心力衰竭的非药物治疗.ppt

心力衰竭的非药物治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、发病率与现状一、发病率与现状1.1.美国每年新发心衰患者美国每年新发心衰患者4040万，而中国是美万，而中国是美国的国的5-65-6倍倍2.2.老年患者心衰的发病率高达老年患者心衰的发病率高达10%10%，年死亡，年死亡率高达率高达30%30%40%40%3.3.药药物物治治疗疗现现状状：洋洋地地黄黄类类、利利尿尿剂剂、ACEI/ARBACEI/ARB、-受体阻滞剂、曲美他嗪类受体阻滞剂、曲美他嗪类4.4.FraminghamFramingham：严重心衰的五年死亡率男：严重心衰的五年死亡率男75%75%，平均存活，平均存活3.23.2年；女五年死亡率为年；女五年死亡率为62%62%，平均存活，平均存活5.45.4年年二、心衰分期二、心衰分期三、病因、病理和表现三、病因、病理和表现1.1.器质性心脏病的晚期结果与表现器质性心脏病的晚期结果与表现2.2.心肌变性坏死，心肌凋亡加速，纤维化心肌变性坏死，心肌凋亡加速，纤维化3.3.心脏扩大，室壁变薄，收缩和舒张功能心脏扩大，室壁变薄，收缩和舒张功能降低；体循环速度减慢，肺循环淤血降低；体循环速度减慢，肺循环淤血4.4.左心衰左心衰5.5.右心衰右心衰6.6.全心衰全心衰四、非药物治疗方法四、非药物治疗方法1.1.异体心脏移植异体心脏移植2.2.全人工心脏全人工心脏3.3.辅助心脏装置辅助心脏装置4.4.IBPIBP5.5.干细胞治疗干细胞治疗6.6.背阔肌心肌成形术背阔肌心肌成形术7.7.CRTCRT8.8.ICDICD9.9.心室收缩调节器心室收缩调节器10.10.迷走神经刺激法迷走神经刺激法1 1、异体心脏移植、异体心脏移植1.1.19671967年南非医生在开普敦开创首例。术后年南非医生在开普敦开创首例。术后5757岁患者仅活了岁患者仅活了18 d18 d2.2.19681968年年1717个国家个国家6060多中心为多中心为102102例心衰例心衰患者行心脏移植手术，绝大多数都因排斥患者行心脏移植手术，绝大多数都因排斥反应或感染短期内死亡反应或感染短期内死亡3.3.8080年代抗排斥反应药环孢素问世后例数迅年代抗排斥反应药环孢素问世后例数迅速增加，至今已有十万以上，手术成功率速增加，至今已有十万以上，手术成功率95%95%，五年生存率，五年生存率76%76%以上，最长以上，最长1111年了年了2 2、全人工心脏、全人工心脏1.1.19901990年美国年美国FDAFDA正式批准气动式全人工正式批准气动式全人工心脏心脏Javik-7-100Javik-7-100型用于临床型用于临床2.2.19821982年植入患者年植入患者B.ClarkB.Clark，存活，存活112 d112 d3.3.20012001年年AbioCorAbioCor人工心脏用于临床（体内人工心脏用于临床（体内充电式）充电式）4.4.电动阶梯增压式全人工心脏：实验中电动阶梯增压式全人工心脏：实验中5.5.微型循环机微型循环机3、左心室辅助装置心室辅助装置VADVAD1.1.治疗治疗DD阶段心衰阶段心衰2.2.连接于左室和主动脉之间，中间为机械加连接于左室和主动脉之间，中间为机械加压泵压泵3.3.分为搏动泵、旋转泵、挤压泵和磁力泵分为搏动泵、旋转泵、挤压泵和磁力泵4.4.作用：提高泵血功能，加快体循环血流，作用：提高泵血功能，加快体循环血流，减少心脏做功，有利于心肌修复减少心脏做功，有利于心肌修复4 4、植入式心脏电复律除颤器、植入式心脏电复律除颤器ICDICD1.1.心衰患者阵发性室速、室颤的发生率升高，容心衰患者阵发性室速、室颤的发生率升高，容易发生猝死（易发生猝死（5 5年年50%50%）2.2.ICDICD能显著提高患者的生存率，降低猝死率能显著提高患者的生存率，降低猝死率30%30%3.3.ICDICD植入时心房、心室最好用螺旋电极植入时心房、心室最好用螺旋电极4.4.术中或术后要诱发室速调节除颤量，一般术中或术后要诱发室速调节除颤量，一般25-25-30J30J左右左右5.5.定期检测储电量，定期检测储电量，30-5030-50次放电后及时更换次放电后及时更换6.6.ICDICD后可显著提高后可显著提高ACEIACEI和和-受体阻滞剂用量有受体阻滞剂用量有利于改善心肌重构和心功能利于改善心肌重构和心功能5 5、主动脉内球囊导管、主动脉内球囊导管IBPIBP1.1.IBPIBP是一种临时治疗心衰策略，限制是一种临时治疗心衰策略，限制7-147-14天天2.2.增加冠脉和脑供血量，有利于减轻心衰增加冠脉和脑供血量，有利于减轻心衰3.3.多用于缺血性心肌病心衰患者和心脏外科手多用于缺血性心肌病心衰患者和心脏外科手术后的恢复期术后的恢复期4.4.有心电和压力有心电和压力2 2种触发模式，种触发模式，1:11:1或或1:21:2反搏反搏5.5.注意抗凝、压力导管冲洗、深静脉血栓和褥注意抗凝、压力导管冲洗、深静脉血栓和褥疮及导尿疮及导尿6 6、心脏再同步化治疗、心脏再同步化治疗CRTCRT1.1.适应症：有症状心衰，适应症：有症状心衰，NYHA:-NYHA:-，EFEF35%35%，QRSQRS120-150 S120-150 S，室内传导阻滞，室内传导阻滞2.2.荟萃分析研究：荟萃分析研究：CRTCRT后全因死亡和风险减低后全因死亡和风险减低25%25%，EFEF提高提高8%-10%8%-10%3.3.临床反应好预示：宽临床反应好预示：宽QRSQRS，L/RBBBL/RBBB，非右，非右心衰，非缺血性心肌病心衰，非缺血性心肌病4.4.强调与药物（左西孟旦、脑利钠肽、强调与药物（左西孟旦、脑利钠肽、ACEI/ACEI/ARBARB、-受体阻滞剂）联合标准化长期治疗受体阻滞剂）联合标准化长期治疗 7 7、CABG/PCICABG/PCI1.1.用于治疗缺血性心肌病心衰患者用于治疗缺血性心肌病心衰患者2.2.多数患者血运重建术后心功能显著提高，多数患者血运重建术后心功能显著提高，部分患者由于心脏扩大、心肌坏死，心功部分患者由于心脏扩大、心肌坏死，心功能无明显改善能无明显改善3.3.桥血管桥血管3 3年通畅率为年通畅率为50%50%，5 5年通畅率年通畅率30%30%4.4.支架术支架术3 3年通畅率为年通畅率为85%85%，5 5年通畅率年通畅率70%70%5.5.安全性在复杂冠脉病变患者安全性在复杂冠脉病变患者CABGCABG略高于略高于PCIPCI，MACEMACE事件率事件率PCIPCI略高于略高于CABGCABG8 8、经皮心脏瓣膜治疗、经皮心脏瓣膜治疗1.1.用于瓣膜狭窄或关闭不全导致心功能衰竭用于瓣膜狭窄或关闭不全导致心功能衰竭2.2.方法：球囊扩张术方法：球囊扩张术-风湿性心脏病风湿性心脏病 瓣膜修补术瓣膜修补术-以关闭不全为主的风以关闭不全为主的风 心病心病 瓣膜置换术瓣膜置换术-瓣环和瓣膜已严重损瓣环和瓣膜已严重损 坏的瓣膜病坏的瓣膜病3.3.结果：减少心室负荷，改善心功能结果：减少心室负荷，改善心功能9 9、心室收缩调节器、心室收缩调节器CCMCCM1.1.原理：心肌的绝对不应期给予电刺激，引原理：心肌的绝对不应期给予电刺激，引起心肌收缩力加强起心肌收缩力加强2.2.作用：引起基因、蛋白和相应磷酸化过程作用：引起基因、蛋白和相应磷酸化过程改变，增加细胞内钙离子和心肌收缩力改变，增加细胞内钙离子和心肌收缩力3.3.目前处于试验中，无结果目前处于试验中，无结果4.4.初步试验证实：改善生活质量和心功能初步试验证实：改善生活质量和心功能1010、慢性迷走神经刺激术、慢性迷走神经刺激术VNSVNS1.1.病因：心衰时交感神经兴奋性增强、迷走病因：心衰时交感神经兴奋性增强、迷走神经兴奋性降低，增加死亡率神经兴奋性降低，增加死亡率2.2.原理：持续低电流刺激迷走神经，增强其原理：持续低电流刺激迷走神经，增强其兴奋性，达到交感与迷走神经兴奋性平衡兴奋性，达到交感与迷走神经兴奋性平衡3.3.作用：提高心功能和生活质量，减少事件作用：提高心功能和生活质量，减少事件率和猝死率率和猝死率4.4.循证医学证据：不足，有待观察循证医学证据：不足，有待观察5.5.类似中医学的通络、针灸疗法类似中医学的通络、针灸疗法1111、背阔肌心肌成形术、背阔肌心肌成形术1.1.游离背阔肌（保留原供血管和神经），通游离背阔肌（保留原供血管和神经），通过左侧肋间移入胸腔、包裹心脏，使其协过左侧肋间移入胸腔、包裹心脏，使其协助已衰竭的心脏收缩助已衰竭的心脏收缩2.2.治疗心衰的机制：治疗心衰的机制：(1)(1)背阔肌协助心脏收缩；背阔肌协助心脏收缩；(2)(2)背阔肌缝在心脏的外面，防止心脏过度背阔肌缝在心脏的外面，防止心脏过度舒张；舒张；(3)(3)背阔肌包裹心脏后有很多新生血背阔肌包裹心脏后有很多新生血管和新的血液供应管和新的血液供应3.3.疗效：提高疗效：提高EF10%EF10%左右左右1212、干细胞种植、干细胞种植1.1.来源：抽取骨髓、脂肪或皮肤细胞修饰成来源：抽取骨髓、脂肪或皮肤细胞修饰成干细胞，其具有多向分化潜能干细胞，其具有多向分化潜能2.2.诱导：诱导：5-5-氮杂胞苷、氮杂胞苷、AngAng、组织液环境、组织液环境3.3.鉴定：流式细胞仪、电镜、组织免疫化学、鉴定：流式细胞仪、电镜、组织免疫化学、特异标志物特异标志物-肌钙蛋白定性、定量检测肌钙蛋白定性、定量检测4.4.细胞浓度：细胞浓度：1X101X108 8 10ml10ml5.5.种植途径：冠脉内注射或心肌内注射种植途径：冠脉内注射或心肌内注射6.6.荟萃分析：荟萃分析：EFEF提高提高10%10%左右左右1313、展望、展望生物心脏器官移植生物心脏器官移植1.1.组织工程领域的飞跃组织工程领域的飞跃2.2.利用自体体细胞克隆器官并植入体内代利用自体体细胞克隆器官并植入体内代替病损原器官是医学治疗学理想境界替病损原器官是医学治疗学理想境界3.3.不存在伦理、道德和免疫排斥反应不存在伦理、道德和免疫排斥反应4.4.来源无限，制作实施快来源无限，制作实施快5.5.可达人类生命极限可达人类生命极限THANK YOU!