中西医结合治疗肾病综合征资料.ppt

中西医结合中西医结合(jih)治疗肾病治疗肾病综合征综合征第一页，共76页。一、诊断一、诊断(zhndun)n n肾病综合征（NS）诊断标准（三高一低）：n n大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）n n低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）。n n明显水肿n n血脂升高（血清(xuqng)胆固醇250mg/dl以上）n n其中两项为诊断的必需条件，为诊断的参考。第二页，共76页。二、临床表现二、临床表现 n肾病综合征起病前可有诱因，包括感染、劳累等，可发生(fshng)在任何年龄阶段，同时可伴有全身症状，如疲劳、纳差、恶心、腰酸等。第三页，共76页。（一）（一）尿异常尿异常(ychng)n n（）蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白定性常为（+），小时尿蛋白定量3.5g/d、儿童50mg/d。n n（）血尿：部分患者可有镜下血尿，甚至出现肉眼(ruyn)血尿。n n（3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出，尿液中可出现各种管型，其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义。n n（4）少尿：可出现少尿，尿量少于400ml/24小时。第四页，共76页。n（二）水肿：水肿为肾病综合征最常见的症状，可出现眼睑、面部、下肢浮肿，严重者有全身浮肿，可出现胸水、腹水(fshu)、心包积液、会阴部水肿，并伴体重增加。第五页，共76页。n（三）高血压：主要与水钠潴留有关，多为一过性，少数患者可出现严重(ynzhng)高血压，甚至高血压脑病，尤其在使用糖皮质激素过程中应注意。第六页，共76页。n（四）肾功能衰竭：肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，表现为少尿甚或(shnhu)无尿，扩容利尿无效。第七页，共76页。四、辅助四、辅助(fzh)检查检查n（一）、尿常规：尿蛋白（+），尿沉渣可见(kjin)管型尿，较有临床意义的为脂肪管型。第八页，共76页。n（二）、双肾B超：双肾体积(tj)正常或增大，皮髓质增厚。第九页，共76页。n（三）、肾功能：可正常、轻度(qn d)异常，严重者甚至急性肾衰竭，若治疗有效，异常的肾功能可恢复正常。第十页，共76页。n（四）、血浆蛋白(dnbi)：血浆白蛋白(dnbi)显著降低（30g/L），此为肾病综合征必备的指征，并可出现球蛋白(dnbi)下降。第十一页，共76页。n（五）、血脂：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白可正常(zhngchng)、增加或下降。第十二页，共76页。n（六）、肾穿刺活检：确定肾病综合征诊断后，都应做肾活检，以明确病理类型，指导治疗，判断(pndun)预后。第十三页，共76页。五、并发症五、并发症n一、感染n二、血栓、栓塞(shuns)并发症n三、急性肾功能衰竭 n四、蛋白质及脂肪代谢紊乱第十四页，共76页。六、诊断六、诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n n（一）诊断步骤：n n1、确诊NS；n n2、确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能(cinng)诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；n n3、判定有无并发症。第十五页，共76页。n(二)鉴别诊断n1、过敏性紫癜(z din)肾炎 n2、系统性红斑狼疮 n3、乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎n4、糖尿病肾病n5、肾淀粉样变性n6、骨髓瘤性肾病 第十六页，共76页。七七 、治疗治疗(zhlio)n（一）治疗原则：采取综合措施，尽量减少或消除尿蛋白，同时保护肾功能，防止或减缓肾功能恶化，改善临床(ln chun)症状，预防合并症的发生。第十七页，共76页。n n（二）一般治疗 n n、休息治疗严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床(q chung)活动。第十八页，共76页。n、饮食治疗n（）蛋白质摄入按0.8-1.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。同时(tngsh)热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白饮食将增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾病变进展，故目前一般不主张应用。第十九页，共76页。n n（）钠盐的摄入水肿时应低盐（3g/d）饮食，同时应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，以减轻(jinqng)高脂血症。但水肿消退后不必低盐饮食。第二十页，共76页。n（三）、对症治疗 n 、利尿消肿n（1）噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支皮质部，通过抑制钠和氯的重吸收，增加(zngji)钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。主要用于轻症患者。第二十一页，共76页。n（2）、潴钾利尿药 主要作用于远曲小管，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者(hunzh)。常用氨苯喋啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者(hunzh)应慎用。单独使用时利尿作用不显著，常与噻嗪类利尿药合用于轻症患者(hunzh)。第二十二页，共76页。n（3）、袢利尿药 主要作用于髓袢升支髓质部，对钠、氯和钾的重吸静脉注射收具有(jyu)强力的抑制作用。常用速尿20120mg/d，或布美他尼 15mg/d，分次口服或静脉注射。或托拉噻米20 100mg/d第二十三页，共76页。n在渗透性利尿药应用后随即给药效果较好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症和低钾、低氯血症性碱中毒的发生(fshng)，它是治疗肾病性水肿的首选利尿药。第二十四页，共76页。n（4）、渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分(shufn)回吸收入血，并经过肾小球滤过，造成肾小管高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。第二十五页，共76页。n常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆，250ml500ml静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿药可加强利尿效果。但对于少尿（400ml/d）患者(hunzh)因此类药物易诱发“渗透性肾病”而导致急性肾衰竭，应注意慎用。第二十六页，共76页。n（5）、提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织(zzh)中水分回吸收并利尿，随后加用袢利尿药可加强利尿效果。第二十七页，共76页。n但因输入的蛋白均将于2448小时内由尿中排出，从而(cng r)引起肾小球高滤过及肾小管高代谢，轻者影响糖皮质激素疗效，延缓疾病缓解，重者可损害肾功能。第二十八页，共76页。n故应严格(yng)掌握指证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿（尿量400ml/d）的肾病综合征患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用并应避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。第二十九页，共76页。利尿剂使用(shyng)原则n肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液(xuy)高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。第三十页，共76页。n2、减少尿蛋白 n 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。在临床上目前较常用(chn yn)的药物为ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。第三十一页，共76页。（四）、主要治疗（四）、主要治疗抑制抑制(yzh)免免疫与炎症反应疫与炎症反应 n1、糖皮质激素（简称激素）n（1）机制：可能(knng)是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。第三十二页，共76页。（2）使用原则和方案：起始剂量要足：常用药物(yow)为泼尼松（1mg/(kgd)，疗程周；第三十三页，共76页。n减药要慢：足量治疗后每12周减原用量的10（相当于每周减mg），当减至20mg/d左右(zuyu)时症状易反复，应更加缓慢减量；第三十四页，共76页。n维持时间要长：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右，甚至(shnzh)更久。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（按泼尼松5mg=泼尼松龙4mg进行更换）口服或静脉滴注。第三十五页，共76页。n（）副作用：糖皮质激素常见(chn jin)副作用有：n水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱；n继发性高血压；n血糖升高；n垂体性腺抑制；第三十六页，共76页。n柯兴综合征；n骨质疏松(sh sn)，股骨头坏死；n青光眼，白内障等眼部病变；n精神异常；第三十七页，共76页。n血液系统改变；n诱发感染(gnrn)或加剧感染(gnrn)等。故使用激素应严格掌握其适应症禁忌症，在使用激素过程中应严密观察其副作用。第三十八页，共76页。n（）疗效分类：根据患者(hunzh)对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药812周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。第三十九页，共76页。n2、细胞毒药物 n（1）适应症：“激素依赖型”、“激素抵抗型”或复发的肾病综合征患者(hunzh)，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。第四十页，共76页。n（2）环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物(yow)，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。第四十一页，共76页。n常用剂量(jling)为每日每公斤体重2mg，分12次口服；或200mg，隔日静脉注射；也可.61.0g,每月一次静脉注射。累积量达68g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。第四十二页，共76页。n3、环孢素 An（1）机制：选择性抑制(yzh)T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。n（2）适应证：激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。第四十三页，共76页。n（3）方法：常用量为每日每公斤体重(tzhng)5mg，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200ng/ml。服药23个月后缓慢减量，共服半年左右。n（4）副作用：肝、肾毒性；高血压；高尿酸血症；多毛及牙龈增生；停药后易复发等。第四十四页，共76页。n（五）雷公藤多甙片n、机制(jzh)：抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白。第四十五页，共76页。n、方法：每次20mg，每日3次口服n、副作用：性腺抑制、肝功能损害、骨髓抑制、胃肠道反应(fnyng)、甚至急性肾衰竭等。第四十六页，共76页。n九、防治并发症 n（一）感染 n合并感染后，应及时送检病原微生物培养并选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少(jinsho)或停用激素。第四十七页，共76页。n（二）血栓及栓塞并发症 n、高凝状态的治疗 n血浆白蛋白浓度低于20g/L时，即应开始预防性抗凝治疗。首选肝素(n s)：可给予肝素(n s)钠18753750U皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素(n s)）；第四十八页，共76页。n或U，每小时次，维持凝血时间于正常一倍；也可服用(f yn)华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。也可选用抗血小板凝集药，如双嘧达莫300400mg/d，分34次服，或阿司匹林00mg/d口服。第四十九页，共76页。n、血栓、栓塞性并发症的治疗n发生血栓、栓塞性并发症后应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上(yshng)。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。第五十页，共76页。n（三）急性肾衰竭 n治疗措施(cush)：n、袢利尿药：对袢利尿药仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型，可选用速尿、丁尿胺等袢利尿药。第五十一页，共76页。n、血液透析：利尿无效，达到透析指征者，应予以血液透析以维持生命，并在补充血浆(xujing)制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。第五十二页，共76页。n、原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗，必要时可给予(jy)甲基强的松龙冲击治疗。n、碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。第五十三页，共76页。n（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱(wnlun)n1、使用ACEI及血管紧张素受体拮抗剂减少尿蛋白排泄。第五十四页，共76页。n2、使用降脂药物如洛伐他汀及非诺贝特以降胆固醇及甘油三酯。n3、使用中药(zhngyo)黄芪（3060g/d煎服）以促进肝白蛋白合成及减轻高脂血症。第五十五页，共76页。n九、预后(yhu)n 肾病综合征预后(yhu)的个体差异很大。决定预后(yhu)的主要因素包括：第五十六页，共76页。n、病理类型。如微小病变型肾病和轻度系膜增生(zngshng)性肾小球肾炎的预后好；膜性肾病发生肾衰竭较晚；系膜毛细血管性肾小球炎及重度系膜增生(zngshng)性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭。第五十七页，共76页。n、临床因素 大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。、存在反复(fnf)感染、血栓栓塞等并发症者常影响预后。第五十八页，共76页。肾病肾病(shn bn)综合征的中医辨综合征的中医辨证施治证施治n一、病因病机n 本病在中医上多属肾水、虚劳(x lo)、腰痛等范畴。其病因多有感受外邪，劳倦内伤或饮食失调而致脏腑功能失调，导致肺、脾、肾等脏腑功能失调，导致气化不利，津液输布失常，引起水液潴留，泛滥于肌肤。第五十九页，共76页。二、辨证论治二、辨证论治(binzhnglnzh)（一）水肿期（1）脾肾阳虚，水湿泛滥 症状：面色苍白，形寒肢冷，肢体或全身浮肿，可伴有胸腹水，甚则胸闷气急，不能平卧，小便(xiobin)量少，或见腰酸腿软，纳少便溏，舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉细。治法：温阳实脾行水 方药 ：真武汤和五苓散加减第六十页，共76页。n n2、脾虚湿胜，水湿停留n n症状 肌肤或全身浮肿，持续较久或轻度浮肿，气短、乏力，纳呆、腰酸，腹满，面色(mins)萎黄少华，舌质淡，苔薄白，脉濡软。n n治法：益气健脾利水n n方药：防己茯苓汤加减第六十一页，共76页。n n3、阴虚(yn x)湿热n n症状：面红肢体浮肿，怕热，汗出，五心烦热，心悸失眠，小便短涩，大便干结，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。n n治法：滋阴清热利湿n n方药：大补阴丸和猪苓汤加减第六十二页，共76页。n n5、气虚血瘀n n症状：面色黧黑，神疲乏力，唇舌肌肤有瘀点，兼见浮肿纳差，舌质暗红，苔薄腻，脉弦或濡。n n治法：益气活血 利水消肿(xio zhn)n n方药：补阳还五汤和泽兰汤防 己汤加减第六十三页，共76页。n二、无水肿(shuzhng)期n1、气阴两虚夹湿热n症状：水肿(shuzhng)消退后，面色苍白，四肢倦忌，手足心热，口干，舌边红，苔白，脉沉细。n治法：益气养阴，清热利湿n方药：清心莲子饮加减第六十四页，共76页。n n2、痰瘀交阻n n症状：服用激素后出现满月脸，水牛背，皮肤紫纹，痤疮，脘腹胀满，妇女(fn)闭经，舌质红，苔黄腻，脉弦。n n治法：疏滞泄浊n n方药：越鞠丸加减第六十五页，共76页。n n3、脾肾两虚n n症状(zhngzhung)：面色苍白，神疲乏力，腰酸腿软，畏寒肢冷，纳食欠佳，便溏腹胀，舌质淡，体胖，苔薄白，脉沉细。n n治法：温补脾肾，益气养血n n方药：右归丸合参苓白术散加减第六十六页，共76页。n n4、肝肾(n shn)阴虚n n症状 五心烦热，腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌质红，苔少，脉细数。n n治法：滋补肝肾(n shn)n n方药：一贯煎合地黄饮子加减第六十七页，共76页。1.风水相搏证主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩(hun qn)。风水相搏证，若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风散寒祛风；风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根清热利咽，解毒散结；咳喘较甚，加杏仁、前胡降气定喘；汗出恶风，卫阳已虚，用防已黄芪汤加减，以助卫行水；表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。第六十八页，共76页。2.湿毒浸淫证主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。湿毒浸淫证，若脓毒甚者，当重用(zhngyng)蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、士茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。第六十九页，共76页。3.水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治法：健脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。水湿浸渍证，若外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘；面肿、胸满、不得卧，加苏子(s z)、葶苈子降气行水；湿困中焦，脘腹胀满者，加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。第七十页，共76页。4.湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏(hun bi)、商陆、槟榔、生大黄。湿热壅盛证，若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干可加白茅根、芦根。第七十一页，共76页。5.脾阳虚衰证主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复(huf)，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚补、大腹皮。脾阳虚衰证，若症见气短声弱，气虚甚者，加人参、黄芪健脾益气；小便短少，加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水。第七十二页，共76页。6.肾阳衰微证主症：水肿反复(fnf)消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色 白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。第七十三页，共76页。肾阳衰微证，若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳，用右归丸加减；病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌经，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿(shu sh)，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等；如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先以风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。第七十四页，共76页。7.瘀水互结证主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散加减(ji jin)。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、莪术、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。瘀水互结证，若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰逐瘀泻肺；腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水消肿；对气虚、阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。第七十五页，共76页。谢 谢！第七十六页，共76页。