肝衰竭诊疗指南解读.ppt

肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭诊疗指南体会指南的出台背景指南的出台背景肝衰竭病情重、病死率极高肝衰竭病情重、病死率极高各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚无一致意见。无一致意见。20052005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动，动，20062006年制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南。年制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南。本本指南旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作指南旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。出比较合理的决策，并非强制性标准。本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案。制订合理的诊断治疗方案。指南的总体构思指南的总体构思在我国首次从在我国首次从肝衰竭肝衰竭而不是重型肝炎角度制而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性反映了国内外肝衰竭研究的反映了国内外肝衰竭研究的最新进展、最新最新进展、最新共识共识分成分成3 3个相对独立而又相互关联的部分个相对独立而又相互关联的部分-肝衰竭的定义和诱因肝衰竭的定义和诱因-肝衰竭的分类和诊断肝衰竭的分类和诊断-肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗肝衰竭的定义肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭的定义肝衰竭的定义国外：多称国外：多称肝衰竭（肝衰竭（liverfailureliverfailure）国内：多称国内：多称肝功能衰竭肝功能衰竭原因：国外较看重整个原因：国外较看重整个肝脏肝脏，而国内较，而国内较看重看重肝脏功能肝脏功能欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程我国与日本：较重视重型肝炎（日本称我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断剧症肝炎）这一临床诊断肝衰竭病因组成的差异肝衰竭病因组成的差异在我国引起肝衰竭的主要病因在我国引起肝衰竭的主要病因肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。学制剂等）。在欧美国家在欧美国家急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物慢性肝衰竭：酒精性慢性肝衰竭：酒精性表表 肝衰竭的分型肝衰竭的分型命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭（ALF）急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，起病较急，15日日26周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南,2006,8肝衰竭分类和诊断：统一趋势肝衰竭分类和诊断：统一趋势命名：简化为命名：简化为ALFALF（包括急性和亚急性）和（包括急性和亚急性）和CLFCLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类类肝性脑病肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理处理-在在ALFALF仍应作为必备条件仍应作为必备条件-在在CLFCLF则以肝失代偿为主要表现则以肝失代偿为主要表现新方案的优点新方案的优点符合国内外学者的最新认识符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者以肝细胞坏死为主者可归入可归入ALFALF或或SALFSALF-二者以二者以2 2周为界周为界以肝功能失代偿为主者以肝功能失代偿为主者可归入可归入ACLFACLF或或CLFCLF-ACLFACLF：慢性肝病基础上出现：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿171171mol/Lmol/L）-CLFCLF：终末期肝病基础上出现：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿171171mol/Lmol/L）分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期早期、中期和晚期 肝衰竭的病理改变肝衰竭的病理改变按照坏死的范围及程度，按照坏死的范围及程度，大块坏死（坏死范围超过肝实质的大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/32/3）亚大块坏死（约占肝实质的亚大块坏死（约占肝实质的1/21/22/32/3）融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。肝衰竭的病理改变肝衰竭的病理改变慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。肝细胞坏死性病变。慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。胞坏死。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。织学改变的关联性尚未取得共识。肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期临床类型及分期药物性肝炎药物性肝炎 急性肝衰竭急性肝衰竭肝衰竭诊断格式病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭亚急性肝衰竭（早期）原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗肝衰竭被公认为肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的最为重要和最为复杂的群体群体人数众多，预后不良，有效治疗手段不人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大多，耗资巨大两种态度两种态度-高度重视，积极探索各种新疗法高度重视，积极探索各种新疗法-以缺乏公认有效手段而采取消极态度以缺乏公认有效手段而采取消极态度肝衰竭的治疗手段：总体肝衰竭的治疗手段：总体肝移植肝移植：供体限制供体限制的问题日益突出的问题日益突出人工肝人工肝：“血荒血荒”迫使专业界另辟蹊迫使专业界另辟蹊径径内科治疗内科治疗：仍是：仍是主要手段主要手段肝衰竭的治疗手段：内科治疗肝衰竭的治疗手段：内科治疗一般支持治疗一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护加强病情监护高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日保证每日62726272千焦耳（千焦耳（15001500千卡）以上总热量千卡）以上总热量积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。并酌情补充凝血因子。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等特异疗法特异疗法-抗病毒治疗抗病毒治疗：核苷类：核苷类-免疫调节治疗免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制：免疫增强与免疫抑制-氮乙酰半胱氨酸（氮乙酰半胱氨酸（NACNAC）：对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚等等所致肝衰竭（适应证有扩展）所致肝衰竭（适应证有扩展）-水飞蓟素水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭：毒蕈中毒等所致肝衰竭促肝细胞生长治疗促肝细胞生长治疗其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如药物及抗氧化剂，如NACNAC和还原型谷胱甘和还原型谷胱甘肽等治疗。肽等治疗。肝衰竭的抗病毒治疗肝衰竭的抗病毒治疗对对HBV DNAHBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等 核苷类治疗乙型重型肝炎核苷类治疗乙型重型肝炎l已证明已证明治疗乙型重型肝炎有效治疗乙型重型肝炎有效l近期应用近期应用可有效遏制重症化炎症过程可有效遏制重症化炎症过程l远期（长期）应用远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制有助于降低炎症发作，抑制/逆逆转肝纤维进程，降低癌变风险转肝纤维进程，降低癌变风险l迄今以迄今以LAM经验最多，正在扩展到经验最多，正在扩展到ADV（仅适用（仅适用于缓慢进展者），安全性高于缓慢进展者），安全性高l适应证可扩展到适应证可扩展到急性过程急性过程，病毒载量病毒载量可酌情放宽可酌情放宽l疗程：疗程：长期不确定长期不确定（急性感染者则可酌情缩短）（急性感染者则可酌情缩短）肝衰竭的激素治疗肝衰竭的激素治疗目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。激素治疗重型肝炎的再认识激素治疗重型肝炎的再认识l重新评价：肯定还是否定？重新评价：肯定还是否定？-利多弊少利多弊少-七十年代以前七十年代以前 -弊多利少弊多利少-八十至九十年代八十至九十年代 -兴利除弊兴利除弊-九十年代末以后九十年代末以后l疗效问题：可否提高？疗效问题：可否提高？-适应证适应证掌握掌握 -剂量、疗程剂量、疗程 -不良反应不良反应的防治的防治l不良反应问题：可否避免？不良反应问题：可否避免？-感染：主要是感染：主要是真菌感染真菌感染 -出血：以出血：以消化道出血消化道出血为主为主 -促进促进病毒复制病毒复制激素治疗重型肝炎的再认识激素治疗重型肝炎的再认识l适应证：仅限于适应证：仅限于过强免疫反应过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症所致广泛肝坏死炎症l时间、剂量：时间、剂量：早期，适中早期，适中l疗程：使用疗程：使用快速强效核苷类快速强效核苷类有助于缩短激素疗程有助于缩短激素疗程l不良反应的防治：不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题感染、出血和病毒复制问题均可均可防治防治激素的替代（部分替代）可能激素的替代（部分替代）可能l复方甘草酸苷（美能）复方甘草酸苷（美能）-激素激素样作用（部分替代）样作用（部分替代）l环孢素环孢素AlFK506l其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗防治并发症肝性脑病脑水肿肝肾综合征感染出血抗生素的治疗抗生素的治疗 预防治疗预防治疗：经肠道和非肠道联合给药防治：经肠道和非肠道联合给药防治能改善症状和提高存活率，但不推荐常规能改善症状和提高存活率，但不推荐常规应用应用直接治疗直接治疗：有感染征象时应用：有感染征象时应用有效抗生素有效抗生素病情加重或出现炎症反应综合征而缺乏特病情加重或出现炎症反应综合征而缺乏特异阳性培养时，可给予异阳性培养时，可给予广谱抗生素广谱抗生素治疗治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗大多为大多为需氧菌感染需氧菌感染-革兰氏阴性革兰氏阴性多见多见选选用用碳碳青青霉霉烯烯类类、四四代代头头孢孢、或或三三代头孢代头孢+酶抑制剂酶抑制剂免疫调节剂（如胸腺素免疫调节剂（如胸腺素-1-1）其他人工肝支持治疗肝移植总结总结分型诊断分型诊断的重要出发点是的重要出发点是“辩证施治辩证施治”-对以对以坏死和失代偿坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待为主的两类肝衰竭应区别对待抗病毒治疗抗病毒治疗是是HBV相关肝衰竭的关键内科疗相关肝衰竭的关键内科疗法之一法之一 -病毒复制与重症化关系密切病毒复制与重症化关系密切 -近期和远期均可获益近期和远期均可获益激素治疗激素治疗重新受到重视重新受到重视 -仅限于阻断过强免疫反应仅限于阻断过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症所致广泛肝坏死炎症 -早期，适量，适当疗程早期，适量，适当疗程 -防治防治感染、出血及病毒复制感染、出血及病毒复制等等