尹顺雄-多发性硬化备课讲稿.ppt

尹顺雄-多发性硬化MS中枢神中枢神经系系统脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病1.髓鞘髓鞘组组成：（成：（7版版P259）髓鞘：是包髓鞘：是包绕绕在有髓神在有髓神经轴经轴索外面的索外面的细细胞膜。胞膜。周周围围神神经经髓鞘：来源于髓鞘：来源于施万施万细细胞胞。中枢神中枢神经经髓鞘：来源于髓鞘：来源于少突胶少突胶质细质细胞胞。2.髓鞘的主要生理作用：（髓鞘的主要生理作用：（7版版P259）利于神利于神经经冲冲动动快速快速传导传导；绝缘绝缘作用作用；保保护护作用作用。MS中枢神中枢神经系系统脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病3.脱髓鞘疾病的病理特点：（脱髓鞘疾病的病理特点：（7版版P259）脱髓鞘病脱髓鞘病灶灶呈呈多多发发播散性播散性，可融合成，可融合成较较大病灶。大病灶。分布于分布于CNS白白质质，炎性，炎性细细胞沿小静脉周胞沿小静脉周围围呈袖套状浸呈袖套状浸润润。神神经细经细胞、胞、轴轴突及支持突及支持组织组织保持相保持相对对完整完整，无，无华华勒勒变变性或性或继发传导继发传导束束变变性。性。MS中枢神中枢神经系系统脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病4.脱髓鞘疾病的脱髓鞘疾病的临床床特点：特点：1）自限性，多）自限性，多1月内自限（即月内自限（即“探底探底”）/顿挫（挫（复复发缓解解），），2）MRI病灶有病灶有一定特点：一定特点：T1W上呈上呈“black hole”样改改变，T2W上像一个上像一个煎煎鸡蛋蛋一一样（中央高信号，像蛋黄，周（中央高信号，像蛋黄，周边有一有一层晕，像蛋白）；，像蛋白）；近皮近皮层；开开环样强化化（MS是白是白质病，不累及灰病，不累及灰质）。）。3）MRI、脑脊液脊液检查和和诱发电位位检查有助于有助于诊断。断。7版版P1544）影像重于体征而体征重于症状影像重于体征而体征重于症状。10-59岁才考才考虑MS。脱髓鞘T2的“煎鸡蛋”样表现脱髓鞘T1的黑洞症一、概一、概 述述1.定定义：多多发发性硬化性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种以中枢神是一种以中枢神经经系系统统白白质质炎性炎性脱髓鞘脱髓鞘为为主要病理特点的主要病理特点的自身免疫病自身免疫病。2.主要主要临临床特点床特点为为：本病以本病以亚亚急性起病多急性起病多见见，多在成年早期多在成年早期发发病（病（10-50岁岁之之间间），女性多于男性。（，女性多于男性。（2版版P236）神神经经功能障碍反复功能障碍反复发发作，多次作，多次缓缓解复解复发发，病情每况愈下，病情每况愈下；一、概一、概 述述病灶的病灶的空空间间多多发发性性（同（同时存在着两存在着两处以上的病灶）以上的病灶）和病程和病程的的时间时间多多发发性性（两次（两次发作的作的间隔至少隔至少1个月）个月）。（。（2版版P237）少数少数单单病灶征象（空病灶征象（空间间），），单单相病程（相病程（时间时间）多）多见见于以脊于以脊髓症候起病的和病髓症候起病的和病势势凶凶险险的急性多的急性多发发性硬化性硬化最常累及的部位最常累及的部位：为为脑脑室周室周围围白白质质、视视神神经经、脑脑干干、小小脑脑和和脊髓脊髓。以以视视神神经经和脊髓受累和脊髓受累最最常常见见。二、二、流行病学（流行病学（2版版P237）目前全球多目前全球多发发性硬化年性硬化年轻轻患者患者约约有有100万人。万人。（1）地理分布：）地理分布：离赤道愈离赤道愈远远，发发病率愈高病率愈高。（2）种族差异：北美与欧洲的高加索人多）种族差异：北美与欧洲的高加索人多发发。人种影响人种影响多多发发性硬化的易感性性硬化的易感性、病病变变部位、病程及部位、病程及预预后等，如后等，如在中国在中国多多发发性硬化患者常有性硬化患者常有视视神神经经与脊髓的与脊髓的严严重受累重受累，易，易发发生生Devic病。病。（3）移民影响：）移民影响：移民能改移民能改变变多多发发性硬化的性硬化的危危险险性性，移民者，移民者多多发发性硬化的患病率与其移居地相同，但出生地比移民后性硬化的患病率与其移居地相同，但出生地比移民后的居住地的居住地显显得更得更为为重要。重要。三、三、病因及病因及发发病机制病机制多多发发性硬化的确切病因及性硬化的确切病因及发发病机制迄今不明。目前病机制迄今不明。目前认为认为，携，携带带先天先天遗传遗传易感易感基因的个体（易基因的个体（易发发生免疫生免疫调节调节功能紊乱），功能紊乱），在后天在后天环环境中，因境中，因病毒感染、外病毒感染、外伤伤等外因的作用下，等外因的作用下，诱导诱导对对中枢髓鞘成分中枢髓鞘成分发发生生异常自身免疫异常自身免疫应应答答而致病。（而致病。（2版版P237）三、三、病因及病因及发发病机制病机制1.病毒感染引起自身免疫反病毒感染引起自身免疫反应应1）病毒感染：近年来的研究）病毒感染：近年来的研究热热点点为为人人类类疱疹病毒疱疹病毒-6（HHV-6）和）和EB病毒。（病毒。（2版版P237）HHV6：血清阳性率达血清阳性率达80%以上。以上。EB病毒病毒：99%的多的多发发性硬化患者有先前感染性硬化患者有先前感染EBV的血清学的血清学证证据。据。三、三、病因及病因及发发病机制病机制病毒感染的致病机制病毒感染的致病机制主要是：主要是：分子模分子模拟拟学学说说。患者所感染的患者所感染的病毒病毒与与CNS髓鞘蛋白或少突胶髓鞘蛋白或少突胶质细质细胞胞间间可能存可能存在在共同抗原共同抗原，使免疫系，使免疫系统发统发生生错误识别导错误识别导致致对对自身抗原的自身抗原的免疫攻免疫攻击击。三、三、病因及病因及发发病机制病机制2）自身免疫反）自身免疫反应应：（：（2版版P237）.细细胞免疫：目前胞免疫：目前认为认为多多发发性硬化是性硬化是CD4+Th 1细细胞胞所介所介导导的的细细胞免疫胞免疫反反应应为为主主的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。.体液免疫：局部体液免疫：局部免疫事件免疫事件同同时导时导致大量的致大量的B淋巴淋巴细细胞胞进进入入CNS，并促使，并促使B淋巴淋巴细细胞向胞向浆细浆细胞胞转转化化，发挥发挥体液免疫的体液免疫的致病作用。大多数多致病作用。大多数多发发性硬化患者性硬化患者CSF-IgG指数指数或或24小小时时合成率合成率增高，增高，CSF中可中可检检出出寡克隆寡克隆IgG带带，均表明体液免，均表明体液免疫反疫反应应在多在多发发性硬化中扮演了重要角色。性硬化中扮演了重要角色。三、三、病因及病因及发发病机制病机制B淋巴淋巴细细胞和自身抗体引起多胞和自身抗体引起多发发性硬化免疫性硬化免疫损伤损伤的可能机制的可能机制包括：包括：抗体通抗体通过过Fc片段片段结结合自然合自然杀伤细杀伤细胞、巨噬胞、巨噬细细胞等，胞等，发挥发挥抗抗体依体依赖赖的的细细胞介胞介导导的的细细胞毒作用胞毒作用；髓鞘特异性自身抗体可通髓鞘特异性自身抗体可通过过增增强强吞噬吞噬细细胞的胞的吞噬作用吞噬作用，介，介导导脱髓鞘；脱髓鞘；抗体可抗体可趋趋化化多种多种炎症炎症细细胞胞进进入入脱髓鞘部位；脱髓鞘部位；抗体抗体还还可以通可以通过经过经典途径典途径激活激活补补体体，发挥发挥多种效多种效应应。三、三、病因及病因及发发病机制病机制2.遗传遗传因素：（因素：（7版版P260）MS患者的患者的一一级亲级亲属患病属患病风险较风险较一般人群大一般人群大12-15倍倍。MS遗遗传传易感性可能由多个微效基因的相互作用共同决定，与易感性可能由多个微效基因的相互作用共同决定，与6号染色体号染色体组织组织相容性抗原相容性抗原HLA-DR位点相关。位点相关。3.环环境因素：（境因素：（7版版P260）离赤道愈离赤道愈远远MS发发病率愈高，南北半球皆然。提示病率愈高，南北半球皆然。提示日照减日照减少和少和维维生素生素D缺乏可能会增加患缺乏可能会增加患MS的的风险风险。亚亚洲洲为为低低发发病病地区，我国地区，我国发发病率与日本相似。病率与日本相似。四、四、病理病理MS复复发阶发阶段病理特点段病理特点为为炎性脱髓鞘炎性脱髓鞘，进进展展阶阶段主要病理段主要病理为为神神经变经变性性。病理可病理可见见中枢神中枢神经经系系统统白白质质内多内多发发性脱髓鞘斑性脱髓鞘斑块块，多位于，多位于侧脑侧脑室周室周围围，伴反，伴反应应性神性神经经胶胶质质增生，也可有增生，也可有轴轴突突损伤损伤。病可累及病可累及大大脑脑白白质质、视视神神经经、脊髓、脊髓、脑脑干和小干和小脑脑。脱髓鞘病灶，大小不一，直径脱髓鞘病灶，大小不一，直径为为1-20mm。五、五、临床表床表现1.视视神神经经：视视力障碍力障碍最常最常见见且常且常为为首首发发症状，多症状，多为单为单眼突眼突发视发视力力丧丧失失或或视视物模糊，双眼同物模糊，双眼同时时受累少受累少见见。不同不同类类型的型的视视野缺野缺损损。常伴常伴眼球疼痛眼球疼痛。Marcus Gunn瞳孔瞳孔(Marcus Gunn pupil)m:ks n。视视乳乳头头水水肿肿，视视神神经经萎萎缩缩。五、五、临床表床表现2.脑脑干干 约约30%的病例有眼肌麻痹及复的病例有眼肌麻痹及复视视。一个半一个半综综合征合征，是多，是多发发性硬化的重要体征。（性硬化的重要体征。（7版版P261）旋旋转转性眼球震性眼球震颤颤常高度提示本病。常高度提示本病。五、五、临床表床表现3.脊髓脊髓 大大约约50%的患者首的患者首发发症状症状为为1个肢体无力、麻木、刺痛感个肢体无力、麻木、刺痛感。另一常另一常见的症状是疲的症状是疲劳。不不对称称痉挛性性轻截截瘫。感感觉障碍障碍包括深感包括深感觉障碍和障碍和Romberg征。征。主神主神经功能障碍功能障碍：直：直肠、膀胱和性功能障碍一般不、膀胱和性功能障碍一般不单独出独出现（首（首发症状）。症状）。五、五、临床表床表现4.大大脑脑精神症状精神症状多表多表现为现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现现欣快、欣快、兴奋兴奋，也可表，也可表现为现为淡漠、嗜睡、淡漠、嗜睡、强强哭哭强强笑、重复笑、重复语语言、猜疑和被害妄想等。言、猜疑和被害妄想等。认认知功能障碍知功能障碍，通常表，通常表现为记忆现为记忆力减退、反力减退、反应迟钝应迟钝、判断、判断力下降和抽象思力下降和抽象思维维能力减退等。能力减退等。五、五、临床表床表现5.小小脑脑共共济济失失调调。晚期晚期部分可部分可见见典型的典型的Charcot三主征三主征(Charcot triadl)：眼球：眼球震震颤颤、意向性震、意向性震颤颤、吟、吟诗样语诗样语言。言。五、五、临床表床表现6.发发作性症状：是指短作性症状：是指短暂暂的的、可被特殊因素、可被特殊因素诱发诱发的感的感觉觉或运或运动动异常。异常。u发发生机制生机制：兴奋兴奋性信号性信号经脱髓鞘脱髓鞘带扩带扩散至散至邻邻近的近的轴轴突突引起引起异常异常兴奋兴奋有关，也是多有关，也是多发发性硬化特征性的症状之一。性硬化特征性的症状之一。u一般一般持持续续数秒或数分数秒或数分钟钟，有，有时时一日之内可反复一日之内可反复发发作。作。局限于肢体或面部的局限于肢体或面部的痛性痛性痉挛痉挛，无意，无意识丧识丧失和失和脑电图脑电图异常。异常。五、五、临床表床表现年年轻轻人人短短暂暂性性面部感面部感觉觉缺失或三叉神缺失或三叉神经经痛痛常提示多常提示多发发性硬性硬化（特化（特别别是是双双侧侧性性高度提示，高度提示，5版版P190），是三叉神），是三叉神经经髓髓鞘及髓内鞘及髓内纤维纤维受累所致。受累所致。2%-3%的多的多发发性硬化患者病程中有性硬化患者病程中有1次或多次次或多次癫痫发癫痫发作作，为邻为邻近皮近皮质质的白的白质质病灶病灶所致。所致。患者屈患者屈颈时颈时可出可出现现一一阵阵阵阵由脊背向下肢足底放射的触由脊背向下肢足底放射的触电电感，感，称之称之为为Lhermitte征征(Lhermitte sign)，是因屈，是因屈颈时颈时，脱髓，脱髓鞘的脊髓鞘的脊髓颈颈段后索段后索受激惹引起，是多受激惹引起，是多发发性硬化特征性的症性硬化特征性的症状之一。状之一。五、五、临床表床表现7.其他症状其他症状可伴有可伴有周周围围神神经损经损害害和多种和多种其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病，如，如风湿湿病、病、类风湿湿综合征、干燥合征、干燥综合征、重症肌无力等。合征、重症肌无力等。多多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的免疫免疫调节障碍障碍引起多个靶点受累的引起多个靶点受累的结果。果。五、五、临床表床表现8.MS极罕极罕见见的症状，可作的症状，可作为为除外除外标标准（准（5版版P190）：）：失失语语症症、偏、偏盲盲、锥体体外外系运系运动障碍（震障碍（震颤除外）、除外）、严重肌重肌萎萎缩、严重肌束重肌束颤动。六、六、临临床分型（床分型（2版版P240）分型1.根据MS的临床特点复复发-缓解型解型-缓解型解型(relapsing-remitting，RR)最常见，多次多次复复发，可完全完全缓解或留有解或留有轻微的后微的后遗症症，两次复复发间期病情期病情稳定定，对治治疗反反应佳佳，约50%患者转变为继发进展型50%患者转变为继发进展型继发进展型展型(secondary-progressive，SP)复复发-缓解型解型-缓解型解型患者出现症状症状渐进性性恶化化，伴或不伴复复发原原发进展型展型(primary-progressive，PP)从发病开始开始病情就就缓慢慢进展展加重，无无缓解解，呈连续渐进性恶化，无急性发作，对治治疗的反的反应较差差进展复展复发型型(progressive-relapsing，PR)少见，发病后病情逐病情逐渐进展展，并伴有伴有复复发六、六、临临床分型（床分型（2版版P240）2.根据病情根据病情转归转归和和预预后，将多后，将多发发性硬化分性硬化分为为良性型和良性型和恶恶性型：性型：良性良性多多发发性硬化：患者在起病性硬化：患者在起病10-15年复年复发发次数少，神次数少，神经经系系统统功能仍基本保持良好；功能仍基本保持良好；恶恶性性多多发发性硬化：性硬化：为为急急骤骤起病起病进进展迅速，患者在展迅速，患者在起病后不起病后不久神久神经经功能迅速功能迅速恶恶化而致残或致死化而致残或致死。七、七、辅助助检查（2版版P240）1.脑脑脊液脊液检查检查1）压压力正常，无色透明。力正常，无色透明。2）单单个核个核细细胞数胞数(MNC)：通常不超通常不超过过50106/L，如超，如超过过此此值值，则则多多发发性硬化的可能性很小。性硬化的可能性很小。脑脑脊液脊液细细胞增多是衡量胞增多是衡量疾病活疾病活动动的指的指标标。3）细细胞学：可胞学：可发现发现免疫活性免疫活性细细胞。胞。急性期常以急性期常以小淋巴小淋巴细细胞胞为为主，伴有激活型淋巴主，伴有激活型淋巴细细胞和胞和浆细浆细胞，偶胞，偶见见多核多核细细胞，是胞，是疾病活疾病活动动的的标标志志；缓缓解期主要解期主要为为激活的激活的单单核核细细胞和巨噬胞和巨噬细细胞；胞；发发作作间间期期细细胞学可完全正常胞学可完全正常。七、七、辅助助检查（2版版P240）4）生化：糖和生化：糖和氯氯化物正常，化物正常，脑脑脊液蛋白正常（脊液蛋白正常（75%）或）或轻轻度度到中度增高（到中度增高（25%），以），以免疫球蛋白增高免疫球蛋白增高为为主，蛋白含量主，蛋白含量增加与增加与鞘内免疫反鞘内免疫反应应以及血以及血脑脑屏障破坏屏障破坏有关。有关。5）IgG鞘内合成：多鞘内合成：多发发性硬化患者性硬化患者脑脑脊液中脊液中免疫球蛋白增加免疫球蛋白增加，其中主要是其中主要是IgG升高升高。鞘内鞘内1gG合成的合成的检测检测是是临临床床诊诊断多断多发发性硬化的一性硬化的一项项重要重要辅辅助指助指标标。七、七、辅助助检查（2版版P240）IgG鞘内合成的定量鞘内合成的定量检测检测指指标标：IgG指数指数=CSF-IgG/S(血清血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白白蛋白)/S-Alb，其上限，其上限值为值为0.7，超，超过过提提示示IgG鞘内合成增加。鞘内合成增加。约约70%患者患者该该指数增高。判定指数增高。判定IgG鞘内合成的前提是鞘内合成的前提是CSF-Alb/S-Alb的比的比值值正常，正常，该该比比值值提提示血示血脑脑屏障屏障(BBB)的功能正常。病程中的功能正常。病程中连续连续两次两次检测检测CSF-Alb/S-Alb比比值值正常，而正常，而CSF-IgG/S-IgG比比值值增高增高4倍以上倍以上时时，可确，可确认认有鞘内合成有鞘内合成。七、七、辅助助检查（2版版P240）IgG鞘内合成的定性鞘内合成的定性检测检测指指标标：IgG寡克隆寡克隆带带(oligoclonal bands，OB)是指是指脑脑脊液脊液电电泳泳时时在在球球蛋白区形成数条狭窄的不蛋白区形成数条狭窄的不连续连续条条带带。检测检测寡克隆寡克隆IgG带时应带时应将将待待测测CSF和血清和血清同同时进时进行。行。CSF中存在寡克隆中存在寡克隆IgG带带而血而血清中缺如清中缺如，提示寡克隆，提示寡克隆IgG是鞘内合成，支持多是鞘内合成，支持多发发性硬化性硬化诊诊断。断。七、七、辅助助检查（2版版P240）2.电电生理生理检查检查：无特异性，：无特异性，应结应结合合临临床床综综合分析。合分析。MS脱髓鞘脱髓鞘病病变变使使神神经传导经传导速度减慢，潜伏期延速度减慢，潜伏期延长长，波幅降低，波幅降低。1）视觉诱发电视觉诱发电位位(VEP)：主要表主要表现为现为各波峰潜伏各波峰潜伏期延期延长长，也可出，也可出现现单纯单纯P100延延长长、波幅降低、波幅降低、波形改波形改变变，甚至不出波，甚至不出波等。其中波峰潜伏期延等。其中波峰潜伏期延长较长较典型。典型。七、七、辅助助检查（2版版P240）2）脑脑干听干听觉诱发电觉诱发电位位(BAEP)：多：多发发性硬化的性硬化的BAEP异常改异常改变变表表现为现为-峰潜伏期延峰潜伏期延长长，V波波峰降低波波峰降低，BAEP阳性阳性率率为为21%-26%。3）体感）体感诱发电诱发电位位(SEP)：多：多发发性硬化的性硬化的SEP异常表异常表现为现为潜伏潜伏期延期延长长，或波形改，或波形改变变。多。多发发性硬化患者性硬化患者下肢下肢SEP异常异常检检出出率高于上肢率高于上肢，可能与下肢的，可能与下肢的传导传导通路通路长长于上肢，且多于上肢，且多发发性性硬化病灶多硬化病灶多发发生于生于颈颈髓和上胸段脊髓有关。髓和上胸段脊髓有关。七、七、辅助助检查（2版版P240）3.影像学影像学检查检查（2版版P241）1）CT：多正常，只有大病灶才能：多正常，只有大病灶才能见见到低密度区。到低密度区。对视对视神神经经、脑脑干和脊髓的病灶敏感性不高。干和脊髓的病灶敏感性不高。2）磁共振成像）磁共振成像(MRI)：是：是检测检测多多发发性硬化最有效的性硬化最有效的辅辅助助诊诊断断手段，阳性率可达手段，阳性率可达62%-94%。七、七、辅助助检查（2版版P240）多多发发性硬化的特征性性硬化的特征性MRI表表现为现为：T1W上呈上呈“black hole”样样改改变变，T2W上像一个煎上像一个煎鸡鸡蛋一蛋一样样；近皮近皮层层；开；开环样环样强强化化。脑脑内病灶直径常内病灶直径常3mm但但长长度很少超度很少超过过2个椎体个椎体节节段，脊髓段，脊髓肿胀肿胀不明不明显显。八、八、诊诊断（断（7版版P262）多年来多年来习惯习惯采用的采用的诊诊断断标标准完全基于准完全基于临临床床资资料：料：起病年起病年龄龄在在10-50岁岁之之间间。白白质质内同内同时时存在着两存在着两处处以上的病灶（以上的病灶（空空间间多多发发性性是指病是指病变变部位的多部位的多发发）。）。有有缓缓解与复解与复发发交替的病史，（两次交替的病史，（两次发发作的作的间间隔至少隔至少1个月，个月，6版版P261，7版版删删除）每次除）每次发发作持作持续续24小小时时以上；或呈以上；或呈缓缓慢慢进进展方式而病程至少展方式而病程至少1年以上（年以上（时间时间多多发发性性是指是指缓缓解解-复复发发的病程）。的病程）。可可排除其他排除其他疾病。疾病。九、九、鉴别诊鉴别诊断断1.多多发发性腔隙性性腔隙性脑脑梗死：两者累及的部位有重叠的区域。梗死：两者累及的部位有重叠的区域。多多发发性腔梗的病灶多分布于性腔梗的病灶多分布于侧脑侧脑室体部室体部侧侧方方，且病灶多呈，且病灶多呈三角形。三角形。多多发发性硬化斑多分布于性硬化斑多分布于侧脑侧脑室体部前后方室体部前后方。九、九、鉴别诊鉴别诊断断2.脑脑白白质营质营养不良：养不良：是指是指遗传遗传因素因素所致的中枢神所致的中枢神经经系系统统髓鞘髓鞘发发育异常的疾病，育异常的疾病，多多发发生于生于儿童或青少年儿童或青少年，起病起病隐袭隐袭，进进行性加重，行性加重，无无缓缓解复解复发发，临临床表床表现现多多样样，包括，包括发发育育迟缓迟缓、智能减退、抽搐和局灶性、智能减退、抽搐和局灶性症状症状等，等，MRI显显示病灶示病灶对对称称，确确诊诊主要依靠病理和生化主要依靠病理和生化酶酶学学检查检查。本病本病预预后不良。后不良。九、九、鉴别诊鉴别诊断断3.热热带痉挛带痉挛性截性截瘫瘫：又称：又称HTLV-1相关脊髓病相关脊髓病，是人，是人类类嗜嗜T淋淋巴巴细细胞病毒胞病毒-I型型(human T-cell leukemia virus type 1，HTLV-1)感染引起的自身免疫反感染引起的自身免疫反应应。多在多在35-45岁发岁发病，女性稍多。病，女性稍多。起病起病隐袭隐袭，病情，病情进进行性加重，行性加重，痉挛痉挛性截性截瘫瘫是突出的是突出的临临床特床特点，点，颇颇似多似多发发性硬化脊髓型。性硬化脊髓型。CSF细细胞数可增高，淋巴胞数可增高，淋巴细细胞胞为为主。多数患者主。多数患者CSF可可见见寡寡克隆克隆带带。VEP，BAEP和和SEP异常。异常。放射性免疫法或放射性免疫法或酶酶联联免疫吸附法免疫吸附法可可检检出血清和出血清和脑脑脊液中脊液中HTLV-1抗体抗体。九、九、鉴别诊鉴别诊断断4.皮皮层层下下动动脉硬化性脉硬化性脑脑病：病：多多发发散在的散在的缺血病灶与缺血病灶与脑脑萎萎缩缩相伴随相伴随，同同时时伴有伴有侧脑侧脑室室体部周体部周围围的的脑脑白白质变质变性，性，MRI表表现为对现为对称称分布的呈蝶翼状分布的呈蝶翼状长长T1长长T2信号。信号。多多发发性硬化只有：性硬化只有：在反复在反复发发作多年后才会出作多年后才会出现脑现脑萎萎缩缩表表现现，很少伴随白很少伴随白质变质变性，根据影像特征及性，根据影像特征及临临床表床表现现可可资鉴别资鉴别。九、九、鉴别诊鉴别诊断断5.急性播散性急性播散性脑脑脊髓炎：脊髓炎：急性播散性急性播散性脑脑脊髓炎常脊髓炎常发发生于生于感染或疫苗接种后感染或疫苗接种后。好好发发于于儿童儿童。起病起病较较多多发发性硬化急且凶性硬化急且凶险险，病程比多，病程比多发发性硬化短，多无性硬化短，多无缓缓解复解复发发病史。病史。常伴常伴发热发热、精神异常、意、精神异常、意识识障碍障碍等等脑脑和脊髓弥漫性和脊髓弥漫性损损害表害表现现。球后球后视视神神经经炎少炎少见见。十、治十、治疗多多发发性硬化的治性硬化的治疗疗包括急性包括急性发发作期治作期治疗疗、缓缓解期治解期治疗疗即疾病即疾病调节调节治治疗疗（disease-modifying therapies，DMTs)和和对对症治症治疗疗。急性期治急性期治疗疗以以减减轻轻症状症状、尽快、尽快减减轻轻残疾残疾程度程度为为主。主。缓缓解期治解期治疗疗以以减少复减少复发发、减少减少脑脑和脊髓和脊髓病灶病灶数、数、延延缓缓残疾残疾累累积积及及提高生存提高生存质质量量为为主。主。十、治十、治疗1.急性急性发发作期治作期治疗疗 大大剂剂量甲量甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击治治疗疗是是MS急性急性发发作期的作期的首首选选治治疗疗方方案案，短期内能促，短期内能促进进急性急性MS患者的神患者的神经经功能恢复。治功能恢复。治疗疗的的原原则为则为大大剂剂量、短量、短疗疗程，程，不主不主张张小小剂剂量量长时间应长时间应用用。临临床上常用两种方法：床上常用两种方法：对对于病情于病情较轻较轻者，者，甲甲泼泼尼尼龙龙1g/d加入生理加入生理盐盐水水500ml，静，静脉滴注脉滴注3-4小小时时，共，共3-5天后停天后停药药。十、治十、治疗对对于病情于病情较严较严重者，从重者，从1g/d开始，共冲开始，共冲击击3-5天，以后天，以后剂剂量量阶阶梯梯依次减半依次减半，每个，每个剂剂量使用量使用2-3天，直至停天，直至停药药，原，原则则上上总疗总疗程不超程不超过过3周周。若在激素减量若在激素减量过过程中病情再次加重或出程中病情再次加重或出现现新的体征和新的体征和(或或)出出现现新的新的MRI病灶，病灶，可再次使用甲可再次使用甲泼泼尼尼龙龙1g/d冲冲击击治治疗疗。十、治十、治疗l长长期期使用使用糖皮糖皮质质激素无激素无获获益，并且可能益，并且可能导导致致严严重不良反重不良反应应。l对对激素治激素治疗疗无效者和无效者和处处于妊娠或于妊娠或产产后后阶阶段的患者，可段的患者，可选择选择血血浆浆置置换换或静脉注射或静脉注射大大剂剂量免疫球蛋白量免疫球蛋白(IVIG)治治疗疗，但，但疗疗效尚不明确。效尚不明确。十、治十、治疗2.疾病疾病调节调节治治疗疗 疾病疾病调节调节治治疗疗主要主要针对针对不同不同时时期的期的MS病理特点，病理特点，应应用疾用疾病病调节药调节药物物(disease-modifying drugs，DMDs)进进行行长长期治期治疗疗。复复发发型型MS治治疗疗目目标标在于在于抑制和抑制和调节调节免疫免疫，控制炎症，减少，控制炎症，减少复复发发。进进展型展型MS：控制复控制复发发，神神经经保保护护和神和神经经修复。修复。十、治十、治疗（1）复）复发发型型MS：复：复发发型型MS包括复包括复发发-缓缓解型解型MS（RR-MS）、）、进进展复展复发发型型MS（PR-MS）、伴有复）、伴有复发发的的继发进继发进展展型型MS（SP-MS）（）（7版版P261）。）。一一线线DMDs包括包括-干干扰扰素素(interferon-，IFN-)和和醋酸格拉醋酸格拉默默(glatiramer-acetate，GA)十、治十、治疗1）免疫免疫调调解解治治疗疗：a.-干干扰扰素（素（IFN-）。推荐用于治推荐用于治疗疗RR-MS患者，也被批准用于治患者，也被批准用于治疗疗SP-MS。包括包括IFN-1a和和IFN-1b两两类类重重组组制制剂剂。IFN-1a和和IFN-1b通常均需持通常均需持续续用用药药2年以上，因年以上，因MS患患者使用干者使用干扰扰素素-治治疗疗能能产产生中和抗体，通常用生中和抗体，通常用药药3年后年后临临床床疗疗效下降。效下降。常常见见不良反不良反应为应为流感流感样样症状及注射部位症状及注射部位红肿红肿、疼痛、疼痛。采用采用逐逐渐渐增量的方法可减少流感增量的方法可减少流感样样症状的症状的发发生，睡前注射或注生，睡前注射或注射前服用非甾体射前服用非甾体类类抗炎抗炎药药可减可减轻轻流感流感样样症状。症状。IFN-禁用于妊娠或哺乳期禁用于妊娠或哺乳期妇妇女。女。十、治十、治疗b.芬戈莫德芬戈莫德（fingolimod）：（）：（7版版P265）2010年被美国年被美国FDA批准用于治批准用于治疗疗RR-MS患者。患者。用法：用法：0.5mg口服，口服，1次次/日。日。常常见见不良反不良反应应有流感（有流感（头头痛、咳嗽、腹泻）、背痛、肝痛、咳嗽、腹泻）、背痛、肝转转氨氨酶酶升高等。升高等。十、治十、治疗2）免疫免疫耐受耐受治治疗疗（2版版P244）：）：“寂寞寂寞难难耐耐”醋酸格拉默醋酸格拉默(glatiramer-acetate，GA)：“分子分子诱饵诱饵”进进行免疫行免疫耐受治耐受治疗疗。可作可作为为IFN-治治疗疗RR-MS的替代的替代疗疗法。法。用法：用法：20mg，皮下注射，每日，皮下注射，每日1次，次，疗疗程程2年。年。本本药药耐受性耐受性较较好，注射部位可出好，注射部位可出现红现红斑，症状斑，症状较轻较轻，持，持续续数天后自行好数天后自行好转转。部分患者注射后出。部分患者注射后出现现面面红红、胸、胸闷闷、心悸、心悸、烦烦躁、呼吸困躁、呼吸困难难等。等。十、治十、治疗3）免疫）免疫抑制抑制剂（2版版P244）：）：免疫抑制免疫抑制剂能减能减轻症状，但不能减少症状，但不能减少病灶病灶且全身不良反且全身不良反应大，目前已大，目前已较少少应用用，仅用于用于肾上腺糖皮上腺糖皮质激素治激素治疗无效无效的患者。的患者。a.米托蒽米托蒽醌b.硫硫唑嘌呤呤十、治十、治疗4）单单克隆抗体克隆抗体（7版版P265+2版版P245）：）：那他珠那他珠单单抗抗(natalizumab)是一种重是一种重组组人人单单克隆抗体，阻止克隆抗体，阻止白白细细胞粘附内皮胞粘附内皮细细胞和穿胞和穿过过血血脑脑屏障屏障发挥发挥免疫免疫调节调节作用。作用。5）特立氟胺特立氟胺（teriflunomide）：）：为为来氟米特的活性来氟米特的活性产产物，抑物，抑制淋巴制淋巴细细胞增殖。（胞增殖。（7版版P265）6）静注人免疫球蛋白（静注人免疫球蛋白（IVIG）：对对不耐受一、二不耐受一、二线线DMDs不不良反良反应应或妊娠及或妊娠及产产后后阶阶段的患者，可使用段的患者，可使用IVIG治治疗疗。（。（7版版P265）十、治十、治疗（2）继发进展（展（SP）型）型MS（7版版P265）：）：免疫抑制免疫抑制剂。对不伴复不伴复发的的SP-MS，目前治，目前治疗手段手段较少。少。可可选用：用：米托蒽米托蒽醌为目前被美国目前被美国FDA批准用于治批准用于治疗SP-MS的唯一的唯一药物，能延物，能延缓残疾残疾进展。展。其他其他药物物免疫抑制免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、，如氨甲蝶呤、环磷磷酰胺、胺、环孢素素A等。等。十、治十、治疗（3）原）原发进展型展型MS（7版版P265）：）：免疫抑制免疫抑制剂。目前尚无有效的治目前尚无有效的治疗药物，主要是物，主要是对症治症治疗和康复治和康复治疗。-干干扰素及血素及血浆置置换治治疗无效。无效。环孢素素A、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、环磷磷酰胺可能有效胺可能有效。十、治十、治疗3.对对症治症治疗疗（7版版P266）1）疲）疲劳劳：大部分多：大部分多发发性硬化患者有疲性硬化患者有疲劳劳感，感，可可选选用用金金刚烷刚烷胺胺100mg，每日，每日2次。近来更多使用次。近来更多使用苯妥英苯妥英钠钠，200mg每日晨服。每日晨服。莫达非尼莫达非尼(modafinil)，剂剂量量为为200mg/d，疗疗程程3周。周。2）行走困）行走困难难：达方吡达方吡啶啶（dalfampridine）是一种）是一种缓释缓释制制剂剂，能阻断神能阻断神经纤维经纤维表面的表面的钾钾离子通道。离子通道。剂剂量量为为10mg(一片一片)口服，口服，2次次/日，日，间间隔隔12小小时时服用，服用，24小小时时剂剂量不量不应应超超过过2片。片。十、治十、治疗3）疼痛：）疼痛：急性疼痛急性疼痛如如Lhermitte sign，卡卡马西平西平或苯妥英或苯妥英钠可能有效。可能有效。度洛西汀度洛西汀和和普瑞巴林普瑞巴林对神神经性疼痛可能有效。性疼痛可能有效。慢性疼病如慢性疼病如痉挛性截性截瘫或痛性或痛性痉挛：巴巴氯芬或芬或替扎尼定替扎尼定、卡卡马西平、西平、氯硝西泮可能有效。硝西泮可能有效。加巴加巴喷丁和阿米替林丁和阿米替林对感感觉异常如异常如烧灼感、灼感、紧束感、瘙痒束感、瘙痒感可能有效。配穿加感可能有效。配穿加压长袜或手套袜或手套对缓解感解感觉异常可能也异常可能也有一定效果。有一定效果。十、治十、治疗4）膀胱直）膀胱直肠功能障碍：（功能障碍：（2版版P245）尿潴留尿潴留可可选用用拟胆碱胆碱药，如，如氯化卡巴胆碱或化卡巴胆碱或氯化化乌拉碱。拉碱。尿失禁尿失禁者宜者宜选用用抗胆碱抗胆碱药，如普，如普鲁苯辛或溴苯辛，无效苯辛或溴苯辛，无效时改用丙咪改用丙咪嗪。药物治物治疗无效或无效或严重尿潴留者可采用重尿潴留者可采用间歇性歇性导尿尿。严重重便秘便秘宜宜间断断灌灌肠，肠管管训练法可能有效。法可能有效。十、治十、治疗5）男性患者）男性患者勃起功能障碍勃起功能障碍可可选用用西地那非西地那非（sildenafil）治）治疗。6）认知障碍：目前仍缺乏有效治知障碍：目前仍缺乏有效治疗方法。方法。胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂如多奈如多奈哌齐（donepezil）和）和认知康复治知康复治疗可能有效。可能有效。7）抑郁：可）抑郁：可应用用选择性性5-羟色胺再色胺再摄取抑制取抑制剂(SSRI)类药物物.心理治心理治疗也有一定效果。也有一定效果。十、治十、治疗8）震）震颤：（：（2版版P246）静止性震静止性震颤（苍白球和黑白球和黑质）选用用苯海索苯海索。意向性震意向性震颤（小（小脑）可用）可用普普萘洛洛尔10-20mg，每日，每日3次。次。外科干外科干预如如丘丘脑切除切除术以及丘以及丘脑刺激刺激疗法法已逐步已逐步进入入临床，床，但但疗效及安个性有待效及安个性有待进一步一步观察。察。9）眩）眩晕症状：可症状：可选择美克洛美克洛嗪（meclizine）、昂丹司）、昂丹司琼(ondansetron)或或东莨菪碱（莨菪碱（scopolamine)治治疗。十一、十一、预后后大多数患者大多数患者预后后较好，好，可存活可存活20-30年年。1.良性型良性型预后后较好，起病好，起病15年后尚无明年后尚无明显功能障碍。功能障碍。2.恶性型性型多多发性硬化可于起病后性硬化可于起病后相相对较短短时间内病情内病情恶化化致残或致死致残或致死。3.高高龄发病者病者预后不佳，有后不佳，有共共济失失调及及瘫痪者者预后后较差。差。4.以复以复视、视神神经炎、眩炎、眩晕、感、感觉障碍障碍为主要症状者主要症状者预后后相相对较好。好。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢