下肢感觉障碍相关疾病鉴别上课讲义.ppt
Page 1下肢感下肢感觉障碍障碍(zhng i)相相关疾病的关疾病的鉴别诊断断第一页，共107页。Page 2目录(ml)1.病因(bngyn)2.分型 3.相关(xinggun)疾病诊断 4.鉴别诊断第二页，共107页。Page 31.病因(bngyn)周围神经(zhuwishnjng)病变脊髓(j su)病变中枢神经病变第三页，共107页。Page 4后根后根脊髓脊髓脑干干丘丘脑内囊内囊皮皮质(pzh)癔病病周周围神神经2.分型第四页，共107页。Page 5后跟型后跟型 神经末梢神经末梢肢体远端对称性完全肢体远端对称性完全(wnqun)(wnqun)性感性感觉障碍，呈手套袜子样分布，觉障碍，呈手套袜子样分布，伴有运动及自主神经功能障碍。伴有运动及自主神经功能障碍。见于多发性神经炎。见于多发性神经炎。2.分型Trendy Design in contemporary colors and styles-PowerPoint Templates&Backgrounds,PowerPoint Diagrams&Charts for your Presentation第五页，共107页。Page 6后根型后根型单侧节段性感觉缺失或减退单侧节段性感觉缺失或减退相应神经根剧烈的放射性疼痛相应神经根剧烈的放射性疼痛（根痛）如累及前根出现（根痛）如累及前根出现(chxin)(chxin)节段节段性运动障碍常见于脊髓髓外肿性运动障碍常见于脊髓髓外肿瘤、椎间盘脱出、结核、外伤瘤、椎间盘脱出、结核、外伤等等2.分型第六页，共107页。Page 7脊髓型脊髓型 后角型后角型一侧脊髓后角损害一侧脊髓后角损害(snhi)(snhi)产生单侧节段性分离性感觉产生单侧节段性分离性感觉障碍（相应节断内痛温觉消失障碍（相应节断内痛温觉消失而触觉保存）见于脊髓空洞而触觉保存）见于脊髓空洞症症2.分型第七页，共107页。Page 82.分型第八页，共107页。Page 9脊髓型脊髓型 前连合型前连合型脊髓中央部损害脊髓中央部损害(snhi)(snhi)损及前联合产生双侧对称性损及前联合产生双侧对称性分离性感觉障碍见于脊髓空分离性感觉障碍见于脊髓空洞症、髓内肿瘤早期洞症、髓内肿瘤早期2.分型第九页，共107页。Page 10脊髓型脊髓型 传导传导(chundo)(chundo)束型束型脊髓半切综合症脊髓半切综合症（Brown Sequard syndromBrown Sequard syndrom）病变以下病变以下 同侧上运动神经元瘫痪同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失及深感觉丧失对侧的痛、温觉丧失对侧的痛、温觉丧失见于见于 慢性脊髓压迫症、早期脊髓外伤慢性脊髓压迫症、早期脊髓外伤 2.分型第十页，共107页。Page 11脊髓型脊髓型 传导束型传导束型横贯性病变受损平面以下横贯性病变受损平面以下(yxi)(yxi)全部全部感觉缺失，常伴有截瘫或四肢瘫，感觉缺失，常伴有截瘫或四肢瘫，大小便功能障碍，见于急性脊髓炎大小便功能障碍，见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期。脊髓压迫症后期。2.分型第十一页，共107页。Page 12脑脑 干干 损损 害害延髓外侧病变产生交叉性感觉障碍延髓外侧病变产生交叉性感觉障碍（同侧面部和对侧身体痛温觉消失）（同侧面部和对侧身体痛温觉消失）如延髓背外侧综合症（如延髓背外侧综合症（Wallenberg Wallenberg syndrom)syndrom)见于小脑见于小脑(xiono)(xiono)后下动脉闭塞后下动脉闭塞 2.分型第十二页，共107页。Page 13一侧桥脑、中脑病变一侧桥脑、中脑病变 对侧偏身及面部感觉障碍对侧偏身及面部感觉障碍（伴受损平面（伴受损平面(pngmin)(pngmin)同颅神经下同颅神经下运动神经元性瘫痪），多运动神经元性瘫痪），多见于脑血管病变。见于脑血管病变。2.分型第十三页，共107页。Page 14丘脑型丘脑型 对侧偏感觉减退对侧偏感觉减退(jintu)(jintu)或消失，可伴有自或消失，可伴有自发性疼痛发性疼痛和感觉过度。和感觉过度。内囊型内囊型 对侧偏身（包括面部）感觉减退对侧偏身（包括面部）感觉减退(jintu)(jintu)或或消失，可消失，可伴有偏瘫和偏盲。伴有偏瘫和偏盲。2.分型第十四页，共107页。Page 15癔病癔病分布不符分布不符(bf)(bf)和解剖规律，范围及程度易和解剖规律，范围及程度易变，易受暗示变，易受暗示影响而改变。影响而改变。2.分型第十五页，共107页。Page 16周围神经周围神经(shnjng)(shnjng)型型1 1、周围神经、周围神经(shnjng)(shnjng)支配的皮肤区域出现感觉障碍支配的皮肤区域出现感觉障碍如坐骨神经如坐骨神经(shnjng)(shnjng)、胫神经、胫神经(shnjng)(shnjng)。2 2、神经、神经(shnjng)(shnjng)干或神经干或神经(shnjng)(shnjng)丛丛一个肢体多数周围神经一个肢体多数周围神经(shnjng)(shnjng)的感觉的感觉障碍障碍3 3、多发性神经、多发性神经(shnjng)(shnjng)病病 感觉障碍呈手套袜套样分布，常伴运动和植物神经感觉障碍呈手套袜套样分布，常伴运动和植物神经(shnjng)(shnjng)功能减退。功能减退。2.分型第十六页，共107页。Page 17定义：由于(yuy)腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。好发年龄、性别：3050岁体力劳动者；男女 好发部位：L 4-5 S1L5腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症 3.相关(xinggun)疾病诊断第十七页，共107页。Page 18解剖(jipu)生理：腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第十八页，共107页。Page 19病 因：1、椎间盘退变；2、损伤；3、遗传因素 小于20岁的青少年患者中约32有阳性家族史。4、妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受(chngshu)较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第十九页，共107页。Page 20分型分型1 1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂(pli)(pli)，髓核从破损处凸出压迫神经根。髓核从破损处凸出压迫神经根。2 2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂、腰椎间盘突出型：纤维环破裂(pli)(pli)，髓核髓核从破裂从破裂(pli)(pli)处挤出处挤出 ，压迫神经根。，压迫神经根。3 3、腰椎间盘脱出、游离型：纤维环破裂、腰椎间盘脱出、游离型：纤维环破裂(pli)(pli)，髓核从破裂髓核从破裂(pli)(pli)处挤出后，突破后纵韧带，处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。游离到椎管，压迫神经根、脊髓。4 4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。板和椎体内突出，形成杯状缺口。腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十页，共107页。Page 21分型分型突出型分为：突出型分为：单侧型单侧型 髓核突出和神经根受压只限于一侧。髓核突出和神经根受压只限于一侧。双侧型双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压。压。中央型中央型 正中突出，出现正中突出，出现(chxin)(chxin)马尾刺激症状。马尾刺激症状。腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十一页，共107页。Page 22症状症状1 1、腰痛：（最先出现的症状）纤维环外层及后纵韧带、腰痛：（最先出现的症状）纤维环外层及后纵韧带(rndi)(rndi)受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生；受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生；2 2、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病L4/5L5/S1L3/4L4/5L5/S1L3/4；典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外；典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。侧直到足部的放射痛。3 3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十二页，共107页。Page 23体征体征 1 1、腰、腰 椎椎 侧侧 突：姿势性代偿畸形；突：姿势性代偿畸形；2 2、腰部活动受限：前屈最明显；、腰部活动受限：前屈最明显；3 3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm1cm压有坐骨神经放射压有坐骨神经放射 89 89患者患者(hunzh)(hunzh)在病变间隙的棘突间有压痛。在病变间隙的棘突间有压痛。4 4、直腿抬高试验及加强试验：、直腿抬高试验及加强试验：6060度以内为阳性。度以内为阳性。腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十三页，共107页。Page 24腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十四页，共107页。Page 25腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十五页，共107页。Page 26常用检查常用检查(jinch)(jinch)方法方法直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十六页，共107页。Page 27直腿抬高直腿抬高(ti o)(ti o)加强（）加强（）腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第二十七页，共107页。Page 28挺腹试验挺腹试验(shyn)（）（）痛痛第二十八页，共107页。Page 29腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)症症痛痛下肢下肢(xizh)后伸试验（）后伸试验（）第二十九页，共107页。Page 30拉塞格征拉塞格征又称直腿抬高试验、又称直腿抬高试验、LasegueLasegue征，为神经根受刺激的表现。征，为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高8080度度至至9090度，如抬高不到度，如抬高不到7070度，且出现下肢后侧的放射性疼痛，度，且出现下肢后侧的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。以同样的方法为直腿抬高试验阳性。以同样的方法(fngf)(fngf)再检查另一再检查另一侧。侧。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧。出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧。腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第三十页，共107页。Page 31拉塞格征拉塞格征直腿抬高试验是福斯特在直腿抬高试验是福斯特在18811881年最先描述的年最先描述的:“:“病人完全仰卧病人完全仰卧,膝膝伸直伸直,踝跖屈踝跖屈,术者托起小腿并逐渐抬高而屈髋术者托起小腿并逐渐抬高而屈髋,正常者小腿可正常者小腿可升到升到90“90“而病人无不适而病人无不适,不正常者胭绳肌有紧张的感觉。不正常者胭绳肌有紧张的感觉。”福斯福斯特是拉塞格特是拉塞格(Laseque,(Laseque,法国医师法国医师(ysh),1816-1883)(ysh),1816-1883)的学生的学生,他他把描述此征的成绩归功于他的老师。这个试验后来反而被称为把描述此征的成绩归功于他的老师。这个试验后来反而被称为“改良的直腿抬高试验改良的直腿抬高试验”,”,也有骨科工作者称此试验为拉塞格氏征也有骨科工作者称此试验为拉塞格氏征,但毕竞很少。但毕竞很少。腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第三十一页，共107页。Page 32辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查1 1、影像学检查（、影像学检查（X-ray MRI CTX-ray MRI CT）2 2、肌电图、肌电图3 3、超声、超声腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第三十二页，共107页。Page 33腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第三十三页，共107页。Page 34腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第三十四页，共107页。Page 35腰椎腰椎间盘突出突出(t ch)症症第三十五页，共107页。Page 36定义：腰椎管因某种因素定义：腰椎管因某种因素(yn s)(yn s)产生骨性或纤维性结构异产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。腰引起的一种综合征。腰4 4、腰、腰5 5发病率最高，发病率最高，4040岁以上多见。岁以上多见。腰椎腰椎(yozhu)管狭窄症管狭窄症 3.相关(xinggun)疾病诊断第三十六页，共107页。Page 37黄韧带(rndi)的增生椎间盘突出(t ch)骨质增生先天性的椎管狭窄(xizhi)第三十七页，共107页。Page 38按狭窄按狭窄(xizhi)发生部位分生部位分类中央椎管狭窄：发生(fshng)在椎管中央部侧隐窝狭窄：发生(fshng)在椎管侧方侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要发生(fshng)在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。第三十八页，共107页。Page 39第三十九页，共107页。Page 40第四十页，共107页。Page 41病因病因(bngyn)病理病理中央型狭窄(xizhi)通常发生于椎间盘水平，通常是椎间盘突出、关节面局部过度退变和黄韧带肥厚的结果。侧方型狭窄(xizhi)主要是侧隐窝狭窄(xizhi)，但也有出口狭窄(xizhi)，是关节突骨质增生和纤维软组织退变所致。椎管、神经根管、椎间孔的狭窄(xizhi)，引起马尾神经或神经根收到压迫刺激，从而出现一系列临床体征，主要是疼痛和下肢活动受限。第四十一页，共107页。Page 42第四十二页，共107页。Page 43临床表床表现1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行对本病的诊断具有重要意义。多椎段的中央管狭窄常导致双下肢间歇性跛行而单一(dny)椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。3.鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。4.腰椎生理前凸减小或消失5.早期病人可无任何阳性体征 第四十三页，共107页。Page 44诊断断(zhndun)及及鉴别 脊髓造影的诊断符合率为90%左右，但不能显示侧隐窝。CT,尤其对侧隐窝的狭窄诊断较准确。根据X线、脊髓造影、CT及临床表现来确诊。1、三大(sn d)症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限；2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根 做出诊断。第四十四页，共107页。Page 45脊髓(j su)造影第四十五页，共107页。Page 46定定义脊柱滑脱（脊柱滑脱（Spondyolisthesis）是指一个椎体在另一个椎体）是指一个椎体在另一个椎体上向前或向后滑上向前或向后滑动或脱位。或脱位。此名此名词(mng c)来源于希腊来源于希腊语，1845年，年，Kilian首先使用了首先使用了滑脱滑脱这一名一名词(mng c)，Spondylos意味椎体，意味椎体，Olisthesis意思是滑脱。意思是滑脱。腰椎腰椎(yozhu)滑脱滑脱 3.相关(xinggun)疾病诊断第四十六页，共107页。Page 47二、病因(bngyn)与病理其常见的病因是椎弓不连或称峡部裂、腰椎退行性变，最常见的部位在L4-5、L5S1。但直到近20年，才逐步认识了脊椎滑脱症的各种病因。正常的腰骶角使腰5有向前下方滑动(hudng)的倾向，但为其下方的上关节突（S1）抵消，腰骶间的椎间盘也是阻挡其向前滑动(hudng)的重要结构。因此，当峡部崩裂，尤其是两侧峡部崩裂者，如同时有椎间盘退行性变，则易发生椎体滑脱。滑脱产生以后，躯干的重心发生改变，使腰部前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑移的力量加大。第四十七页，共107页。Page 48三、滑脱(hu tu)的分类 Wiltse及其合作者根据病因将脊柱(jzh)滑脱分为五类。I型，发育不良型：为S1上关节突或椎弓有先天性缺损。II型，峡部型：病变在关节突间(峡部)。型，创伤型：椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的急性骨折。IV型，退变型：继发于已长期存在的退变性关节炎，由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱。V型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病损。其中，峡部病变性腰椎滑脱又称真性滑脱，退行性腰椎滑脱又称假性滑脱。第四十八页，共107页。Page 49四、临床表现与诊断(zhndun)（一）症状和体征 症状：脊柱滑脱不一定有症状，不少病人系因其他原因拍片时无意发现。1.机械性下腰痛：机械性下腰痛疼痛日常活动(hu dng)和姿势相关。往往劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始。适当的休息或服止痛药以后多有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。可同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。第四十九页，共107页。Page 502.间歇性跛行：是由于继发的腰椎管狭窄、并发黄韧带肥厚以及关节突关节肥大所形成的骨赘所造成。主要表现为站立、行走后腰部、臀部、股部以及小腿(xiotu)后部的酸胀、疼痛。蹲坐或卧位休息后可缓解。第五十页，共107页。Page 513.根性疼痛：表现为一侧或者双侧下肢疼痛，有时亦可出现放射行疼痛。可伴随麻木、感觉异常(ychng)和相应神经根支配区域感觉运动缺陷。可能为神经根在侧隐窝或神经孔内受压所致。滑移脊椎的移位可以产生相应节段的神经根牵拉或关节突增生退变引起局限性神经通道狭窄引起上述症状。第五十一页，共107页。Page 52 体格检查：腰椎生理前突增加。病椎的棘突(j t)后突，而其上方的棘突(j t)移向前方，两者不在一个平面上，局部产生凹陷，骶骨后凸增加。腰骶间压痛，。背伸肌多呈紧张状态。要不活动均有不同程度受限，下肢运动、感觉及反射多无异常。有根性症状者可根据神经分布作出判断。峡部不连处可有压痛。第五十二页，共107页。Page 53X-线片表现(bioxin)凡临床(ln chun)检查疑为椎弓根崩裂者均常规拍摄正、侧及左右45度斜位，腰椎前屈后伸位X线片第五十三页，共107页。Page 54 正位片：常难以显示椎弓根崩裂和脊柱滑脱，严重的L5/S1节段滑脱在正位片上表现为L5相对于骶骨的向前移位。这种构形产生一弧形的高密度，形成(xngchng)所谓的“反拿破仑帽”征。第五十四页，共107页。Page 55 侧位片：少数两侧性，尤其是崩裂的间隙较宽者可见斜性透明裂缝，并有不同程度向前、向后分开(fn ki)。脊柱滑脱者侧位片是重要的诊断手段。并可用以下的方法测量滑脱程度：第五十五页，共107页。Page 56Meyerding提出滑移 分 度 如 下(rxi)：I度滑脱为025的移位，II度滑脱为2550，度滑脱为5075，IV度滑脱为大于75以上的移位。第五十六页，共107页。Page 57三度(sn d)滑脱第五十七页，共107页。Page 58四度滑脱(hu tu)第五十八页，共107页。Page 59 斜位片：斜位片椎弓图象如狗形，其狗颈就是指峡部，如有椎弓崩裂，则狗颈上显示有裂隙阴影，狗颈戴上“项链”，典型者可见其上方脊椎的下关节突和下方椎体(zhu t)的上关节突部分进入峡部裂隙，似两把“尖刀”将“颈”部切断一样。图：若峡部无裂隙，也可表现为峡部细长。且其上方脊椎的下关节突和下方椎体(zhu t)的上关节突均紧靠峡部，似有将要切断“颈”部的趋势，故称为椎弓崩裂前征。第五十九页，共107页。Page 60在左右45度斜位片上可以清晰显示椎弓下部的图像，故为必须拍摄的x线片。X射线腰椎斜位片上关节突轮扩似“狗耳”，横突似“狗头”，椎弓根似“狗眼”，下关节突似“狗前肢”，狭部似“狗颈部”。椎弓在斜位片上如狗形，狗颈指峡部，如有椎弓崩裂，狗颈上显示有裂隙阴影(ynyng)，即项链征。第六十页，共107页。Page 61第六十一页，共107页。Page 624.前屈后伸位：判断是否(sh fu)存在节段不稳，如出现滑脱位移3mm和（或）角度15可认为出现节段不稳。第六十二页，共107页。Page 63CT、MRI：主要观察观察椎管水平、矢状断面上的变化，包括椎管狭窄、神经跟通道狭窄的程度、硬膜囊受压情况(qngkung)、椎间盘受压的程度、以及黄韧带、关节突增生、肥厚的变化等。MRI被认为是目前检查脊髓和神经无创手段的金标准；除此之外，应该注意观察邻近节段，尤其是上位椎间盘的退变情况(qngkung)，对于评估腰椎的整体状态、融合节段的选择，具有重要意义。第六十三页，共107页。Page 64椎间盘造影术：除了评价椎间盘的退变状态、观察纤维环是否完整外，椎间盘造影术被认为是目前唯一可以(ky)诱发出病人疼痛的项目。许多学者将椎间盘造影术的结果，作为选择融合间隙的适应症之一，取得了满意的疗效。第六十四页，共107页。Page 65诊断(zhndun)：临床诊断(zhndun)依靠症状、体征和X线摄片，尤其是腰椎左右斜位片，通常并不困难，必需明确两点：椎弓崩裂、脊柱滑脱与腰痛的关系，是否为腰痛的原因。有否神经根或马尾受压症状，是否必需做脊髓造影、CT或MRI等进一步检查。第六十五页，共107页。Page 66 臀上皮神经炎患者大部有腰骶部扭伤史或有受风寒史。当外界风寒臀上皮神经炎患者大部有腰骶部扭伤史或有受风寒史。当外界风寒湿邪侵及腰臀区时或突然腰骶扭伤或局部直接暴力撞击，致使臀湿邪侵及腰臀区时或突然腰骶扭伤或局部直接暴力撞击，致使臀上皮神经在髂嵴下的一段受到损伤，并使局部软组织损伤造成周上皮神经在髂嵴下的一段受到损伤，并使局部软组织损伤造成周围的肌肉筋膜等结构围的肌肉筋膜等结构(jigu)(jigu)充血、水肿、炎症继而导致粘连肥充血、水肿、炎症继而导致粘连肥厚厚(出现条索状结节出现条索状结节)，因此压迫周围营养血管以致供血不足或直，因此压迫周围营养血管以致供血不足或直接压迫神经而产生疼痛。接压迫神经而产生疼痛。臀上皮神臀上皮神经炎炎 3.相关(xinggun)疾病诊断第六十六页，共107页。Page 67指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压，指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸1111至腰至腰1 1神经神经后支的外侧支，当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管后支的外侧支，当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤，或因管道狭窄压迫神经，出现腰臀部道入臀时易造成损伤，或因管道狭窄压迫神经，出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。临床以患侧臀部刺痛、酸痛临床以患侧臀部刺痛、酸痛(suntng)(suntng)、撕扯样痛、撕扯样痛,并有患侧大并有患侧大腿后部牵拉样痛，但多不过膝腿后部牵拉样痛，但多不过膝,弯腰起坐活动受限为主要临弯腰起坐活动受限为主要临床表现。床表现。臀上皮神臀上皮神经炎炎第六十七页，共107页。Page 68 下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛，出现的时间为术后第下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛，出现的时间为术后第3535天，类似腰椎间盘突出症症状，一般经封闭、针刀治疗症状天，类似腰椎间盘突出症症状，一般经封闭、针刀治疗症状可消失。分析原因：可消失。分析原因：术中剥离过大，损伤附在横突上的肌术中剥离过大，损伤附在横突上的肌肉肉(jru)(jru)及腱膜，造成脊神经后支的外侧支损伤。及腱膜，造成脊神经后支的外侧支损伤。术中术中出血，炎性反应可刺激压迫神经。出血，炎性反应可刺激压迫神经。神经本身的水肿缺血。神经本身的水肿缺血。臀上皮神臀上皮神经炎炎第六十八页，共107页。Page 69定义：由于梨状肌损伤、炎症，刺激或压迫坐骨神经引起臀部腿定义：由于梨状肌损伤、炎症，刺激或压迫坐骨神经引起臀部腿痛，称为梨状肌综合征。痛，称为梨状肌综合征。梨状肌的特点梨状肌的特点:起于第起于第2 2、3 3、4 4骶椎前面骶前孔外侧和坐骨结节骶椎前面骶前孔外侧和坐骨结节韧带，肌纤维穿出坐骨大孔后，抵止于股骨大转子，将坐骨大孔韧带，肌纤维穿出坐骨大孔后，抵止于股骨大转子，将坐骨大孔分成上下两部分（分别叫梨状肌上孔和梨状肌下孔），坐骨神经分成上下两部分（分别叫梨状肌上孔和梨状肌下孔），坐骨神经大多从梨状肌下孔穿出骨盆到臀部大多从梨状肌下孔穿出骨盆到臀部,但也有发生解剖变异但也有发生解剖变异(biny)(biny)的，坐骨神经由梨状肌内穿过。的，坐骨神经由梨状肌内穿过。梨状肌梨状肌综合征合征 3.相关(xinggun)疾病诊断第六十九页，共107页。Page 70臀中肌臀中肌梨状肌梨状肌上孖肌上孖肌闭孔内肌孔内肌下孖肌下孖肌股方肌股方肌中层(zhngcng)第七十页，共107页。Page 71诊断(zhndun)要点一，病史：大多有旋转髋关节的病史，有些有夜间受凉病史。二，主要症状：臀部疼痛，可向小腹部，大腿后部及小腿外侧放射；疼痛多发生一侧，髋内旋内收活动时加重，严重者自觉臀部有“刀割样”或“烧灼样”疼痛；大小便或咳嗽都可使疼痛加剧，睡卧不宁，行走困难；偶有阴部(ynb)不适，小腿外侧麻木。第七十一页，共107页。Page 722、血管、血管(xugun)、N阴部阴部(ynb)内和阴部内和阴部(ynb)N臀上臀上N臀下臀下N坐骨坐骨(zug)N股后皮股后皮N第七十二页，共107页。Page 73坐骨坐骨(zug)N腓腓总N胫N第七十三页，共107页。Page 74检查(jinch)一：患者腰部无明显压痛和畸形，活动不受限；梨状肌肌腹有压痛，可触及条索状隆起的肌束或痉挛的肌肉，有钝厚感，或者肌腹成弥漫性肿胀，肌束变硬、坚硬，弹性(tnxng)减低，臀肌可有轻度萎缩，沿坐骨神经可有压痛。二：直腿抬高试验60度时呈（）；加强实验（）；梨状肌紧张实验（+），髋关节内收、内旋活动疼痛加重；三：梨状肌局部采用2%利多卡因封闭后，疼痛可消失。第七十四页，共107页。Page 75腰椎结核俗称“龟背炎”，发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。本病发病率高的原因(yunyn)：其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多；其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。病因由肺结核引起，结核菌随血液流传到骨组织，大多数结核菌被消灭，腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物，隐藏在身体内，当身体免疫力下降时定植感染，造成骨质破坏发展成为骨结核。腰椎腰椎(yozhu)结核核 3.相关(xinggun)疾病诊断第七十五页，共107页。Page 76临床表现腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛，这是由于结核脓肿(nngzhng)、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或神经根受到压迫或刺激时，腰椎腰椎(yozhu)结核核第七十六页，共107页。Page 77 X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。寒性脓肿表现：在腰椎(yozhu)正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。腰椎腰椎(yozhu)结核核第七十七页，共107页。Page 78辅助检查CT检查可以清晰地显示病灶部位(bwi)，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性四大特点：骨质破坏、椎间隙变窄或消失、脊柱变形、冷脓肿形成腰椎腰椎(yozhu)结核核第七十八页，共107页。Page 79脊柱脊柱(jzh)结核结核第七十九页，共107页。Page 80L1、L2椎体骨质破坏(phui)变扁并有增生硬化，椎间隙变窄，残椎互相嵌插，腰椎侧弯后突畸形。平片脊柱(jzh)结核第八十页，共107页。Page 81脊 柱 结 核 A B C A：L2椎体中心破坏溶解，L2L3 间盘破坏，L3上终板破坏。B：多椎体破坏，脊柱以破坏最重处为中心后突畸形(jxng)。C：胸椎侧突畸形(jxng)。平片第八十一页，共107页。Page 82L4、L5椎体骨质不规则破坏致L4及以上椎体向右滑脱并伴增生硬化(ynghu)，L4/5间隙变窄。平片脊柱(jzh)结核第八十二页，共107页。Page 83颈椎结核(jih)累及椎管内第八十三页，共107页。Page 84腰骶椎肿瘤 一般表现为严重腰痛，卧床(w chun)休息不能健全，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。腰骶椎腰骶椎(d zhu)(d zhu)肿瘤肿瘤 3.相关(xinggun)疾病诊断第八十四页，共107页。Page 85带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛，表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛，诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断，但发病早期及疱疹表现不典型(dinxng)时也容易漏诊。带状孢疹带状孢疹 3.相关(xinggun)疾病诊断第八十五页，共107页。Page 861.短暂性脑缺血发作（TIA）:好发于老年人，多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素(yn s)，临床症状一般持续 1020分钟，多在一小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状。临床表现与受累血管分布有关。颈内动脉TIA常见为对侧单肢体麻木无力或轻瘫;椎基底动脉TIA多为交叉性瘫痪。2.脑梗死、脑出血：根据出血或梗死部位不同，临床表现亦不同，其肢体瘫痪特点为 対侧或同侧肢体偏瘫偏身感觉障碍，或交叉性肢体瘫。脑血管疾病脑血管疾病(jbng)(jbng)3.相关(xinggun)疾病诊断第八十六页，共107页。Page 87临床表现：1.发病早期感觉患肢发凉、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛。继而出现间歇性跛行，最后发展为静息痛，尤以夜间为甚。2.下肢(xizh)肢端皮肤呈紫红或苍白，皮温降低，皮肤乾燥，小腿肌肉萎缩，趾或足发生溃疡及干性坏疽。足背动脉及胫后动脉的搏动消失。3.约有病人可反复出现游走性血栓浅静脉炎，多位于足背和小腿浅静脉。下肢动脉下肢动脉(dngmi)(dngmi)栓塞栓塞 3.相关(xinggun)疾病诊断第八十七页，共107页。Page 88临床表现：1.发病早期感觉患肢发凉、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛(suntng)。继而出现间歇性跛行，最后发展为静息痛，尤以夜间为甚。2.下肢肢端皮肤呈紫红或苍白，皮温降低，皮肤乾燥，小腿肌肉萎缩，趾或足发生溃疡及干性坏疽。足背动脉及胫后动脉的搏动消失。3.约有病人可反复出现游走性血栓浅静脉炎，多位于足背和小腿浅静脉。下肢动脉下肢动脉(dngmi)(dngmi)栓塞栓塞第八十八页，共107页。Page 89诊断依据1.多见于-岁的男性吸烟者，绝大多数为下肢受累。2.肢体有程度不同的缺血性表现：如疼痛、发凉和感觉异常，皮肤色泽改变，营养缺乏性改变等。3.小腿或足背浅静脉可反复出现游走性静脉炎。4.足背或胫后动脉搏动减弱(jinru)或消失。5.动脉造影显示中心动脉呈节段性狭窄或闭塞，周围有侧支血管。下肢下肢(xizh)(xizh)动脉栓塞动脉栓塞第八十九页，共107页。Page 90第九十页，共107页。Page 91 起自腰丛，由腰2、3、4神经纤维组成(z chn)，支配股四头肌 解剖(jipu)生理要点 3.相关(xinggun)疾病诊断股神经损伤 第九十一页，共107页。Page 921组成和位置组成：T12一部分，L13，L4一部分 位置：腰大肌深方 2、分支分布 （1）走行 腰丛-股神经-髂肌与腰大肌间 -腹股沟韧带深方-股三角-分支至下肢 （2）分支：肌支：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌 隐神经：小腿内侧面、足内侧缘 前皮支：大腿和膝关节前面 （3）损伤：屈髋力弱，坐位时不能伸小腿，行走(xngzu)困难，股四头肌腱反射消失，皮支分布区感觉障碍股神经(shnjng)femoral nerve股神经(shnjng)第九十二页，共107页。Page 93 详细检查股四头肌的功能情况，应根据受伤性质、伤口部位、膝关节伸直(shn zh)情况（强度、有无抗阻力）作出诊断 临床表现第九十三页，共107页。Page 94解剖(jipu)生理要点 坐骨神经起自骶丛，由腰4、5和骶1、2、3脊神经纤维组成，行至(xn zh)大腿下1/3处分为胫神经和腓总神经 3.相关(xinggun)疾病诊断坐骨神经、胫神经与腓总神经损伤 第九十四页，共107页。Page 95骶丛sacral plexus 1、组成和位置组成：腰骶干：L4一部分，L5，S1.2.3位置：骶骨与梨状肌的前面、髂内动脉的后方 2、分支分布坐骨(zug)神经sciatic nerve走形：坐骨(zug)神经-梨状肌下孔-臀大肌深方-坐骨(zug)结节与大转子间-股二头肌深面-腘窝上方-胫神经、腓总神经第九十五页，共107页。Page 96临床表现 坐骨神经若在骨盆出口处损伤，则膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿(dtu)后侧、小腿后侧、外侧及足部全部感觉消失，足部出现神经营养性改变 第九十六页，共107页。Page 97胫神经Tibial nerve于腘窝中间最浅伴行腘动、静脉(jngmi)经比目鱼肌腱弓深面到小腿，行走于小腿三头肌和胫后肌间，经内踝至足腘窝及小腿部的肌支：小腿后屈肌群足底内、外侧神经：足底肌和皮肤胫神经(shnjng)第九十七页，共107页。Page 98第九十八页，共107页。Page 99胫神经损伤：tibial nerve injury 足不能跖屈；内翻力弱；不能以足尖站立(zhn l)；“钩状足”；感觉障碍以足底区明显第九十九页，共107页。Page 100临床表现 损伤胫神经(shnjng)，引起小腿腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌及足底部肌瘫痪，足不能跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍；小腿后侧、足外侧和足底感觉消失 第一百页，共107页。Page 101腓总神经(shnjng)腓总神经腓总神经(shnjng)common peroneal nerve腓浅神经：肌支：腓骨(fig)长、短肌皮支：小腿外侧、足背、2-5趾背侧皮肤腓深神经：肌支：小腿前群肌皮支：第1、2趾背面相对缘的皮肤第一百零一页，共107页。Page 102腓总神经支配(zhpi)的肌肉第一百零二页，共107页。Page 103腓总神经腓总神经(shnjng)损伤损伤injury of common peroneal n
