宽QRS心动过速鉴别诊断讲课稿.ppt
-1-宽QRS心动过速鉴别诊断-2-宽宽QRSQRS波心动过速的分类波心动过速的分类1.室性心动过速室性心动过速 80%2.室上性心动过速室上性心动过速 20%伴室内差异性传导伴室内差异性传导伴束支传导阻滞伴束支传导阻滞伴预激旁路前传伴预激旁路前传1)SVT 2)AT3)AFL4)Afib5)旁路前传旁路前传型型AVRT-3-宽宽QRSQRS心动过速的机制心动过速的机制正常传导正常传导正常传导正常传导 SVTSVT伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞SVTSVT经旁路前传经旁路前传经旁路前传经旁路前传 室速室速室速室速-4-宽宽QRSQRS波心动过速的机制波心动过速的机制1.室性心动过速室性心动过速(1)器质性心脏病所致室性心动过速器质性心脏病所致室性心动过速(2)特发性室性心动过速特发性室性心动过速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT-5-宽宽QRSQRS波心动过速的机制波心动过速的机制2.室上性心动过速室上性心动过速(SVT)(1)SVT 伴差异性传导伴差异性传导(aberrant conduction)(2)SVT 伴束支阻滞（伴束支阻滞（bundle branch block)(3)SVT 伴旁路前传伴旁路前传（preexcitation)SVT with RBBBSVT with LBBBSVT with preexcitationAntidromic AVRT-6-正常心室除极顺序正常心室除极顺序正常心室除极正常心室除极 室间隔中部室间隔中部左右心室游离壁左右心室游离壁左室基底部与右室左室基底部与右室肺动脉圆锥部肺动脉圆锥部 心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要波形态的形成颇为重要-7-正常位心脏正常位心脏 normal positionnormal positionV V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3aVRaVRaVL aVFaVL aVFQRS相对较窄相对较窄l 间隔起源间隔起源l 心脏传导系统参与心脏传导系统参与QRS更宽更宽l 非间隔部起源非间隔部起源l 更多心肌细胞间传导更多心肌细胞间传导-9-支持室上速的临床线索支持室上速的临床线索（1）既往无心脏病史的反复发作的宽）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动心动 过速者，过速者，特别是年轻人特别是年轻人（2）临床表现良好、血流动力学影响小者）临床表现良好、血流动力学影响小者（3）室率多偏快）室率多偏快200次次/min（4）听诊心音常是恒定的）听诊心音常是恒定的（5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者（6）采用快速静注）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作或腺苷）可以终止发作 者者-10-支持室速的临床线索支持室速的临床线索（1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速心动过速（2）宽）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍 者者（3）室率相对缓慢，多）室率相对缓慢，多3yrs）SVT可能性愈大可能性愈大Akhtar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912Akhtar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912-12-体检的重点体检的重点寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征颈静脉颈静脉“炮炮A波波”S1强弱不等强弱不等逐次心搏（逐次心搏（beat to beat）间的间的SBP不等不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止心动过速突然终止SVT？显露房扑显露房扑/房颤房颤显现显现VT的室房传导的室房传导-13-宽宽QRSQRS在体表在体表ECGECG的初步定位原则的初步定位原则V1导联定左右导联定左右II、III、aVF导联定前后导联定前后-14-支持室上速的支持室上速的ECGECG特征特征宽宽QRS波前后有相关波前后有相关P波波窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 室上性激动发生干扰性传导中断室上性激动发生干扰性传导中断伴随束支阻滞图形伴随束支阻滞图形刺激迷走神经刺激迷走神经-15-支持室速的支持室速的ECG特征特征房室分离房室分离 特异性特异性100%心室夺获心室夺获 室性融合波室性融合波 QRS波波 形态形态 胸导胸导QRS波同向性；电轴极性波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致波形态与窦律时室性期前收缩一致-16-ECGECG的一般性分析的一般性分析重点是寻找室房分离（重点是寻找室房分离（VT时占时占6075）描记描记12导联心电图导联心电图长条记录最易显露长条记录最易显露P波导联（波导联（V1/下壁导联）的下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊”）逆行逆行P波数量少于波数量少于QRS数量数量ST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波食管导联食管导联-17-房室分离房室分离室速发作时，室上室速发作时，室上性激动与室性激动性激动与室性激动在房室交界区发生在房室交界区发生绝对干扰，形成房绝对干扰，形成房室分离，室率室分离，室率房房率，率，P波与波与QRS波波无关。无关。特异性强而敏感性特异性强而敏感性差，仅差，仅50%左右的左右的室速存在房室分离室速存在房室分离现象现象，而体表，而体表ECG可识别者仅可识别者仅是其中之一半是其中之一半（25%）-18-ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离-19-VAVA呈呈2 2：1 1传导传导VTVT-20-VTVT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性产生一个室上性QRS波，其前有相关波，其前有相关P波，且波，且P-R间期间期0.12s。Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFC-21-心室夺获心室夺获 窦窦性性心心律律的的心心电电图图心动过速的心电图心动过速的心电图-22-心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏；极度右偏几乎仅见几乎仅见于于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，愈宽，VT可能可能性愈大（性愈大（RBBB型型140ms；LBBB型型160ms），），140ms是差传极少是差传极少胸前胸前QRS导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示VTECGECGECGECG的一般性分析的一般性分析的一般性分析的一般性分析-23-正常心电轴正常心电轴 normal axisnormal axisaVRaVR1501503030180180150150120120-90-90-60-60-30-300 060609090120120aVLaVLaVFaVF-24-胸前导联同向性的价值胸前导联同向性的价值旁路的插入部位？旁路的插入部位？-25-心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VTVT-26-胸前导联胸前导联QRSQRS负向同向性：几乎完全是负向同向性：几乎完全是VTVT-27-胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRSQRSQRS正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是VTVTVTVT-28-VTVT与与SVTSVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（BrugadaBrugada流程图）流程图）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VT VT R-S100msR-S100ms VT VT 房室分离房室分离 VT VT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VT SVTVT SVT伴差传伴差传Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现-29-V1V1的的“标准标准”形态形态RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前除极致终末向量指向右前LBBB:右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左-30-LBBBLBBBLBBBLBBB型宽型宽型宽型宽QRSQRSQRSQRS心动过速提示心动过速提示心动过速提示心动过速提示VTVTVTVT的的的的ECGECGECGECG特征特征特征特征LBBB图形伴以下之一图形伴以下之一:a.QRS波宽波宽0.16sb.V 1 导联导联R波波30msc.V 6 导联出现任何导联出现任何Q波波d.QRS波起点至波起点至S波低部波低部60mse.V 1 或或V 2 导联导联S波下降支出现切迹波下降支出现切迹f.电轴右偏电轴右偏Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659-31-对于对于对于对于LBBBLBBB型的宽型的宽型的宽型的宽QRSQRS心动过速，心动过速，心动过速，心动过速，牢记提示牢记提示牢记提示牢记提示VTVT诊断诊断诊断诊断的的的的V1V1或或或或V2V2的形态的形态的形态的形态诊断诊断诊断诊断VTVT的敏感性为的敏感性为的敏感性为的敏感性为8787，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为100100Drew BJ,et al.PACE,Drew BJ,et al.PACE,1995,18:2194-22081995,18:2194-2208宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速鉴别心动过速鉴别心动过速鉴别心动过速鉴别-32-RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速提示心动过速提示VTVT的的ECGECG特征特征RBBB图形伴以下之一图形伴以下之一:a.QRS波宽波宽0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏及或电轴左偏及V 6 R/S1。Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659-33-+VV V666呈呈呈呈呈呈QSQSQS型或型或型或型或型或型或R/S1R/S1R/S1-38-aVR导联为基础的新流程图机制导联为基础的新流程图机制室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析最容易分析如果在如果在aVR出现了一个大的正向出现了一个大的正向R波如波如R型或型或RS型，心型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值有极强的阳性价值，特别是在左室室速中有着相当强，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。的诊断价值。由于起始的缓慢传导，由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几导联上也可表现为以下几种情况：种情况：起始部起始部q波或波或r波的增宽；波的增宽；QS波下降支有顿挫或下降缓慢；波下降支有顿挫或下降缓慢；ViVtl-39-AVRAVR法则法则VTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVT正向大正向大正向大正向大R RR R波波波波初始初始初始初始R RR R或或或或q qq q大于大于大于大于40ms40ms40ms40ms负向负向负向负向QRSQRSQRSQRS顿挫或下降缓慢顿挫或下降缓慢顿挫或下降缓慢顿挫或下降缓慢Vi/vt1Vi/vt1Vi/vt1Vi/vt1SVTSVTSVTSVT伴差传伴差传伴差传伴差传否否否否否否否否否否否否否否否否-40-AVRAVR法则法则宽宽QRS波心电图波心电图aVR导联上的最常见典型实例，导联上的最常见典型实例，“切切迹迹”，“缓慢缓慢”和和“快速快速”是指是指QRS波从起始到波谷波从起始到波谷的下行起始段类型的下行起始段类型-41-42-vi/vt测量方法测量方法aVR导联上起始和终末导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对呈正负双向波，它们的绝对值总和用作值总和用作vi 和和vt值值aVR导联上垂直线与导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为波轮廓的交叉点为QRS波的起点波的起点和终点和终点QRS波起点和终点及波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记处交叉点用交叉标记QRS波起始和终末波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记内波形极性转换处用箭头标记在在QRS波起始波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点后波起点后40 ms处，波幅为处，波幅为1.025 mV，这样，这样，vi=0.825+1.025=1.85 mV。从。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点，波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的，从转折点到第三个交叉标记的QRS波终波终点前点前40 ms处的波幅为处的波幅为0.125mV，这样，这样，vt=0.325+0.125=0.45 mV，结果是，结果是vi/vt 1，诊断为，诊断为SVT。-43-AVRAVR法则局限性法则局限性宽宽QRS 心动过速的心室率快心动过速的心室率快,有时有时QRS 波的始点与波的始点与终点不易确定终点不易确定,任意武断确定会发生判断失误任意武断确定会发生判断失误 该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等及房束旁路性心动过速等侵害心肌的一些疾病可能会改变侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或或Vt 值值,从而影从而影响诊断。当室上速时响诊断。当室上速时,由于前间壁心梗由于前间壁心梗,使其使其Vi 值减小值减小,而而Vt 值无改变而误诊为室速值无改变而误诊为室速;心室肌瘢痕位于心室激心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使动较晚的部位而使Vt 减小减小,也可将室速误诊为室上速也可将室速误诊为室上速-44-如窦律无预激，多较困难（如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge）Antunes等等 提出提出3步除外经旁路前传步除外经旁路前传SVT的流程的流程前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程排除流程排除SVT伴差传，拟诊伴差传，拟诊VT者者1.V4-6的的QRS主波向下主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2.V2-V6五个导联中任何一个出现五个导联中任何一个出现QR图形图形VT3.QRS波群多于波群多于P波波VT预激合并房颤具有预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极项特征性表现：心室率极快快 （220bpm）/QRS更更宽宽（140ms）/绝对不整（绝对不整（乱乱）Antunes E,et al.PACE,1994,17:1515-1523Antunes E,et al.PACE,1994,17:1515-1523室上速伴旁路前传与室速的鉴别室上速伴旁路前传与室速的鉴别-45-Antunes三步法鉴别三步法鉴别VT与与SVT伴旁路前传伴旁路前传-46-房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传-47-特发性室速的特殊心电图表现特发性室速的特殊心电图表现约占所有室速的约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT）左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面-48-右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征II、III、aVF导联呈高幅导联呈高幅R形态（仅此形态（仅此1条可确诊流出道室条可确诊流出道室速速,包括左室流出道包括左室流出道VT）胸导联胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速以上两条确诊流出道起源的室速I导联导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅（低幅多相多相-RVOT间隔部；呈间隔部；呈R形态形态-RVOT游离壁部游离壁部-49-LBBB+II/III/aVFLBBB+II/III/aVF高尖高尖流出道流出道VTVTRBBRBBLBBLBBII III aVFII III aVFII III aVFII III aVF-50-起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的VTVTVTVT-51-起源于左室流出道的特发性起源于左室流出道的特发性VTVT-52-左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征起源于起源于His-Purkinje系统的左后分支区域系统的左后分支区域 V1导联导联QRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S 心房心房VTVT心室心室 100RS100右束支右束支VIqR Rs RrVIqR Rs Rr无人区电轴无人区电轴左束支左束支V1R30msV1R30msV1RS60msV1RS60msV6qR qSV6qR qSAVRAVR正向正向R RVi/vt1Vi/vt11:11:1关系关系-58-59-此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
