最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱说课讲解.ppt

最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO 禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人准备工作准备工作p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位z锁骨下静脉穿刺需要垫肩z颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位z股静脉需要平卧如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）所需材料|中心静脉穿刺套装（我院用arrow）|治疗包（消毒、铺巾）|无菌手套、口罩、帽子、手术衣|络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水|5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头体体位位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管封管封管回回抽抽血血顺顺畅畅，先先以以NS NS 5-10ml5-10ml脉脉冲冲式式推入，再以肝素盐水推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线，敷贴注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环并发症并发症-导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）|明确的导管相关性血行性感染:z导管培养阳性(半定量或定量)z拔除导管前外周血培养阳性z两者为相同微生物|可能的导管相关性血行性感染:菌血症+z插管部位脓性分泌物z导管接头培养阳性z导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时|非菌血症导管相关性感染z导管培养阳性,且为感染来源z没有发生菌血症z为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)|导管局部感染z导管培养(半定量或定量)z(不)伴局部症状(红,痛)z没有全身炎症反应CRBSI发生机制导管定植与感染:插管部位的影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1三腔CVC应当从哪个腔取血|在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植z随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)|总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%z60%的机会发现细菌定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690DTD对于诊断CRBSI的意义|目的:z证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用|设计:z前瞻性临床试验|研究对象:z15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75DTD对于诊断CRBSI的意义|结果z与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457 vs.-4 min;P .001)z采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV 89 96%(试验前CRBSI概率28 54%)|结论:z在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法Gaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75预防预防|手部清洁|插管时最严格的隔离措施|洗必泰皮肤消毒|选择适当的插管部位|每日评估留置导管的必要性手部清洁手部清洁|1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312最严格的隔离措施最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)(maximal barrier precautions)|对于医生而言z手部清洁z非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻z无菌手套和隔离衣|对于患者而言z使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体皮肤消毒:洗必太Ann Intern Med.2002;136:792-801选择哪个部位进行插管|ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCTz145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管|预后z股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)z股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%z机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7每日评估留置导管的必要性|将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分|记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点锁骨下静脉穿刺方法|锁骨下径路|锁骨上径路穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程术后护理|妥善固定以防脱出|每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）|预防导管相关感染其他中心静脉置管方式|隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。|输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。|经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。PICC|peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。的导管。禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。明显障碍。1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。测测量量时时手手臂臂外外展展呈呈90度度角角。从从预预穿穿刺刺点点沿沿静静脉脉走走向向到到右右胸锁关节再向下致第三肋间隙（胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。PICC病人的护理病人的护理 1、换换药药：穿穿刺刺后后第第一一个个24小小时时更更换换一一次次敷敷料料。每周一至两次常规更换敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管周冲管2次以上。次以上。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：处理方法：口服抗生素，做培养。口服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。3、导管断裂：、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。4、血栓形成、血栓形成 表表现现：静静脉脉对对压压力力敏敏感感。胸胸部部皮皮肤肤颜颜色色改改变变，细细静静脉脉充充盈，颈静脉怒张盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。5、导管堵塞、导管堵塞 原因：原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。血液返流。逐逐渐渐聚聚集集在在管管腔腔内内的的纤纤维维组组织织或或导导管管打打折所引起的。折所引起的。处处理理方方法法：用用尿尿激激酶酶溶溶栓栓，不不能能用用太太大大压压力力冲冲管管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用|血液净化|血流动力学监测|胸腔穿刺置管引流胸腔置管引流胸腔置管引流|基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管|注意导丝不要留在胸腔|接引流袋血液净化血液净化|置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉|留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月|导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/minAV血流方向血流方向管腔管腔常用的血液净化方式常用的血液净化方式|血液滤过：对流|血液透析：弥散|血液灌流：吸附|血浆置换血流动力学监测血流动力学监测|CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗|为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器波形波形|x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环|v波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。|y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。数值数值|在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。|若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。病理学意义病理学意义1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。容量负荷试验容量负荷试验|定量反映输液过程中心血管的反应|快速纠正液体缺乏|避免液体负荷过多的风险常用液体常用液体|NS|5%GNS|人工胶体输液速度输液速度|没有硬性规定|使用输液泵|SSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min监测监测|连续监测BP、HR、CVP|警惕肺水肿|关注突发变化判断标准判断标准|CVP 2mmHg,继续快速补液|CVP 2-5mmHg，暂停补液|CVP 5mmHg，停止快速补液PiCCO临床应用正确的监测才能进行正确的治疗？|循环状态如何？|心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？|病人是否需要补充液体还是减少液体？|是否可以停止、缩短或避免机械通气？|心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？|后负荷如何？ 正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间。心血管状况如何？心血管状况如何？心输出量心输出量（CO）前负荷如何？前负荷如何？全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水血管外肺水（EVLW）PiCCO技术参数能回答以下问题：什么是PiCCO？PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。什么是什么是PiCCO技术技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO|PiCCO的连接？型号型号PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口径口径3F(20G)/0,9mm4F(18G)/1,4mm4F(18G)/1,4mm5F(16G)/1,7mm4F(18G)/1,4mm长度长度7cm8cm16cm20cm50cm适合放的位置适合放的位置儿童，股动脉成人，腋动脉成人（小体型）股动脉成人股动脉成人桡动脉PiCCO技术是如何工作的技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管用Seldinger技术进行放置针对成人和儿童病人有各种型号配置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管（PV4046）压力传感系统（PV8115）包括 PV中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接|PiCCO监测参数的临床意义PiCCO的临床价值循环状态心功能前负荷治疗治疗优化氧供和氧耗优化氧供和氧耗监测监测重症治疗的目标已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步第一步:容量管理容量管理目的目的?监测关关键是什么？是什么？改善心输出量（CO）Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign）如何改善心如何改善心输出量出量?改善心输出量改善心输出量改善心改善心输出量出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starling mechanism改善心输出量（CO）监测关关键是什么？是什么？SVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload,CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded106改善心输出量（CO）VVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded107Preload,CO and Frank-Starling Mechanism改善心输出量（CO）VVSVSVSVPreloadPreload,CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility108改善心输出量（CO）VVVSVSVSVPreload,CO and Frank-Starling Mechanism为了改善心了改善心输出量，必出量，必须了解病人的前了解病人的前负荷情况荷情况！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSV改善心输出量（CO）前前负荷荷灌注灌注压CVP/PCWP容量的前负荷参数容量的前负荷参数 容量反映容量反映值和灌注和灌注压容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV/ITBV110监测前负荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 111灌注灌注压 CVP/PCWP反映前反映前负荷荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699112肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload监测前负荷灌注灌注压 CVP/PCWP反映前反映前负荷荷灌注灌注压 CVP/PCWP不能正确的不能正确的评估心估心脏前前负荷荷相比较相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性并没有显示出优越性(ARDS Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).压力不是容量！力不是容量！影响因素影响因素:-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压 监测前负荷灌注灌注压 CVP/PCWP反映前反映前负荷荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷114监测前负荷前前负荷荷灌注灌注压CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV/ITBVTotal volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒全心舒张末期容末期容积 GEDV=Global Enddiastolic Volume监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV=Intrathoracic Blood VolumeTotal volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volumeLeft heartRight heartPulmonary CirculationLungsBody Circulation ITBV=GEDV+PBV监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷Sakka et al,Intensive Care Med 2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV 28.4 mlGEDV vs.ITBV in 57 Intensive Care Patients01000200030000100020003000GEDV(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷 容量反映容量反映值 SVV/PPV 反映前反映前负荷荷监测前负荷前前负荷荷灌注灌注压CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV/ITBVIntrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressureIntrathoracic pressureSqueezing“of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressurePPPPmaxmaxPPPPminminPPPPmaxmaxPPPPminmin吸气Reuter et al.,Ansthesist 2003;52:1005-1013容量反映容量反映值的生理学意的生理学意义呼气吸气呼气吸气早期吸气早期吸气晚期吸气晚期呼吸周期中血压的波动监测前负荷SVV=Stroke Volume Variation 每搏每搏变异量异量 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷反映前负荷SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmean监测前前负荷荷 增加的前负荷容积相同：增加的前负荷容积相同：EDV1 =EDV2 但是：但是：SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（）会导致每搏量的改变（SV），），改变程度与病人个体的改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。）。监测前负荷PPV=Pulse Pressure Variation 脉脉压变异量异量 呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷反映前负荷PPPPmaxmax PP PPminminPPV=PPV=PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPP125监测前负荷 SVV/PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前负荷中的作用荷中的作用EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulation监测前负荷-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度补充有预警功能肺水 血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal 肺水 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22 天天15 天天9 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水*not available in the USA(p 63)肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类肺水EVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和肺血管通透性指数和临床的关系床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以上可以对有效治有效治疗提供有价提供有价值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为什么会有什么会有这些量的肺水些量的肺水?肺水PiCCO 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主动动动动脉多普勒脉多普勒脉多普勒脉多普勒测测测测量量量量结结结结果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出理（测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。非常接近。PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助PiCCO技术参数能回答以下问题心血管状况如何？心血管状况如何？前负荷如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗扩容治疗会增加心输出量吗 心脏收缩功能如何？心脏收缩功能如何？是否会发生或是已经出现了肺水肿？是否会发生或是已经出现了肺水肿？如何利用