慢病签约讲解学习.ppt
慢病签约患病人数多患病人数多 医疗成本高医疗成本高患病时间长患病时间长 服务需求大服务需求大足以压垮一个大国足以压垮一个大国慢病真的要井喷慢病真的要井喷/海啸了？海啸了？慢病越来越多：慢病越来越多：X亿人亿人医院越来越大：床位医院越来越大：床位X千千X万张万张医生越来越忙：春运车站医生越来越忙：春运车站病人越来越烦：医患矛盾尖锐化病人越来越烦：医患矛盾尖锐化合并症合并症/并发症越来越普遍：心脑血管并发症越来越普遍：心脑血管/肾肾/痛风痛风/足足/痴呆痴呆/哮喘哮喘/COPD医保难以承担了！医保难以承担了！局面失控！局面失控！WHY?-坐等病人坐等病人-重治轻防重治轻防-只医疗不管理只医疗不管理-非人性非个性化非人性非个性化-支持系统不配套支持系统不配套传统专科科诊疗模式模式的局限和的局限和终结病人系统管理病人系统管理看病看病 管人管人 案例：一位心血管专家的抱怨案例：一位心血管专家的抱怨患者：大夫，我的血压总是控制不好，咋办啊？患者：大夫，我的血压总是控制不好，咋办啊？医生：我给你开的药你坚持吃了吗？医生：我给你开的药你坚持吃了吗？患者：工作太忙，有时候吃，有时候就会忘记吃。患者：工作太忙，有时候吃，有时候就会忘记吃。大夫：降压药物必须坚持长期服药，不能吃吃停停，不坚持服药大夫：降压药物必须坚持长期服药，不能吃吃停停，不坚持服药血压怎能控制好？血压怎能控制好？患者：这个患者：这个实在太忙实在太忙很容易忘记吃药很容易忘记吃药医生：你的体重还没有减下来啊？肚子还是这么大！减轻体重是医生：你的体重还没有减下来啊？肚子还是这么大！减轻体重是降低血压最有效也是最重要的措施！降低血压最有效也是最重要的措施！患者：减不下来啊患者：减不下来啊医生：你吃饭控制吗？每天运动吗？医生：你吃饭控制吗？每天运动吗？患者：吃少了饿。工作太忙，哪儿有时间运动啊患者：吃少了饿。工作太忙，哪儿有时间运动啊医生：近来喝酒多吗？总是大量喝酒很难控制血压。医生：近来喝酒多吗？总是大量喝酒很难控制血压。患者：为了工作，不可能不去应酬，不可能不喝酒，喝酒的时候不可患者：为了工作，不可能不去应酬，不可能不喝酒，喝酒的时候不可能少喝啊能少喝啊医生：你的意思是喝酒应酬比身体更重要？医生：你的意思是喝酒应酬比身体更重要？患者：患者：医生：上次我告诉你少吃盐，不要吃得太咸，你做的怎么样？医生：上次我告诉你少吃盐，不要吃得太咸，你做的怎么样？患者：这一点更难，我从小吃饭就口重，寡淡无味的饭菜实在没法吃，患者：这一点更难，我从小吃饭就口重，寡淡无味的饭菜实在没法吃，生活总要有点质量吧？连吃饭都不香，还有啥意思？生活总要有点质量吧？连吃饭都不香，还有啥意思？医生：这医生：这 这一段睡眠如何？还经常熬夜吗？这一段睡眠如何？还经常熬夜吗？患者：有时候晚上打打牌，睡得比较少。白天忙工作，晚上总要放松患者：有时候晚上打打牌，睡得比较少。白天忙工作，晚上总要放松一下吧？一下吧？医生：医生：医生感到十分沮丧医生感到十分沮丧 患者：您能不能给我开一点好药？根治我的高血压。患者：您能不能给我开一点好药？根治我的高血压。医生：上次我给你开的药就是最好的。现在没人能够医生：上次我给你开的药就是最好的。现在没人能够根治高血压，全世界也没有人能够根治。根治高血压，全世界也没有人能够根治。患者：那咋办？患者：那咋办？医生：我也没有更好的办法了医生：我也没有更好的办法了（遇到这种情况，医生真的无能为力（遇到这种情况，医生真的无能为力!）问题在哪里？问题在哪里？医患为什么谈不拢？医患为什么谈不拢？医生给出的道理：是否正确？医生给出的道理：是否正确？沟通：是否做到了沟通：是否做到了“以人为本以人为本”？你替他想了么？你替他想了么？-交流时间足够吗？交流时间足够吗？-告知内容对头吗？告知内容对头吗？-改变行为理由充分吗？改变行为理由充分吗？-方式：灌输还是启发？方式：灌输还是启发？能解决他的能解决他的问题吗？问题吗？医：治疗医：治疗健康？健康？患：工作患：工作生存？生存？专科医生管理慢性病专科医生管理慢性病 的模式与缺陷的模式与缺陷疾病疾病为为中心中心医生医生为为中心中心碎片碎片化化诊疗诊疗处理不处理不管理管理成本成本-效果效果-效益差效益差专科医生对于慢性病的角色：专科医生对于慢性病的角色：技术后盾，抢救者，顾问医师技术后盾，抢救者，顾问医师全科全科医生医生？全科医生与慢性病全科医生与慢性病对于慢性病对于慢性病主要是由大医院的专科医生诊治吗？主要是由大医院的专科医生诊治吗？基层医生只能基层医生只能“遵上级医嘱遵上级医嘱”抄方发药、换抄方发药、换注射治疗单吗？注射治疗单吗？除了方便性，基层医生还能提供什么？除了方便性，基层医生还能提供什么？（可有可无？）（可有可无？）二、全科二、全科/家庭医生：慢病的克星家庭医生：慢病的克星当时听了这句话，你有什么感觉？当时听了这句话，你有什么感觉？兴奋？激动？欣慰？兴奋？激动？欣慰？怀疑？希望渺茫？怀疑？希望渺茫？冷漠？无所谓？冷漠？无所谓？“很多群众有了自己的家庭医生很多群众有了自己的家庭医生”习近平习近平20172017新年贺词新年贺词百感交集百感交集我的感觉：医改已到悬崖边我的感觉：医改已到悬崖边不大改不行了不大改不行了 全科全科/家庭家庭医生医生被赋予特殊使命被赋予特殊使命受命于危难之际受命于危难之际 个体健康管理个体健康管理的第一责任人的第一责任人签约人群签约人群/全体国民全体国民健康的健康的照护照护者者慢病管理指南与慢病管理指南与“健康中国健康中国2030”的的一线执行官（一线执行官（CEO）医保医保/分级诊疗的基础与守门人分级诊疗的基础与守门人疑难重疑难重症救治症救治常见病症诊疗常见病症诊疗疾病预防疾病预防健康促进健康促进基层医疗：基层医疗：-基础基础-门户门户大医院：大医院：-技术技术 后盾后盾分级诊疗：强基层，分级诊疗：强基层，让倒三角回归正三角让倒三角回归正三角解决解决“看病难看病难/贵贵”问题问题全科全科/家庭医生的优势家庭医生的优势 慢病多发慢病多发/易患易患/长期：必须以社区为主战场长期：必须以社区为主战场以家庭为单位、以社区为基础对国民进行针对性的疾病诊疗与健康以家庭为单位、以社区为基础对国民进行针对性的疾病诊疗与健康维护，是效果最好、效益最高的卫生服务与慢病管控形式；也是各维护，是效果最好、效益最高的卫生服务与慢病管控形式；也是各类医疗与健康保险可持续发展的基础条件类医疗与健康保险可持续发展的基础条件不可缺少不可缺少百姓没有他们，无健康！百姓没有他们，无健康！不可替代不可替代体系没有他们，要垮台！体系没有他们，要垮台！结论：慢病是全科结论：慢病是全科/家庭医生的金饭碗家庭医生的金饭碗 这一天终于来了！这一天终于来了！抓住机遇，迎接挑战！抓住机遇，迎接挑战！家庭医生不是家庭医生不是 -（误区）（误区）专属于家庭专属于家庭上门医生上门医生六位一体医生（公卫六位一体医生（公卫+基本医疗）基本医疗）初级医生（初级医生（primary care dr.primary care dr.是是主诊医生主诊医生）全科全科/家庭医生是什么家庭医生是什么 18-918-9世纪：世纪：General PractitionerGeneral Practitioner（GP,GP,英国）英国）2020世纪：世纪：Family Physician Family Physician （FP,FP,北美）北美）20-2120-21世纪：世纪：Family Doctor Family Doctor （FD,FD,世界）世界）全科全科/家庭医师，家庭医师，全科全科/家庭医学家庭医学（临床二级学科）（临床二级学科）特点：特点：立足基层立足基层/衔接医院，不分科解决常见问题；衔接医院，不分科解决常见问题；预防预防-医疗医疗-康复一体化，整合多种技术；康复一体化，整合多种技术；注重人文呵护，服务经济有效注重人文呵护，服务经济有效三、慢病管控的新任务与新模式三、慢病管控的新任务与新模式（一）新任务（主动（一）新任务（主动/系统系统/长期管理）长期管理）主动：预防为主（一二三级预防）主动：预防为主（一二三级预防）系统：新医学模式（生物心理社会环境）系统：新医学模式（生物心理社会环境）长期：全生命周期健康管理长期：全生命周期健康管理医疗、护理、教育、康复医疗、护理、教育、康复体检、风险评估、监测、干预体检、风险评估、监测、干预社区健康促进社区健康促进（营造）（营造）三、慢病管控的新任务与新模式三、慢病管控的新任务与新模式（二）新模式（二）新模式人人/健康为中心健康为中心市场导向市场导向签约服务签约服务PCMH（patient-centered medical home)患者为中心的医疗之家（患者为中心的医疗之家（USUS）“立足于家庭和社区，可及立足于家庭和社区，可及,连续连续,全面全面,协同协同的医疗保健服务的医疗保健服务”-强调病人体验强调病人体验（时（时/地地/内容方式）内容方式）-适宜岗位与适宜人力适宜岗位与适宜人力（right）-服务标准化服务标准化（流程（流程/预案）预案）-硬件精心设计硬件精心设计（客户为中心）（客户为中心）-开发利用新技术开发利用新技术（+IT+IT）-交流沟通交流沟通（主动（主动/互动）互动）全科全科/家庭医生管理慢病的核心家庭医生管理慢病的核心 有效的患者教育和伙伴关系培育有效的患者教育和伙伴关系培育1）让患者充分了解：）让患者充分了解：-慢病的病因慢病的病因/进程进程/危害危害-慢病及合并症征兆的识别慢病及合并症征兆的识别-慢病及合并症的有效管控手段慢病及合并症的有效管控手段 知情同意！FD签约高血压患者知情同意内容（签约高血压患者知情同意内容（US）病人情况的性质病人情况的性质 （如：高血（如：高血压压，X级，危，危险程度程度）建议疗法的描述建议疗法的描述 （如：特定的（如：特定的药药物）物）建议疗法的益处建议疗法的益处 （如：血（如：血压压的控制的控制导导致致风险险降低）降低）建议疗法的风险建议疗法的风险 （如：（如：该药该药物的副作用）物的副作用）替代方法替代方法 （如：其它（如：其它药药物、物、饮饮食控制与食控制与锻炼锻炼，或不干，或不干预预）建议疗法的花费建议疗法的花费（能否报销，比例）（能否报销，比例）合作管理目标合作管理目标（远期（远期/近期；双方职责）近期；双方职责）确认明白确认明白/双方签字双方签字/各执一份各执一份/合作执行合作执行 契约：阶段性/长期目标管理全科全科/家庭医生管理慢病的核心家庭医生管理慢病的核心 有效的患者教育和伙伴关系培育有效的患者教育和伙伴关系培育2 2）激发自我管理动力：）激发自我管理动力：-角度：个人角度：个人/家庭家庭/事业事业-激励层次：生存激励层次：生存 安全安全 社交与爱社交与爱 尊重尊重 自我实现自我实现因病而异因时而异因地而异因人而异中年中年全家的支柱：病不起！死不起！全家的支柱：病不起！死不起！患者就医：压患者就医：压力下的求助行力下的求助行为为医生：识别压力变为动力？安全安全/自信交接自信交接接力棒接力棒临床结果改善临床结果改善Patient engagement 与病人结盟与病人结盟双方保持双方保持同步同步8760小时/年的管理 全科全科/家庭医生管理慢病的核心家庭医生管理慢病的核心 有效的患者教育和伙伴关系培育有效的患者教育和伙伴关系培育有效的患者教育和伙伴关系培育有效的患者教育和伙伴关系培育3 3）全面提高患者自我管理能力全面提高患者自我管理能力（赋能）（赋能）对自己健康对自己健康/疾病监测的能力疾病监测的能力寻求健康知识的能力寻求健康知识的能力掌握行为矫正的基本技能掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能就医的能力就医的能力对自己病情评估的能力对自己病情评估的能力对药物作用对药物作用/副作用的简单了解副作用的简单了解加强药物依从性的能力加强药物依从性的能力自信心自信心赋能途径：自然过程 久病成医；教育过程 速成助理案例案例 高血压患者，男性，高血压患者，男性，68岁，早上遛鸟时见到社区诊所开岁，早上遛鸟时见到社区诊所开门了，想到医生讲过最好早晨测血压，便推门进去。门了，想到医生讲过最好早晨测血压，便推门进去。医生测血压为医生测血压为180/80mmHg，便立即问：，便立即问：“您今早吃降您今早吃降压药了吗？压药了吗？”患者：患者：“哎呀，忘记了！哎呀，忘记了！”若是你，下面应该说什么？若是你，下面应该说什么？大多数医生说什么？大多数医生说什么？医生：医生：“为什么不吃药？你听过我们讲课的，难道你不为什么不吃药？你听过我们讲课的，难道你不知道不服药的危害吗？知道不服药的危害吗？”患者会如何反应？患者会如何反应？把患者当成合作伙伴了吗？把患者当成合作伙伴了吗？正确的沟通应该是？正确的沟通应该是？如何抓住机会赋能？如何抓住机会赋能？成功沟通的关键：内容？方式？成功沟通的关键：内容？方式？信息正确信息正确 提供适宜提供适宜四、以四、以签约服务签约服务落实落实慢病管理慢病管理基层全科医生为什么要签约服务？基层全科医生为什么要签约服务？签约服务对谁有好处？签约服务对谁有好处？签约服务是公共卫生任务，还是市场行为？签约服务是公共卫生任务，还是市场行为？基层医生为什么要签约？基层医生为什么要签约？乙方乙方-需方（患者需方（患者/民众）民众）熟人（我知医生）：可以信赖熟人（我知医生）：可以信赖/托付（信托关系）托付（信托关系）熟人（医生知我）：服务更具针对性熟人（医生知我）：服务更具针对性熟人（朋友互动）：方便，有机会与医生长期合作熟人（朋友互动）：方便，有机会与医生长期合作甲方甲方-供方（医护人员）供方（医护人员）建立长期客户，保证主动连续服务（粉丝建立长期客户，保证主动连续服务（粉丝代理人）代理人）缩小责任病种范围，增加自主权（全方位做深做透）缩小责任病种范围，增加自主权（全方位做深做透）提高待遇改善收入（打破医生的提高待遇改善收入（打破医生的“准公务员准公务员”身份）身份）医患间自愿形成托付医患间自愿形成托付-责任责任-分担分担/分享的有机联系分享的有机联系签约服务是全民健康的基础签约服务是全民健康的基础 全民签约全民签约 全民有家医全民有家医 全民健康全民健康 ！FD面向市场，让百姓选择面向市场，让百姓选择民众选择民众选择FD：为什么？：为什么？做什么？做什么？-需要思考吗？上级早就规定了需要思考吗？上级早就规定了-医生的服务对谁负责？医生的服务对谁负责？我们提供什么样我们提供什么样的服务产品？的服务产品？此中有深意此中有深意 建立分级诊疗模式，建立分级诊疗模式，实现全科医生签约服务，实现全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到将医疗卫生服务责任落实到医生个人医生个人，是世界各国医疗卫生服务的发展方向是世界各国医疗卫生服务的发展方向 陈竺部长在陈竺部长在2013年中华医学会学术年会上的发言年中华医学会学术年会上的发言医生本性医生本性 自由职业者！自由职业者！医生的饭碗医生的饭碗 市场市场/民众给的！民众给的！签约：政府支持签约：政府支持/倡导下的市场行为倡导下的市场行为意在造成基层医疗的长期粘性供求关系意在造成基层医疗的长期粘性供求关系“支持支持”：良好的政策环境，激励：良好的政策环境，激励（实事求是）（实事求是）市场行为：市场行为：个性化服务个性化服务，供需双方，供需双方互利共赢互利共赢市场的形成：各方平等合作，市场的形成：各方平等合作，利益利益共同体现共同体现服务关系建立在服务关系建立在有条件有条件合同（契约）基础上合同（契约）基础上合同关系可因双方意愿而建立、履行或解除合同关系可因双方意愿而建立、履行或解除签约服务签约服务 吸引吸引/凝聚大多数民众凝聚大多数民众 分级诊疗分级诊疗 基本要求基本要求要使需方有建立契约关系的愿望要使需方有建立契约关系的愿望须具备：须具备：看病能力看病能力安全有效处理安全有效处理80-90%80-90%临床问题临床问题常见疾患处理常见疾患处理 ：a.1/3不治也好不治也好（促进自愈）（促进自愈）b.1/3治不好治不好 （减轻病痛）（减轻病痛）c.1/3能治好能治好 （多种手段）（多种手段）a+b+部分部分c 基层医疗基层医疗方便方便 安全安全 有效有效 经济经济 贴心贴心签约服务签约服务 吸引吸引/凝聚大多数民众凝聚大多数民众 分级诊疗分级诊疗 小病善治小病善治 大病善识大病善识 急病善转急病善转 慢病善管慢病善管须具备：须具备：沟通能力沟通能力（签约从接诊做起）（签约从接诊做起）尊重尊重：珍惜珍惜每位每位患者来访患者来访，说好第一句话说好第一句话真诚：真诚：认真解决第一需求认真解决第一需求，体验贴心服务体验贴心服务主动：主动：测血压测血压/拉家常拉家常/解释病情及诊治解释病情及诊治 /提示健康风提示健康风险险/预约复诊预约复诊/询问困难询问困难医生：心中评估需要 口里问着需求 目光传达关切 意在吸引客户区别需要与需求区别需要与需求 需要需要 需求需求 needs demandsneeds demands属性：属性：客观客观 主观主观执行：执行：难做难做 易做易做条件：条件：立法立法/行政行政 公平市场公平市场打动打动/引导患者：以需要为基础，需求为导向引导患者：以需要为基础，需求为导向把握健康需要把握健康需要/需求需求 通通过临床床/社会学社会学/流行病学方法：流行病学方法：个人健康体个人健康体检 家庭功能家庭功能评价价 群体群体诊断断 个体个体/群体群体全面健康评价全面健康评价深入了解健康需求深入了解健康需求使用健康信念模型使用健康信念模型强化特定疾病威胁强化特定疾病威胁健康信念模型健康信念模型 -Rosenstock/Becker修修 正正 因因 素素 人口学变量人口学变量（年年龄、性、性别、种族等、种族等）社会心理学变量社会心理学变量（人格、社会人格、社会阶层、同同辈/参考群体的参考群体的压力等力等）结构变量结构变量（有关疾病的知有关疾病的知识、以前与、以前与疾病接触的疾病接触的经验等等）个体认识个体认识：预防保健行动预防保健行动 带来的利益带来的利益 减减 去去预防保健行防保健行动 遇到的障碍遇到的障碍 个体个体 对疾病疾病X的易感性的易感性 感受感受 疾病疾病X的的严重性重性 受到疾病受到疾病 X的威的威胁 他人行动的提示他人行动的提示 媒体的宣媒体的宣传 他人的建他人的建议 医生的提醒医生的提醒 亲友的疾病友的疾病 采取相采取相应预防保健行防保健行动的的可能性可能性-个人主观评价重于客观医学判断-主观评价(需求)决定对服务的利用注意需要与需求之间的转化注意需要与需求之间的转化打动打动/引导患者：引导患者：需要为基础，需求为导向需要为基础，需求为导向医生需要医生需要 病人需求：病人需求：如何启动治疗？如何启动治疗？发现患者血压高于正常发现患者血压高于正常我血压早就高了，但是没有感觉啊！我血压早就高了，但是没有感觉啊！善于寻找善于寻找/提供证据：提供证据：提供患者提供患者自身的自身的临床证据：临床证据：心电图心电图/胸片胸片/尿微量白蛋白尿微量白蛋白眼见为实高血压朋友最需要什么高血压朋友最需要什么确定是原发性高血压吗？能除外继发性高血压吗？处于高血压合并心血管病风险分层的什么位置?需要马上治疗/服药吗?有什么药物副作用？是要吃一辈子药吗？应多长时间复查一次血压？下次应该复查血脂肝肾功能的时间？频率？什么时候需要到三甲医院看病？对其生活/工作有何影响？是否重视？如何打动?糖尿病朋友最需要什么糖尿病朋友最需要什么1.支持同理心2.病程进展与预后3.合理、个体化治疗4.清晰的治疗目标5.细致的监测随访计划6.定期改进“协定”7.个体化生活方式指导8.小组活动/同伴教育“虽然我有糖尿病，但我享受了与正常人一样的生活质量虽然我有糖尿病，但我享受了与正常人一样的生活质量”；“我我能带病健康生存能带病健康生存3030年！年！”注意需要与需求之间的转化注意需要与需求之间的转化医生需要医生需要 病人需求：大题小做病人需求：大题小做将将“四大基石四大基石”化为具体可操作措施化为具体可操作措施 （将（将“有氧运动有氧运动”变为开通变为开通“微信运动微信运动”）（将（将“合理膳食合理膳食”目标变为目标变为“餐时倒碗水餐时倒碗水”）（将（将“戒烟戒烟”变为变为“换细烟换细烟”“”“长烟蒂长烟蒂”）医生切莫扣大帽子医生切莫扣大帽子/自说自话自说自话签约服务签约服务慢性病管理要求慢性病管理要求 主动服务！负责式系统管理！主动服务！负责式系统管理！一位一位3535岁女性陪同难治性高岁女性陪同难治性高血压父亲（签约患者）就诊。血压父亲（签约患者）就诊。诊疗结束后你会做什么？诊疗结束后你会做什么？所有心脑血管病人的家属都是高危人群！需要关注/管理！有需求时易切入！临床预防体现全生命周期健康管理临床预防体现全生命周期健康管理对每一个就诊者皆应关注对每一个就诊者皆应关注/评价评价/干预干预:老人老人婴幼儿婴幼儿孕产妇孕产妇更年期更年期青少年青少年中年中年病况相关病况相关用药相关用药相关年龄相关年龄相关性别相关性别相关角色相关角色相关环境相关环境相关个性相关个性相关危险因素危险因素健康问题健康问题将儿科临床与儿保服务融为一体？将儿科临床与儿保服务融为一体？签约慢病患者的责任制三维管理签约慢病患者的责任制三维管理病情病情指标指标及进及进展展人文社会影响因素人文社会影响因素一二三级预防一二三级预防（公卫（公卫+临床）临床）科学与艺术科学与艺术/规范化与个体化规范化与个体化/精确精确与模糊之平衡与模糊之平衡家庭医生的体检服务家庭医生的体检服务全生命周期健康管理的针对性套餐全生命周期健康管理的针对性套餐不同对象的重点筛查项目不同对象的重点筛查项目个性化的结果解读与干预目标个性化的结果解读与干预目标长期长期/分阶段的健康分阶段的健康/疾病管理计划疾病管理计划 FDFD服务：结盟服务：结盟-全面评价干预全面评价干预-跟踪跟踪-互动互动如：糖尿病的一、二、三级预防如：糖尿病的一、二、三级预防二级预防（早发现早治疗）最有效：二级预防（早发现早治疗）最有效：早发现？早发现？-临床方法：因其他症状引起警惕临床方法：因其他症状引起警惕 -筛查方法：筛查方法：空腹血糖（简单；敏感吗？）空腹血糖（简单；敏感吗？）餐后血糖（麻烦；较敏感）餐后血糖（麻烦；较敏感）糖耐量糖耐量 （最麻烦；准确）（最麻烦；准确）风险评估工具（最简单；粗略）风险评估工具（最简单；粗略）*对不同风险度的人群推荐不同的方法对不同风险度的人群推荐不同的方法 如：如：+；+；+对不同目标群体设计针对性服务包对不同目标群体设计针对性服务包弱势群体：老、病、残、孤弱势群体：老、病、残、孤重点保护：幼儿、儿童、妇女重点保护：幼儿、儿童、妇女高危群体：各类职业人群（功能社区）高危群体：各类职业人群（功能社区）慢性病群体：主要慢性病患者及家庭慢性病群体：主要慢性病患者及家庭根据需求设计各类服务包根据需求设计各类服务包/组建工作团队组建工作团队/培训团队成员培训团队成员/整合内外资源整合内外资源 例：全生命周期健康服务包例：全生命周期健康服务包突出：突出：家庭医学和家庭医学和健康管理理健康管理理念念 健康问题健康问题（生理（生理/心理心理/社会）及其社会）及其解决方案解决方案1 1、妊娠前期及妊娠期（、妊娠前期及妊娠期（）2 2、新生儿期（、新生儿期（0 02828天）及婴儿期（天）及婴儿期（2929天天 l l岁）（岁）（）3 3、学龄前期（、学龄前期（l l6 6岁）岁）（）4 4、学龄期（、学龄期（7 71313岁）岁）（/）5 5、青春期（、青春期（14141818岁）（岁）（/）6 6、青年期（、青年期（19194444岁）（岁）（/）7 7、中年期（、中年期（45456464岁）（岁）（/）8 8、老年期（、老年期（6565岁）岁）（/）消费者有兴趣吗：消费者有兴趣吗：婴幼儿行为习惯婴幼儿行为习惯亲子培训？亲子培训？小学生视力保护小学生视力保护教育？教育？筛查治疗？筛查治疗？脂肪肝脂肪肝/痛风痛风“食技食技”培训？培训？焦虑焦虑/抑郁者抑郁者压力管理？压力管理？老年痴呆老年痴呆早期评价早期评价/干预干预？长期照护？长期照护？问题（需求）问题（需求）健康产品健康产品服务包：产品服务包：产品/价格差异化价格差异化人群消费能力：高、中、低端人群消费能力：高、中、低端服务产品设计：大众化服务产品设计：大众化/小众化小众化/个体化个体化服务价格差异：服务价格差异：低端（免费）低端（免费）=赔本（赚名声）赔本（赚名声）中端（平价）中端（平价）=低利润（略有盈余）低利润（略有盈余）高端（商品价）高端（商品价）=较高利润较高利润 VIP （品牌价）（品牌价）=极高利润极高利润二八定律二八定律 可持续发展可持续发展签约家庭医生的营销能力签约家庭医生的营销能力（举例）（举例）在第一次接诊在第一次接诊/接触中判断：接触中判断：1.1.他他/她为什么要来？她为什么要来？（大体需求）（大体需求）2.2.他他/她有何种个性？她有何种个性？（需求细节）（需求细节）3.3.他他/她的弱点她的弱点/误区？误区？（寻突破口）（寻突破口）4.4.如何建立供求关系？如何建立供求关系？（选服务包）（选服务包）接纳你接纳你 喜欢你喜欢你 佩服你佩服你 确认你确认你（“一哄二吓三贴心”立足于科学/人文）签约：签约：不是忽悠不是忽悠/不是搞运动不是搞运动自然接触自然接触-产生信任产生信任-水到渠成水到渠成重在履约重在履约,做出品牌做出品牌五、慢病管理的新体系建设五、慢病管理的新体系建设1、建立家庭医生服务平台建立家庭医生服务平台2、建设家医签约服务团队、建设家医签约服务团队3、建立、建立新型新型支付与支付与考核制度考核制度4、整合各类实用适宜技术、整合各类实用适宜技术5、引进、引进IT/互联网技术作为强有力的支持体系互联网技术作为强有力的支持体系1、建立家庭医生服务平台、建立家庭医生服务平台服务生态系统：良性闭环服务生态系统：良性闭环家庭医生团队（工作室）家庭医生团队（工作室）医联医联/医共体医共体CHS中心的作用？（基层团队联合体）中心的作用？（基层团队联合体）（GP制度：对到基层工作的全科医生（包括大医院专科医生），政府举办的基层医疗卫生机构要通过签订协议的方式为其提供服务平台）第三方检验第三方检验 常规小检验常规小检验 可穿戴设备可穿戴设备药事服务药事服务（PBMPBM）:家医处方家医处方/中心药房配送中心药房配送(三定三定)系统中各要素的关系？系统中各要素的关系？紧密型紧密型 /松散型松散型（取决于资源整合模式）（取决于资源整合模式）新动向新动向 “多点执业多点执业”将成为历史将成为历史 自由执业将登上舞台！自由执业将登上舞台！20172017年年4 4月月1 1日实施的新版日实施的新版医师执业注册管理办法医师执业注册管理办法：将医：将医师执业地点由过去的师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构医疗、预防、保健机构”修改为修改为“医医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，执，执业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地点为县级行政区划，实现点为县级行政区划，实现“一次注册、区域有效一次注册、区域有效”。急症急症重症合并症重症合并症处理处理个案管理个案管理自我管理自我管理 全科全科+专科专科病人病人+家庭家庭专科专科科慢病管理中的团队合作（慢病管理中的团队合作（PPP模式）模式）健康健康管理管理师师2 2、建设家医签约、建设家医签约服务团队服务团队发展团队能力发展团队能力为合适的服合适的服务选合适的人才合适的人才专业搭配合理（医搭配合理（医护/营养养/运运动/心理心理/中医中医/社工）社工）目目标一致，个性相容互一致，个性相容互补学学习型型团队（边学学边干：干：带着着问题学，急用先学，立竿学，急用先学，立竿见影）影）适度的自主空适度的自主空间，鼓励，鼓励创新新在签约慢性病管理框架中在签约慢性病管理框架中 护理护理 执行医嘱？执行医嘱？发现发现 评价评价 计划计划 实施实施教育教育 组织组织 辅导辅导 咨询咨询 批判性思维批判性思维/建设性沟通！建设性沟通！US糖尿病护士：病人教育（糖尿病护士：病人教育（9hrs）第一天：第一天：自我介自我介绍/谈患病感受患病感受糖尿病机制糖尿病机制/营养养/运运动方法方法第二天：第二天：各各类合并症及其耗合并症及其耗资测量血糖意量血糖意义/快速血糖快速血糖仪第三天：第三天：测量血糖技量血糖技术其他日常管理技其他日常管理技术（血（血压/足部足部/日日记等）等）规律随律随访/医（医（护）患沟通事）患沟通事项/介介绍入入组护士对老年保健的骨干作用护士对老年保健的骨干作用适应老人需求：护理适应老人需求：护理 医疗医疗 基础作用基础作用基层诊疗康复：执行医嘱基层诊疗康复：执行医嘱 辅助作用辅助作用联系各类客户：沟通联系各类客户：沟通/随访随访 联络润滑作用联络润滑作用发现发现/解决问题：抓苗头祛风险解决问题：抓苗头祛风险 预警作用预警作用发展健康联盟：培养志愿者发展健康联盟：培养志愿者 教育组织作用教育组织作用发掘服务需求：调查评估设计发掘服务需求：调查评估设计 营销作用营销作用管理服务质量：管理服务质量：PDCA 环环 持续改善作用持续改善作用长期陪伴！前途无限！急需训练！长期陪伴！前途无限！急需训练！护士在服务护士在服务团队内团队内的关键作用的关键作用（美国）（美国）团队内部分派任务团队内部分派任务为病人联系所需服务为病人联系所需服务协调各种资源实现综合性照护协调各种资源实现综合性照护 -避免重复服务避免重复服务 -使员工对病人的干预流程化使员工对病人的干预流程化病人指导，保证医生强化治疗的实现病人指导，保证医生强化治疗的实现转诊至转诊至:1.:1.专科护士（疾病管理师）专科护士（疾病管理师）2.2.其他学科其他学科保证无缝衔接保证无缝衔接USUS：大量使用大量使用MA（医务助理）（医务助理）无医学背景（无医学背景（3 3个月上岗培训个月上岗培训+继续教育）继续教育）重要团队成员：文秘（医护）重要团队成员：文秘（医护）/社工（患者）社工（患者）有严格的岗位要求有严格的岗位要求/指导手册指导手册绩效考核与团队目标一致（病人中心）绩效考核与团队目标一致（病人中心）医疗技术与医疗服务并重医疗技术与医疗服务并重 以低成本赢得高满意体验以低成本赢得高满意体验/增加客户粘度增加客户粘度3 3、建立新型支付平台与考核制度、建立新型支付平台与考核制度总额预付总额预付病种付费病种付费结余自留结余自留鼓励预防鼓励预防社保社保 +商保商保争取保险试点争取保险试点自行模拟试验自行模拟试验医生如何赚钱？医生如何赚钱？过去：靠卖药过去：靠卖药/过度检查过度检查今后？今后？全面取消以药养医全面取消以药养医！医保支付制度改革医保支付制度改革 医疗改革医疗改革后付制后付制 预付制：减少过度医疗预付制：减少过度医疗总额预付付DRGs（按病种付（按病种付费）临床路径（床路径（规范行范行为）慢性病管理慢性病管理专项付付费家庭服家庭服务付付费全科医生全科医生签约服服务管理管理费 Capitation保险系统保险系统GP1一千一千人人GP2二千人二千人GP3三千人三千人医院医院1医院医院2GP4五百人五百人$Capitation 按人头预付式付费按人头预付式付费全科医生如何为保险全科医生如何为保险/健康守门？健康守门？全全-专结合专结合 人人-病兼管病兼管 医患互动医患互动 责任共担责任共担 费用节省费用节省 健康改善健康改善新体系新体系新模式新模式新文件新文件 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见支付方式改革的指导意见国办发201755号2017-全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务务按项目付费占比明显下降。按项目付费占比明显下降。对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰慢性病管理相结合。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。考核制度：全面设计绩效考核制度：全面设计绩效 签约慢病管理效果评价：追求实效签约慢病管理效果评价：追求实效评价指标反映全科医生服务于签约对象的精细化内容评价指标反映全科医生服务于签约对象的精细化内容/质量，如：质量，如：签约者行为改善（合作度）、满意度、续签率签约者行为改善（合作度）、满意度、续签率生理指标变化（包括签约者达标率）生理指标变化（包括签约者达标率）常见慢性病并发症发生率与死亡率常见慢性病并发症发生率与死亡率年人均卫生费用，单病种费用年人均卫生费用，单病种费用服务效果服务效果/效率效率能力能力/动力不断加强动力不断加强4 4、整合各类实用适宜技术、整合各类实用适宜技术FDFD面临的健康问题：面临的健康问题：1/31/3：1/31/3：1/3 1/3（大医院不重视，基层不规范：亟待发展）（大医院不重视，基层不规范：亟待发展）领域：医疗领域：医疗/预防预防/康复康复/心理心理/营养营养/运动运动内容：补充医学内容：补充医学/边缘医学边缘医学/现代医学新成果现代医学新成果原则：有效原则：有效/安全安全/经济经济/可及可及方式：面向社区方式：面向社区 解决问题解决问题 积累分析积累分析 循证研究循证研究慢病监测：临床实用工具（部分）慢病监测：临床实用工具（部分）颈围（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm）大血管大血管杂音（音（颈动脉）脉）踝臂指数踝臂指数抑郁状抑郁状态初初评眼底照相眼底照相10g尼尼龙丝/128Hz音叉音叉检查尿微量白蛋白尿微量白蛋白卧床病人大腿周径卧床病人大腿周径测量量左髂总静脉右髂总动脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉侧面示意图重点看左腿！重点看左腿！中医：辨中医：辨证治感冒小治感冒小窍门用生姜1片(1元硬币大小)，含在嘴里，用牙咬一下，仰起头，让姜汁能直接刺激到咽喉部位。如咽部不适减轻或消失，通常就是风寒感冒。反之就是风热感冒滴少量的藿香正气水在咽部，如果咽部不但没有辛辣感，反而有一种吃了薄荷的清凉感，通常就是风寒感冒风寒感冒（疏风散寒）：感冒冲剂/感冒清热颗粒/通宣理肺风热感冒（辛凉解表）：桑菊/银翘/羚翘解毒/羚羊清肺家庭医生诊疗能力家庭医生诊疗能力全生命周期健康管理全生命周期健康管理慢病患者规范化管理慢病患者规范化管理家庭医生团队服务家庭医生团队服务养老与长期照护养老与长期照护基层医疗管理基层医疗管理各类适宜技术挖掘、整合与推广各类适宜技术挖掘、整合与推广临床医学临床医学康复医学康复医学传统医学传统医学/补充医学补充医学护理学护理学心理学心理学营养学营养学运动健康运动健康教育学教育学疾病疾病/治疗医学治疗医学 vs.vs.健康健康/照顾医学照顾医学大医院（大医院（专科）科）目目目目 标：标：标：标：疾病疾病疾病医学：疾病医学：疾病医学：疾病医学：病因病理病位病因病理病位 +程度程度治疗医学：治疗医学：治疗医学：治疗医学：对因对因 对症对症干预原则：干预原则：干预原则：干预原则：救治救治/有创有创重点手段：重点手段：重点手段：重点手段：高科技高科技 （现代仪器设备（现代仪器设备）社区（全科）社区（全科）目目目目 标：标：标：标：健康健康健康医学：健康医学：健康医学：健康医学：危险因素危险因素/发展趋势发展趋势 +程度程度照顾医学：照顾医学：照顾医学：照顾医学：祛除危险因素祛除危险因素 调动积极因素调动积
