难以解除，只病因不明或梗阻一时难以解除，只能先作尿液引流，以后再作处理。能先作尿液引流，以后再作处理。具体方法具体方法 1.1.最常用的方法是导尿。最常用的方法是导尿。2.2.耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液。耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液。3.3.膀胱造瘘术。膀胱造瘘术。谢谢！