.10.27胰腺导管内乳头状黏液瘤(ipmn)教学提纲

2014.10.27胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)CT号号:642864l于永菁，女，64岁l反复上腹部，病程中患者精神食欲可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。当地医院查彩超示主胰管扩张；予2014-2-7至我院门诊就诊，查上腹部CT示:胰颈部囊性低密度影伴远端胰管扩张，考虑胰腺导管内乳头状粘液瘤可能病例病例3CT号号1602729l朱道成男65l体检发现胰头肿物一月余l查上腹部增强CT提示：胰头囊性占位，与扩张胰管相通，考虑胰腺导管内乳头状粘液瘤可能。病程中，患者食纳可，睡眠可，大便正常，近期体重无明显增减。胰腺导管内乳头粘液性肿瘤胰腺导管内乳头粘液性肿瘤l胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalmucinou8neoplasm，IPMN)是起源于主胰是起源于主胰管或其分支导管的一种分泌黏液的乳头状肿瘤，管或其分支导管的一种分泌黏液的乳头状肿瘤，是一种潜在恶性的肿瘤。是一种潜在恶性的肿瘤。分型分型l根据肿瘤的起源不同，将根据肿瘤的起源不同，将IPMN分为主胰管型、分为主胰管型、分支型、混合型；分支型、混合型；细胞学分类细胞学分类l胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤（良胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤（良性）；性）；l胰腺交界性导管内乳头状肿瘤（潜胰腺交界性导管内乳头状肿瘤（潜在恶性）在恶性）;l胰腺导管内乳头状黏液性癌（恶性）。胰腺导管内乳头状黏液性癌（恶性）。临床症状（临床症状（1）一般认为，一般认为，男性发病多见男性发病多见，IPMN早期早期无无特异性临床表现特异性临床表现，可出现上腹部不适可出现上腹部不适（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表现（消瘦、黄疸、腹泻）等。现（消瘦、黄疸、腹泻）等。临床症状临床症状(2)l586的病人曾有胰腺炎发作病史，这可能是由于胰管内大量粘液积聚，导致胰管内高压，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰酶激活，从而引起了胰腺炎反复发作。l有人将术前各种辅助检查和术后诊断进行对比，结果表明内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的诊断准确率明显优于B超和CT或MRI，故可作为金标准。-有创检查（部分提出MRCP可替代ERCP成为诊断IPMN的金标准）CT-平扫征象平扫征象l肿瘤表现：肿瘤由单个或多个小圆形低密度影组成，和(或)见等密度的条状间隔。有时可见囊状病变与胰管相同，囊壁可见结节样突起。l典型的典型的CT表现为主胰管扩张伴壁结节或胰腺表现为主胰管扩张伴壁结节或胰腺囊性灶与主胰管相沟通。囊性灶与主胰管相沟通。l胰管扩张，早期是因为肿瘤组织过度分泌黏液所致、中后期瘤灶对主胰管的梗阻加剧了主胰管的扩张增强扫描征象增强扫描征象l增强后囊性区域未见强化，分隔强化程度与周围正常胰腺组织密度相似。l囊壁结节样突起，平扫与胰腺实质密度相等，增强后呈轻至中等程度强化。（小的壁结节很难显示）主胰管型主胰管型(1)l主胰管型在CT上表现为主胰管扩张。l主胰管明显扩张（1.0cm）、管内壁结节（直径1.0cm）常提示恶性.主胰管型主胰管型(2)分支胰管型分支胰管型(2-1)l分支胰管型：位于胰头和钩突部最多，位于胰体尾部较少；多数由多个类圆形小囊性病变组成，呈分叶或葡萄样，囊性病变与胰腺实质分界清楚,囊性病灶与主胰管相交通是分支胰管型的特征性表现分支胰管型分支胰管型(2-2)混合型混合型(3-1)l混合型：胰头和钩混合型：胰头和钩突分支胰管扩张突分支胰管扩张合并主胰管扩张。合并主胰管扩张。混合型混合型(3-2)MRl肿瘤信号肿瘤信号lMRI平扫囊性病变T1wI为低信号低信号，T2WI为明显高信号，胰管与囊性病变有交通，部分可有融合，中心可见等信号分隔，可见小乳头状突起壁结节形成，呈等或略高信号，小于3mm的乳头状突起难以显示，如肿瘤内出现大于10mm的实性结节、主胰管扩张大于10mm，提示为恶性IPMN。l增强扫描见囊性区无强化，分隔强化程度与周围胰腺实质相仿，壁结节轻到中度强化；MRCP多方位重建，可更形象显示囊性病变的特征。MRI1434398良恶性鉴别良恶性鉴别(1)参考参考l主胰管型主胰管型IPMN大多为恶性，而分支胰管型相大多为恶性，而分支胰管型相对恶性率较低；对恶性率较低；l病变的大小：根据病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为有统一的意见，一般认为IPMN病灶病灶5cm为判为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。能。l主胰管的宽度：恶性主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显通常合并主胰管显著扩张（著扩张（1.0cm）良恶性鉴别（良恶性鉴别（2）l囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，l十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。（无特异性）l病变内囊的数目：胰腺内直径3cm，影像学检查发现明显的附壁结节，主胰管扩张lcm或CAl99升高者，应尽早手术；对于无症状且没有上述征象的病例，可选择手术或密切观察。l主张应积极手术者认为，IPMN存在一定的恶变概率，特别是主胰管型IPMN恶变概率更高；一旦恶变，患者预后急剧下降，目前尚缺乏有效的非手术手段可以准确判别病变性质，IPMN最好及早手术。THANKYOU结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！36