上消化道出血的护理.教学文案.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的的护理护理消化消化(xiohu)内科内科 赵艳赵艳第一页，共17页。目录(ml)一、概念(ginin)二、病因及临床症状三、护理第二页，共17页。一、概念(ginin)消化道出血是临床上常见的一种疾病，通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括(boku)食管、胃及十二指肠等部位的出血。第三页，共17页。二、病因(bngyn)及临床症状食管(shgun)疾病全身性疾病(jbng)胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病第四页，共17页。临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热(f r)血象第五页，共17页。三、护理(hl)护理(hl)问题1.潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关2.体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入不足有关3.排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关4.活动无耐力：与血容量减少有关5.组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性(jxng)周围循环衰竭有关6.营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关7.焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关8.知识缺乏：与病人认知能力所限有关第六页，共17页。护理(hl)护理(hl)目标1、呼吸道通畅，无窒息、误吸，血液或分泌物反流入气管。2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。3、排便已正常。4、活动不受限制。5、出血得到控制。6、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状(zhngzhung)。7、焦虑与恐惧较入院前有好转。8.病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。第七页，共17页。护理(hl)护理(hl)措施一般护理一般护理1 1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持、卧床休息、体位、头偏一侧，保持(boch)(boch)呼吸道通畅；呼吸道通畅；2 2、监测血压、脉搏；、监测血压、脉搏；3 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能；、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能；4 4、出血量大者暂禁饮食，少量出血者可进食温凉流食。、出血量大者暂禁饮食，少量出血者可进食温凉流食。第八页，共17页。病情观察病情观察1.1.观察生命体征，尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，观察生命体征，尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。每半小时监测一次。2.2.精神和意识精神和意识 观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。淡漠、意识不清甚至昏迷等。3.3.观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。况。4.4.记记2424小时出入量，已有休克小时出入量，已有休克(xik)(xik)时，留置导尿管，测时，留置导尿管，测每小时尿量，应保证每小时尿量，应保证30ml/h30ml/h。5.5.观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。第九页，共17页。补充血容量1、积极补充血容量，保证两路以上的静脉通路，适当加快输液速度，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压，立即配血；2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量；3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l；4、定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血(pnxu)程度、出血是否停止。第十页，共17页。紧急止血(zh xu)1、遵医嘱给予止血(zh xu)药，并观察用药后的反应，药物止血(zh xu)：去甲肾上腺素、凝血酶、维生素K1、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。2、器械止血(zh xu)：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血(zh xu)紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥，血压下降，心率上升；2、收缩压90mmhg3、HB70g/l或Hct25%第十一页，共17页。心理心理(xnl)(xnl)护理护理1.保持情绪稳定，并给予心理安慰(nwi)，关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病；2.护士操作熟练，减轻病人痛苦，减少操作失误；3.安慰(nwi)家属；4.安抚同病房患者，取得配合，避免不必要吵闹。第十二页，共17页。健康健康(jinkng)(jinkng)指导指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律。生活起居要有规律。病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病。合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒。在医生(yshng)指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物；积极治疗原发病，待症状稳定后早日行相关手术治疗。第十三页，共17页。护理(hl)要点一上消化道出血出血量评估：上消化道出血出血量评估：大便隐血大便隐血(ynxu)(ynxu)试验阳性：每日出血量试验阳性：每日出血量5ml5ml以上，以上，柏油样便：出血量柏油样便：出血量505070ml70ml以上；以上；呕血：胃内积血量达呕血：胃内积血量达250250300ml300ml时；时；头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超400500ml 400500ml 时；时；周围循环衰竭：出血量超过周围循环衰竭：出血量超过1000ml1000ml。第十四页，共17页。护理(hl)要点二判断出血是否停止：判断出血是否停止：(1)(1)病人呕血、便血停止，排便次数减少，大病人呕血、便血停止，排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便；无排便；(2)(2)患者全身状况良好，神志清楚，肢端变暖，患者全身状况良好，神志清楚，肢端变暖，肤色转红润，甲床红润，无口渴、出冷汗肤色转红润，甲床红润，无口渴、出冷汗或晕厥等；或晕厥等；(3)(3)血压、脉搏稳定在正常范围，中心静脉压血压、脉搏稳定在正常范围，中心静脉压稳定在稳定在512cmH2O512cmH2O；(4)(4)每小时尿量大于每小时尿量大于30ml30ml；(5)(5)周围静脉尤其周围静脉尤其(yuq)(yuq)是颈静脉充盈良好；是颈静脉充盈良好；(6)(6)复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容无继续下降，网织红细胞及血尿素氮无继无继续下降，网织红细胞及血尿素氮无继续升高。续升高。第十五页，共17页。护理(hl)要点三考虑继续出血或再出血：考虑继续出血或再出血：（1 1）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄(xb)(xb)，甚至呕血转为鲜，甚至呕血转为鲜 红色、黑粪变成暗红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；红色，伴有肠鸣音亢进；（2 2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；稳定又再下降；（3 3）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积）红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织继续下降，网织 细胞计数持续增高；细胞计数持续增高；（4 4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。或再次增高。第十六页，共17页。谢谢聆听谢谢聆听(ln tn)敬请指正敬请指正第十七页，共17页。