临床麻醉病案讨论讲课教案.ppt
重症感染(gnrn)麻醉与术后烦躁1例 隗 清第一页，共17页。l l患者男性，患者男性，5050岁，岁，78kg78kg。l l主诉：下腹疼痛伴发热二天。主诉：下腹疼痛伴发热二天。l l简要病史：患者因简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天下腹疼痛伴发热二天”入院入院(r yun)(r yun)（9 9：00am00am）。查体：血压）。查体：血压130/80mmHg130/80mmHg，心率，心率110bpm110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院(r yun)(r yun)血常规血常规“WBC“WBC：15.910e9/L15.910e9/L，NE NE 96.2%,Hb96.2%,Hb等正常等正常”，生化、凝血基本正常，胸片：左，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 阑尾穿孔？阑尾穿孔？”，于，于1616：00pm00pm，行急诊剖腹探查。，行急诊剖腹探查。病史病史(bn sh)简介简介第二页，共17页。l l入手术室时：T 38.8，P 125bpm，R 浅快，BP130/81mmHg，神清，精神(jngshn)差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。第三页，共17页。如何选择麻醉如何选择麻醉(mzu)方案？方案？问题问题(wnt)：第四页，共17页。麻醉麻醉(mzu)诱导方案诱导方案l l选择静吸复合气管插管全身(qun shn)麻醉（未选用椎管内麻醉）。l l麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+地米10mgl l麻醉诱导：l l 依次静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库胺20mg。第五页，共17页。术中麻醉术中麻醉(mzu)监测监测l lECG、心律l lBPl lSPO2l l尿量（诱导后置入尿管）l lPETCO2l l应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极(jj)纠正酸中毒）等。第六页，共17页。l l剖腹探查：l l（1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显(mngxin)l l（3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连行阑尾切除行阑尾切除+盆盆腔腔(pnqing)引引流流+腹腔引流术腹腔引流术术后病检：术后病检：急性急性(jxng)坏疽性阑尾炎伴穿孔。坏疽性阑尾炎伴穿孔。诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.弥漫性腹膜炎第七页，共17页。该患者(hunzh)病理生理特点1.不完全性肠梗阻2.腹腔(fqing)感染1.1.不能进食、呕吐：体液丢失不能进食、呕吐：体液丢失(dis)(dis)2.2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失性离子丢失(dis)(dis)，酸性产物增多，酸性产物增多3.3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降效循环减少，血压下降第八页，共17页。问题问题(wnt)1.术中麻醉如何维持？术中麻醉如何维持？2.循环循环(xnhun)、呼吸的管理、呼吸的管理？第九页，共17页。术中用药术中用药(yn yo)l麻醉维持(wich)l 术中给予丙泊酚2-3mg/kgh持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kgmin，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。l其他药物l (1)；氢化可的松：50mg ivgtt；l (2):阿扎司琼10mgiv；l 第十页，共17页。术中液体术中液体(yt)管理管理l l术中补液总量2500ml（晶体(jngt)）；l l术中总出量：400mll l 失血：200mll l 尿量：200ml第十一页，共17页。术中管理术中管理(gunl)l l循环循环循环循环(xnhun)(xnhun)管理管理管理管理l l 通过吸入、静脉药物调节，维持血压通过吸入、静脉药物调节，维持血压通过吸入、静脉药物调节，维持血压通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg130/65mmHg，HR100bpmHR100bpm。l l呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理l l 呼吸机参数：容量控制，呼吸机参数：容量控制，呼吸机参数：容量控制，呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%,FiO2 100%,频率频率频率频率12bpm12bpm，VTVT：520ml520ml，呼末，呼末，呼末，呼末CO2CO2：34mmHg34mmHgl l手术结束前手术结束前手术结束前手术结束前1515分钟给予舒芬分钟给予舒芬分钟给予舒芬分钟给予舒芬15ug15ug。第十二页，共17页。苏醒(sxng)期l手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP 130/66、P 105l予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。l与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mg iv后拔管。观察与对症处理一小时(xiosh)后，患者仍烦躁，予送人ICU。第十三页，共17页。术后治疗术后治疗(zhlio)l l术后转入术后转入术后转入术后转入ICUICUICUICU监护监护监护监护(jinh)(jinh)(jinh)(jinh)治疗治疗治疗治疗l l 抗感染、镇静。抗感染、镇静。抗感染、镇静。抗感染、镇静。l l 补液。补液。补液。补液。l l 营养支持。营养支持。营养支持。营养支持。l l l l经在ICU治疗共2天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心率(xn l)86次/min，血压正常。转入普通病房，后进一步治疗后出院。l l出院时血常规、生化基本正常。第十四页，共17页。患者术后出现患者术后出现(chxin)烦躁的烦躁的原因？原因？第十五页，共17页。常见全麻后烦躁(fnzo)的原因：l l呼吸系统(h x x tn)：肌松药引起的呼吸困难（外周性）；阿片类镇痛药的残余作用（中枢性）；镇静药所致；肥胖致舌后坠、膈肌上抬致通气不足、低氧血症。l l循环系统:高血压、低血压等。l l切口疼痛。l l药物作用：如阿托品可致中枢抗胆碱综合症、依托咪酯、丙泊酚、高浓度吸入麻醉药等。l l各类引流管，尤其是导尿管（建议诱导前置入）。l l体位、低血糖等。第十六页，共17页。第十七页，共17页。
