健康评估发绀护理护理专科.ppt

第五节第五节 发发 绀绀 cyanosis 概念：概念：n发发绀绀是是指指血血液液中中还还原原血血红红蛋蛋白白增增多多，或或出出现现异异常常血血红红蛋蛋白白衍衍化化物物（高高铁铁血血红红蛋蛋白白、硫硫化化血血红红蛋蛋白白）时时，皮皮肤肤粘粘膜膜呈呈青青紫色现象。紫色现象。n发发绀绀在在皮皮肤肤较较薄薄、色色素素较较少少和和毛毛细细血血管管丰丰富富的的部部位位，如如唇唇、舌舌、两两颊颊、鼻鼻尖尖、耳垂和甲床等处较明显易于观察。耳垂和甲床等处较明显易于观察。发病机制 n任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白超过毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L50g/L时，时，即可出现发绀。即可出现发绀。n血血液液中中高高铁铁血血红红蛋蛋白白达达到到30g/L30g/L可可出出现现发发绀。绀。n血血液液中中硫硫化化血血红红蛋蛋白白达达到到5g/L5g/L，可可引引起起发绀。发绀。病因与临床表现 n1.1.血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 n（1 1）中心性发绀：由于心肺疾病导致动）中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。脉血氧饱和度降低而引起。n分为分为：肺性发绀肺性发绀:肺泡通气、肺泡通气、换换气功能及气功能及 弥散功能障碍弥散功能障碍。心性发绀：心性发绀：心与大血管之心与大血管之间间存在存在 异常通道异常通道。n特点特点：发绀呈全身性（包括颜面、四肢、发绀呈全身性（包括颜面、四肢、舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位皮肤温暖。皮肤温暖。严重者常伴呼吸困难严重者常伴呼吸困难。病因与临床表现n（2 2）周围性发绀：由于周围循环血流障）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致碍所致。n分为分为：淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀 n特点特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。轻或消失。n（3 3）混合性发绀：中心性发绀与周围性）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功能不全。发绀并存，常见于心功能不全。周围血周围血流缓慢流缓慢。病因与临床表现n2.2.血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物n（1 1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚硝酸盐等中毒导致硝酸盐等中毒导致FeFe+被被FeFe+取代。取代。n特点特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。深棕色暴露于空气中不转鲜红。n抢救措施抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量量VcVcn肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀。变质蔬菜引起的发绀。病因与临床表现n（2）硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白血症：有致高铁血红有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。n特点：特点：发绀持续时间长，可达数月或更发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。长，患者血液呈蓝褐色。伴随症状伴随症状伴呼吸困难：心肺疾病、急性呼吸道阻塞、气胸等 伴杵状指：发绀性心脏病、慢性肺部疾病等 伴意识障碍：某些药物或化学物质中毒、休克、肺部感染、心衰等。高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。（三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难、发绀出现不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。护理评估要点 n1.1.查询与发绀相关的疾病病史或药物、查询与发绀相关的疾病病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史。化学物品、变质蔬菜摄入史。n2.2.发绀的特点及严重程度。发绀的特点及严重程度。n3.3.发绀对人体功能性健康形态的影响。发绀对人体功能性健康形态的影响。(活动运动型态、压力与压力应对型态活动运动型态、压力与压力应对型态)n4.4.诊断、治疗和护理经过。诊断、治疗和护理经过。相关护理诊断 n1.活动无耐力：活动无耐力：与心肺功能不全致机体缺与心肺功能不全致机体缺氧有关。氧有关。n2.低效性呼吸形态低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气及：与肺泡通气、换气及弥散功能障碍有关。弥散功能障碍有关。n3.3.气体交换受损：气体交换受损：与心肺功能不全所致肺与心肺功能不全所致肺淤血有关。淤血有关。n4.4.潜在并发症：潜在并发症：意识障碍意识障碍。一、名词解释1、发绀二、填空题1、按病因分，发绀可分为二类 、三、单项选择题1、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过：A、15g/L B、50g/L C、D、150g/L 2、下列哪种情况下不出现紫绀：A、肺心病心衰 B、严重贫血 C、重度中毒 D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞3、关于中心性发绀下例那项说法不对：A、除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀 B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾)E、可伴有红细胞增多4、患者虽有发绀，但不出现呼吸困难的是：A、严重的先天性心脏病 B、严重中毒 C、严重休克 D、高铁血红蛋白血症 E、风心病二尖瓣狭窄