胸部损伤病人的护理金凤.ppt

胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理外科护理学教研室外科护理学教研室 刘金凤刘金凤第一节第一节 概概 述述n n胸部是由胸部是由胸部是由胸部是由胸壁胸壁胸壁胸壁、胸膜胸膜胸膜胸膜和和和和胸腔内器官胸腔内器官胸腔内器官胸腔内器官三部分三部分三部分三部分组成。组成。组成。组成。n骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、由胸椎、胸骨及连在其上的胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。十二对肋骨构成。胸腔胸腔内由胸膜覆盖，脏层内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为间隙称为胸膜腔胸膜腔。胸膜腔内为负压：胸膜腔内为负压：吸气为吸气为-8-810cmH2O10cmH2O呼气为呼气为-3-3 5cmH2O 5cmH2O两个，互不相通两个，互不相通n n胸腔胸腔胸腔胸腔分为右肺间隙、纵分为右肺间隙、纵分为右肺间隙、纵分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。隔和左肺间隙。隔和左肺间隙。隔和左肺间隙。n n纵隔：不是一个器官，纵隔：不是一个器官，纵隔：不是一个器官，纵隔：不是一个器官，而是一个解剖的区域而是一个解剖的区域而是一个解剖的区域而是一个解剖的区域n n两侧胸膜腔压力平衡两侧胸膜腔压力平衡两侧胸膜腔压力平衡两侧胸膜腔压力平衡二、分二、分 类类 按照胸膜腔是否与外界相通按照胸膜腔是否与外界相通按照胸膜腔是否与外界相通按照胸膜腔是否与外界相通 （一）（一）（一）（一）闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤 不相通不相通不相通不相通 高压水浪、气浪可致肺爆震伤高压水浪、气浪可致肺爆震伤高压水浪、气浪可致肺爆震伤高压水浪、气浪可致肺爆震伤 （二）开放性损伤（二）开放性损伤（二）开放性损伤（二）开放性损伤 相通相通相通相通 （三）胸腹联合伤（三）胸腹联合伤（三）胸腹联合伤（三）胸腹联合伤 三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状 1.1.胸痛胸痛胸痛胸痛 2.2.呼吸困难（呼吸困难（呼吸困难（呼吸困难（4 4个原因）个原因）个原因）个原因）3.3.咯血咯血咯血咯血 肺或支气管损伤肺或支气管损伤肺或支气管损伤肺或支气管损伤 4.4.休克休克休克休克 血容量骤降（血容量骤降（血容量骤降（血容量骤降（4 4种情况）种情况）种情况）种情况）（二）体征（二）体征（二）体征（二）体征 1.1.望：望：望：望：胸壁表面、运动情况胸壁表面、运动情况胸壁表面、运动情况胸壁表面、运动情况 2.2.触：触：触：触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 3.3.叩：叩：叩：叩：积气鼓音、积液浊音积气鼓音、积液浊音积气鼓音、积液浊音积气鼓音、积液浊音 4.4.听：听：听：听：呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查 诊断性穿刺、诊断性穿刺、诊断性穿刺、诊断性穿刺、X X X X线检查线检查线检查线检查主要症状主要症状五、治五、治 疗疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 1.1.保持呼吸道通畅：遵循保持呼吸道通畅：遵循保持呼吸道通畅：遵循保持呼吸道通畅：遵循ABCABC原则。呼吸困难者，经鼻孔或原则。呼吸困难者，经鼻孔或原则。呼吸困难者，经鼻孔或原则。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术 2.2.镇痛，抗感染。镇痛，抗感染。镇痛，抗感染。镇痛，抗感染。3.3.抗休克等治疗：补液，输血等抗休克等治疗：补液，输血等抗休克等治疗：补液，输血等抗休克等治疗：补液，输血等（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 （剖胸探查的指征）（剖胸探查的指征）（剖胸探查的指征）（剖胸探查的指征）进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。抢救生命抢救生命第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折n n肋骨的完整性和连续性中断肋骨的完整性和连续性中断肋骨的完整性和连续性中断肋骨的完整性和连续性中断n n肋骨的特点：肋骨的特点：肋骨的特点：肋骨的特点：4 4 4 47 7 7 7肋肋肋肋长而薄，固定、易折断长而薄，固定、易折断长而薄，固定、易折断长而薄，固定、易折断 1 1 1 13 3 3 3肋肋肋肋粗短，且有锁骨、肩胛粗短，且有锁骨、肩胛粗短，且有锁骨、肩胛粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断骨及胸肌保护，不易折断骨及胸肌保护，不易折断骨及胸肌保护，不易折断 8 8 8 810101010肋肋肋肋长，前端有肋软骨形成长，前端有肋软骨形成长，前端有肋软骨形成长，前端有肋软骨形成肋弓肋弓肋弓肋弓 1111111112121212肋肋肋肋前端游离，弹性较大前端游离，弹性较大前端游离，弹性较大前端游离，弹性较大一、病 因1.1.外来暴力：外来暴力：外来暴力：外来暴力：直接暴力、间接暴力（直接暴力、间接暴力（直接暴力、间接暴力（直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌钝器撞击、跌钝器撞击、跌钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压倒、胸部前后挤压倒、胸部前后挤压倒、胸部前后挤压 ）2.2.病理性骨折：病理性骨折：病理性骨折：病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治恶性肿瘤、营养不良、长期激素治恶性肿瘤、营养不良、长期激素治恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗疗疗疗3.3.老年人骨质疏松：老年人骨质疏松：老年人骨质疏松：老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏二、病理生理二、病理生理单单单单单单单单 单多单多单多单多 一般对呼吸影响不大一般对呼吸影响不大一般对呼吸影响不大一般对呼吸影响不大多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）n n骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸、血气胸、血气胸、血气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血n n骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管 出血出血出血出血n n撕破动脉撕破动脉撕破动脉撕破动脉 引起喷射性出血引起喷射性出血引起喷射性出血引起喷射性出血连枷胸（反常呼吸运动连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留三、临床表现及诊断（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状 局部疼痛局部疼痛局部疼痛局部疼痛；咯血；呼吸困难等。；咯血；呼吸困难等。；咯血；呼吸困难等。；咯血；呼吸困难等。（二）体征（二）体征（二）体征（二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及局部有压痛、肿胀，有时可触及局部有压痛、肿胀，有时可触及局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。下气肿。下气肿。下气肿。胸廓挤压征阳性胸廓挤压征阳性胸廓挤压征阳性胸廓挤压征阳性（三）并发症（三）并发症（三）并发症（三）并发症气胸、血胸。气胸、血胸。气胸、血胸。气胸、血胸。（四）胸部（四）胸部（四）胸部（四）胸部X X X X线检查或线检查或线检查或线检查或CTCTCTCT可确诊可确诊可确诊可确诊四、处理原则（一）一）一）一）闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症止痛、固定、防治并发症止痛、固定、防治并发症止痛、固定、防治并发症 。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：（二）闭合性多根多处肋骨骨折：（二）闭合性多根多处肋骨骨折：（二）闭合性多根多处肋骨骨折：1.1.软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；2.2.软化区范围大，或两侧都有软化区范围大，或两侧都有软化区范围大，或两侧都有软化区范围大，或两侧都有反常呼吸反常呼吸反常呼吸反常呼吸而导致呼吸道分泌而导致呼吸道分泌而导致呼吸道分泌而导致呼吸道分泌物增多：物增多：物增多：物增多：包扎固定包扎固定包扎固定包扎固定、牵引固定牵引固定牵引固定牵引固定、手术内固定手术内固定手术内固定手术内固定。3.3.保持呼吸道通畅，防止感染。保持呼吸道通畅，防止感染。保持呼吸道通畅，防止感染。保持呼吸道通畅，防止感染。4.4.建立人工气道建立人工气道建立人工气道建立人工气道2424周，维持呼吸功能。周，维持呼吸功能。周，维持呼吸功能。周，维持呼吸功能。（三）开放性肋骨骨折：（三）开放性肋骨骨折：（三）开放性肋骨骨折：（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。清创缝合，内固定术，包扎固定。清创缝合，内固定术，包扎固定。清创缝合，内固定术，包扎固定。合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，TATTAT。n n缓解疼痛：最常用，肋间神经阻滞法，椎缓解疼痛：最常用，肋间神经阻滞法，椎骨旁肋骨神经注射骨旁肋骨神经注射2%利多卡因利多卡因24ml，须包括骨折上、下各二根肋间神经须包括骨折上、下各二根肋间神经 n n固定胸廓固定胸廓n n鼓励咳嗽，深呼吸鼓励咳嗽，深呼吸宽胶布固宽胶布固定的方法：定的方法：由下向上由下向上叠瓦式固叠瓦式固定，后起定，后起健侧脊柱健侧脊柱旁，前方旁，前方越过胸骨。越过胸骨。n n宽约宽约宽约宽约78cm78cm78cm78cm，长病人胸围，长病人胸围，长病人胸围，长病人胸围2/32/32/32/3，固定，固定，固定，固定23232323周周周周1.局麻局麻2.巾钳，中央区巾钳，中央区3.23Kg4.23周周软钢丝软钢丝软钢丝软钢丝骨科普通钢板等骨科普通钢板等骨科普通钢板等骨科普通钢板等n n记忆合金肋骨骨折内固定接骨板记忆合金肋骨骨折内固定接骨板记忆合金肋骨骨折内固定接骨板记忆合金肋骨骨折内固定接骨板n n抓握式抓握式抓握式抓握式 肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折 又称肋骨爪形钢板又称肋骨爪形钢板 五、护理措施五、护理措施n n维持有效气体交换维持有效气体交换n n减轻疼痛减轻疼痛n n预防感染预防感染n n现场急救现场急救现场急救现场急救n n清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物n n密切观察密切观察密切观察密切观察n n固定固定固定固定n n药物止痛药物止痛药物止痛药物止痛n n协助或指导病人咳嗽协助或指导病人咳嗽协助或指导病人咳嗽协助或指导病人咳嗽n n密切观察体温密切观察体温密切观察体温密切观察体温n n有效咳嗽有效咳嗽有效咳嗽有效咳嗽n n注意开放性损伤患者注意开放性损伤患者注意开放性损伤患者注意开放性损伤患者n n合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素第三节第三节 气胸气胸n n概念概念概念概念：胸膜腔内积气称为胸膜腔内积气称为胸膜腔内积气称为胸膜腔内积气称为气胸气胸气胸气胸。n n 损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气n n分类分类分类分类n n闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸n n开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸n n张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 一、闭合性气胸一、闭合性气胸（一一一一）概概概概念念念念：空空空空气气气气经经经经肺肺肺肺或或或或胸胸胸胸壁壁壁壁的的的的伤伤伤伤道道道道进进进进入入入入胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔，伤伤伤伤道道道道迅迅迅迅速速速速闭闭闭闭合合合合，不不不不再再再再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）（二）（二）（二）特点特点特点特点：多是肋骨骨折的并发症多是肋骨骨折的并发症多是肋骨骨折的并发症多是肋骨骨折的并发症、不再继续漏气不再继续漏气不再继续漏气不再继续漏气 胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断 1.1.小量气胸：萎陷小量气胸：萎陷小量气胸：萎陷小量气胸：萎陷3030以下无明显症状。以下无明显症状。以下无明显症状。以下无明显症状。2.2.大量气胸：萎陷大量气胸：萎陷大量气胸：萎陷大量气胸：萎陷6060以上，患者出现低氧血症。以上，患者出现低氧血症。以上，患者出现低氧血症。以上，患者出现低氧血症。3.3.胸部胸部胸部胸部x x线检查线检查线检查线检查胸闷、胸痛、气促、气管移位、胸闷、胸痛、气促、气管移位、胸闷、胸痛、气促、气管移位、胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊伤侧叩诊伤侧叩诊伤侧叩诊呈鼓音呈鼓音呈鼓音呈鼓音、听诊呼吸音减弱。、听诊呼吸音减弱。、听诊呼吸音减弱。、听诊呼吸音减弱。1.1.小量气胸：无需治疗，小量气胸：无需治疗，小量气胸：无需治疗，小量气胸：无需治疗，1212周自行吸收。周自行吸收。周自行吸收。周自行吸收。2.2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3.3.抗感染。抗感染。抗感染。抗感染。处理原则处理原则处理原则处理原则二、开放性气胸二、开放性气胸（一）概念（一）概念（一）概念（一）概念 胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。（二）特点（二）特点（二）特点（二）特点 继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。裂口气管口径，裂口气管口径，裂口气管口径，裂口气管口径，出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。裂口气管口径，裂口气管口径，裂口气管口径，裂口气管口径，出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。病理生理病理生理病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎陷。萎陷。萎陷。萎陷。n n2.2.2.2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流n n3.3.3.3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧（四）临床表现和诊断（四）临床表现和诊断 1.症状症状 2.体征体征 3.胸部胸部X线检查线检查胸壁见到一吮吸性伤口而在胸壁见到一吮吸性伤口而在胸壁见到一吮吸性伤口而在胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出呼吸时发出呼吸时发出呼吸时发出“嘶嘶嘶嘶嘶嘶嘶嘶”声声声声。胸部及。胸部及。胸部及。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸闷、胸痛、气促、胸闷、胸痛、气促、胸闷、胸痛、气促、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难、发绀明显发绀明显发绀明显发绀明显、休克、休克、休克、休克伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。（五）处理原则（五）处理原则 1.1.1.1.急急急急救处理救处理救处理救处理 2.2.2.2.专科处理专科处理专科处理专科处理 （1 1）清创缝合）清创缝合）清创缝合）清创缝合 （2 2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流 （3 3）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查 （4 4）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压抽气减压抽气减压给氧给氧给氧给氧输血补液抗休克输血补液抗休克输血补液抗休克输血补液抗休克应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动 三、张力性气胸三、张力性气胸（一）（一）（一）（一）概念概念概念概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现现现现进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。（二）（二）（二）（二）病因病因病因病因 肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，医源性医源性医源性医源性。病理生理病理生理病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。n n2.2.2.2.皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿三、张力性气胸三、张力性气胸（四）临床表现和诊断（四）临床表现和诊断（四）临床表现和诊断（四）临床表现和诊断 1.1.症状症状症状症状 极度呼吸困难极度呼吸困难极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、大汗淋漓、大汗淋漓、大汗淋漓、发绀明显发绀明显发绀明显发绀明显、烦躁、烦躁、烦躁、烦躁不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息 。2.2.体征体征体征体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，幅度减小，幅度减小，幅度减小，皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.3.胸部胸部胸部胸部x x线检查线检查线检查线检查 肺萎缩、大量积气肺萎缩、大量积气肺萎缩、大量积气肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向、气管和心脏移向、气管和心脏移向、气管和心脏移向健侧。健侧。健侧。健侧。4.4.诊断性穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。诊断性穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。诊断性穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。诊断性穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。（五）处理原则（五）处理原则1.1.急救处理急救处理2.2.专科处理专科处理 （1 1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术37d37d （2 2）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查 （3 3）应用抗生素）应用抗生素）应用抗生素）应用抗生素立即减压排气立即减压排气立即减压排气立即减压排气插针排气插针排气插针排气插针排气n n患侧锁骨中线与第患侧锁骨中线与第患侧锁骨中线与第患侧锁骨中线与第2 2 2 2肋间交界处肋间交界处肋间交界处肋间交界处 闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸病因病因病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点特点特点伤口伤口伤口伤口临床表现临床表现临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有休克，胸穿有高压气高压气体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比较胸腔闭式引流胸腔闭式引流n n指征：指征：1.1.气胸、血胸、脓胸持续引流，排气、排血、排气胸、血胸、脓胸持续引流，排气、排血、排气胸、血胸、脓胸持续引流，排气、排血、排气胸、血胸、脓胸持续引流，排气、排血、排脓。脓。脓。脓。2.2.切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后都需要。都需要。都需要。都需要。n n置管位置：置管位置：根据体征和胸部根据体征和胸部根据体征和胸部根据体征和胸部XX线检查线检查线检查线检查位置：积气（患侧锁骨中线第位置：积气（患侧锁骨中线第位置：积气（患侧锁骨中线第位置：积气（患侧锁骨中线第2 2肋间）；积液肋间）；积液肋间）；积液肋间）；积液（血胸、手术等，腋中线、腋后线第（血胸、手术等，腋中线、腋后线第（血胸、手术等，腋中线、腋后线第（血胸、手术等，腋中线、腋后线第6868肋间）肋间）肋间）肋间）；脓胸（包裹性，脓液积聚最低位）；脓胸（包裹性，脓液积聚最低位）；脓胸（包裹性，脓液积聚最低位）；脓胸（包裹性，脓液积聚最低位）n n方法：方法：半卧位半卧位半卧位半卧位胸部消毒，胸部消毒，胸部消毒，胸部消毒，1%1%普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭约约约约2cm2cm切口，带侧口的橡胶管插入切口，带侧口的橡胶管插入切口，带侧口的橡胶管插入切口，带侧口的橡胶管插入45cm45cm外连无菌水封瓶，液面外连无菌水封瓶，液面外连无菌水封瓶，液面外连无菌水封瓶，液面34cm34cm缝合切口，固定引流管缝合切口，固定引流管缝合切口，固定引流管缝合切口，固定引流管护理措施护理措施n n维持有效气体交换维持有效气体交换n n减轻疼痛和不适减轻疼痛和不适n n预防肺部和胸腔感染预防肺部和胸腔感染n n胸膜腔闭式引流的护理胸膜腔闭式引流的护理n n保持管道封闭保持管道封闭：n n严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染n n保持引流通畅：保持引流通畅：水柱波动，定时挤压水柱波动，定时挤压水柱波动，定时挤压水柱波动，定时挤压n n观察和记录观察和记录n n拔管拔管n n随时检查，有无脱落随时检查，有无脱落n n长玻璃管没入水中长玻璃管没入水中34cm，并直立，并直立n n油纱布严密包绕油纱布严密包绕n n搬运、更换，双重夹闭搬运、更换，双重夹闭n n引流管脱落或引流瓶损坏的处理引流管脱落或引流瓶损坏的处理第四节第四节 血胸血胸一、定义一、定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。二、病因二、病因n n肺裂伤肺裂伤肺裂伤肺裂伤 最常见，可自行停止最常见，可自行停止最常见，可自行停止最常见，可自行停止n n胸壁血管破裂胸壁血管破裂胸壁血管破裂胸壁血管破裂 多需手术探查多需手术探查多需手术探查多需手术探查n n心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂 危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡n n三、三、病理生理病理生理n n有效循环血量减少有效循环血量减少有效循环血量减少有效循环血量减少n n伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流n n少量少量少量少量 心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血n n大量大量大量大量 凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸 机化机化机化机化 影响呼吸运动影响呼吸运动影响呼吸运动影响呼吸运动n n良好的培养基，感染性血胸，脓胸良好的培养基，感染性血胸，脓胸良好的培养基，感染性血胸，脓胸良好的培养基，感染性血胸，脓胸n n大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸 肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失n n大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸 大片阴影，纵隔向健侧移位大片阴影，纵隔向健侧移位大片阴影，纵隔向健侧移位大片阴影，纵隔向健侧移位n n合并气胸合并气胸合并气胸合并气胸 可见气液平面可见气液平面可见气液平面可见气液平面四、临床表现和诊断四、临床表现和诊断 （一）小量血胸（一）小量血胸（一）小量血胸（一）小量血胸 以下，无明显症状。以下，无明显症状。以下，无明显症状。以下，无明显症状。（二）中量（二）中量（二）中量（二）中量（1L1L1L1L）和）和）和）和大量（大量（大量（大量（1L1L1L1L 以上）以上）以上）以上）血胸血胸血胸血胸 休克和胸腔积液表现。休克和胸腔积液表现。休克和胸腔积液表现。休克和胸腔积液表现。（三）感染症状。（三）感染症状。（三）感染症状。（三）感染症状。（四）胸部（四）胸部（四）胸部（四）胸部x x线检查线检查线检查线检查 （五）胸穿抽得血液可确诊。（五）胸穿抽得血液可确诊。（五）胸穿抽得血液可确诊。（五）胸穿抽得血液可确诊。四、治四、治 疗疗 包括手术和非手术治疗包括手术和非手术治疗包括手术和非手术治疗包括手术和非手术治疗（一一一一）非非非非进进进进行行行行性性性性血血血血胸胸胸胸：小小小小量量量量自自自自行行行行吸吸吸吸收收收收；早早早早胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔闭闭闭闭式式式式引引引引流或者胸穿（拔针前注入抗生素）流或者胸穿（拔针前注入抗生素）流或者胸穿（拔针前注入抗生素）流或者胸穿（拔针前注入抗生素）（二）（二）（二）（二）进行性血胸进行性血胸进行性血胸进行性血胸：抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。（三三三三）凝凝凝凝固固固固性性性性血血血血胸胸胸胸：出出出出血血血血停停停停止止止止后后后后（2 2 2 2周周周周左左左左右右右右）手手手手术术术术，对对对对已已已已感染者按脓胸处理。感染者按脓胸处理。感染者按脓胸处理。感染者按脓胸处理。（四）抗感染：（四）抗感染：（四）抗感染：（四）抗感染：细菌培养药敏试验细菌培养药敏试验细菌培养药敏试验细菌培养药敏试验n n进行性血胸的临床判断（了解）进行性血胸的临床判断（了解）1.1.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续 （输血，血压（输血，血压（输血，血压（输血，血压或或或或后又后又后又后又）2.2.化验复查化验复查化验复查化验复查HbHb、RBCRBC、红细胞压积，呈进行、红细胞压积，呈进行、红细胞压积，呈进行、红细胞压积，呈进行性性性性3.3.胸穿可抽不出血，胸胸穿可抽不出血，胸胸穿可抽不出血，胸胸穿可抽不出血，胸XX线阴影逐渐增大线阴影逐渐增大线阴影逐渐增大线阴影逐渐增大4.4.闭式胸腔引流的血量持续闭式胸腔引流的血量持续闭式胸腔引流的血量持续闭式胸腔引流的血量持续3h3h观察，每小时观察，每小时观察，每小时观察，每小时200ml200ml或或或或24h24h1000ml1000ml五、护理措施五、护理措施（一）维持有效循环血量（一）维持有效循环血量（一）维持有效循环血量（一）维持有效循环血量（二）促进气体交换，维持呼吸功能（二）促进气体交换，维持呼吸功能（二）促进气体交换，维持呼吸功能（二）促进气体交换，维持呼吸功能（三）预防并发症（三）预防并发症（三）预防并发症（三）预防并发症建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备 出血超出血超出血超出血超过过过过200ml3h200ml3h200ml3h200ml3h，引流血液很快凝固，引流血液很快凝固，引流血液很快凝固，引流血液很快凝固，X X X X线胸腔大片阴影线胸腔大片阴影线胸腔大片阴影线胸腔大片阴影吸氧吸氧吸氧吸氧体位体位体位体位排痰排痰排痰排痰观察呼吸观察呼吸观察呼吸观察呼吸镇痛镇痛镇痛镇痛第五节第五节 心脏损伤心脏损伤 分类n n心脏挫伤心脏挫伤心脏挫伤心脏挫伤n n心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂一、心脏挫伤一、心脏挫伤n n定义定义由于胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴力由于胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴力由于胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴力由于胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴力后所致的钝性心脏损伤。后所致的钝性心脏损伤。后所致的钝性心脏损伤。后所致的钝性心脏损伤。多发生于右心室多发生于右心室多发生于右心室多发生于右心室。n n病因病因直接暴力直接暴力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力n n病理生理病理生理心肌出血，心肌纤维断裂心肌出血，心肌纤维断裂心肌出血，心肌纤维断裂心肌出血，心肌纤维断裂n n临床表现临床表现n n辅助检查辅助检查n n处理原则处理原则休息休息休息休息密切观察密切观察密切观察密切观察补充血容量：注意速度补充血容量：注意速度补充血容量：注意速度补充血容量：注意速度吸氧吸氧吸氧吸氧镇痛镇痛镇痛镇痛防治并发症：心律失常和心力衰竭防治并发症：心律失常和心力衰竭防治并发症：心律失常和心力衰竭防治并发症：心律失常和心力衰竭心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查:表现为心律失常表现为心律失常表现为心律失常表现为心律失常心肌酶谱检查：心肌酶谱检查：心肌酶谱检查：心肌酶谱检查：LDH1,LDH2,CPK-MBLDH1,LDH2,CPK-MBLDH1,LDH2,CPK-MBLDH1,LDH2,CPK-MB二维超声心动图二维超声心动图二维超声心动图二维超声心动图症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等体征：心包摩擦音体征：心包摩擦音体征：心包摩擦音体征：心包摩擦音二、心脏破裂二、心脏破裂n n病因病因病因病因 多由于利器损伤所致，也可因暴力撞击所致多由于利器损伤所致，也可因暴力撞击所致多由于利器损伤所致，也可因暴力撞击所致多由于利器损伤所致，也可因暴力撞击所致n n病理生理病理生理病理生理病理生理 心包裂口开放通畅，低血容量性休克。心包裂口开放通畅，低血容量性休克。心包裂口开放通畅，低血容量性休克。心包裂口开放通畅，低血容量性休克。心包无裂口或裂口较小，心包无裂口或裂口较小，心包无裂口或裂口较小，心包无裂口或裂口较小，心包压塞症心包压塞症心包压塞症心包压塞症n n临床表现临床表现临床表现临床表现心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安少尿至无尿，面色苍白少尿至无尿，面色苍白少尿至无尿，面色苍白少尿至无尿，面色苍白脉搏快弱，血压下降甚至测不出，出现脉搏快弱，血压下降甚至测不出，出现脉搏快弱，血压下降甚至测不出，出现脉搏快弱，血压下降甚至测不出，出现BeckBeckBeckBeck三联征三联征三联征三联征静脉压升高静脉压升高静脉压升高静脉压升高心博微弱，心音遥远心博微弱，心音遥远心博微弱，心音遥远心博微弱，心音遥远动脉压降低动脉压降低动脉压降低动脉压降低B B B Be e e ec c c ck k k k三三三三联联联联征征征征（四）处理原则（四）处理原则n n立即手术抢救立即手术抢救立即手术抢救立即手术抢救 n n急性心脏压塞：急性心脏压塞：急性心脏压塞：急性心脏压塞：1.1.心包穿刺减压。心包穿刺减压。心包穿刺减压。心包穿刺减压。2.2.同时快速输血补液，抗休克治疗。同时快速输血补液，抗休克治疗。同时快速输血补液，抗休克治疗。同时快速输血补液，抗休克治疗。3.3.作好剖胸探查术前准备。作好剖胸探查术前准备。作好剖胸探查术前准备。作好剖胸探查术前准备。急！急！本章重点本章重点1.1.掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。胸膜腔闭式引流的护理措施。2.2.熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。熟悉：胸部损伤、各类