中国原发性肺癌诊疗规范.pptx

一.概述述 二.早期筛查 三.诊断与分期 四.手术治疗 五.放射治疗 六.化化疗疗与靶向与靶向治疗 七七.肺癌的分期治疗模式模式 八八.诊疗流程流程与随访随访.目录 CONTENTS第1页/共92页概述述n原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一n全国肿瘤登记中心20162016年发布数据显示，20152015年我国新发肺癌病例73.3373.33万（男性50.9350.93万，女性22.4022.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2 2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%17.09%（男性20.27%20.27%，女性12.59%12.59%）。第2页/共92页发病率与死亡率我国肺癌死亡人数为61.0261.02万（男性43.2443.24万，女性17.7817.78万），占恶性肿瘤死因的21.68%21.68%（男性23.89%23.89%，女性17.70%17.70%）。地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄4040岁人群死亡率快速升高。第3页/共92页高危人群早期筛查n高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。n低剂量CT(LDCT)CT(LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-104-10倍，可以检出早期周围型肺癌。n国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCTLDCT年度筛查能发现85%85%的I I期周围型肺癌，术后1010年预期生存率达92%92%。第4页/共92页NCCN指南肺癌筛查风风险评评估因素n吸烟和被动吸烟n室内污染n室内氡暴露n室外空气污染n职业因素n肺癌家族史和遗传易感性n其他：营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染、肺部慢性炎症、经济文化水平等第5页/共92页风风险状态态分组n高危组：年龄55557474岁，吸烟史3030包年，戒烟史1515年（1 1类）;或年龄5050岁，吸烟史2020包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B2B类）n中危组：年龄5050岁，吸烟史或被动吸烟接触史2020包年，无其他危险因素n低危组：年龄5050岁，吸烟史10%10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤n细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PASAB-PAS特殊染色n可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认第18页/共92页病理诊断 n推荐对于AA期NSCLCNSCLC、N1/N2N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptorepidermal growth factor receptor，EGFREGFR）突变。对于晚期 NSCLC NSCLC 患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFREGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinaseanaplastic lymphoma kinase，ALKALK）和 ROS1 ROS1 融合基因检测。n有条件者可进行 Braf突变、C-met 14号外显子跳跃突变、Her-2突变、Ret 融合基因等检测和 PD-L1 免疫组化检测。第19页/共92页病理诊断 nEGFR突变的检测可采用ARMS法；ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法。n在不能获得组织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的替代进行EGFR检测，检测方法可选择高灵敏的ARMS高通量测序或数字PCR等技术；n对于ALK 和 ROS1 融合基因检测，不推荐首先用液体活检标本。n推荐对EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNA EGFR T790M检测可作为有效补充。n有条件者可使用高通量测序做为基因检测的补充手段。第20页/共92页病理报告 n（1 1）肿瘤：组织分型；累及范围；是否侵犯胸膜脉管浸润；神经侵犯n（2 2）切缘：支气管切缘；血管切缘；肺切缘（局部肺切缘标本）n（3 3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等）n（4 4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结）：总数：受累的数目n（5 5）远处转移n（6 6）其他组织/器官n（7 7）？【缺失？】n（8 8）有困难的病例提交上级医院会诊。第21页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)nT T分期（原发肿瘤）npTXpTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。npT0pT0：无原发肿瘤的证据。npTispTis：原位癌npT1pT1：肿瘤最大径3cm3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。npT1mipT1mi：微小浸润性腺癌。npT1apT1a：肿瘤最大径1cm1cm。npT1bpT1b：肿瘤1cm1cm最大径2cm2cm。npT1cpT1c：肿瘤2cm2cm最大径3cm3cm。第22页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)npT2pT2：肿瘤3cm3cm最大径5cm5cm；或者肿瘤侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何1 1个条件即归为T2T2。npT2apT2a：肿瘤3cm3cm最大径4cm4cm。npT2bpT2b：肿瘤4cm4cm最大径5cm5cmnpT3pT3：肿瘤5cm5cm最大径7cm7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯以下任何1 1个器官，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何1 1个条件即归为T3T3。npT4pT4：肿瘤最大径7cm;7cm;无论大小，侵及以下任何1 1个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。第23页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)nN-N-区域淋巴结npNXpNX：区域淋巴结无法评估。npN0pN0：无区域淋巴结转移。npN1pN1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。npN2pN2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。npN3pN3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。第24页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)nM-M-远处转移nMXMX：远处转移不能被判定。npM1apM1a：局限于胸腔内，对侧肺内癌结节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗出液。npM1bpM1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括单个非区域淋巴结转移）。npM1cpM1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。第25页/共92页TNM分期(UICC 第8版,2017)第26页/共92页SCLC临床分期 n非手术治疗SCLCSCLC的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法n接受外科手术的局限期SCLCSCLC患者采用UICC 2017UICC 2017年第八版分期标准 第27页/共92页治疗 n肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（multiple disciplinary team，MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。第28页/共92页治疗 n手术治疗n放射治疗 n化疗与靶向治疗第29页/共92页手术治疗原则则 n解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。n肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。n应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNMTNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。第30页/共92页手术治疗n全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N N分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。n尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。n电视辅助胸腔镜外科(VATS)(VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATSVATS及其他微创手段。n根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。n如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。第31页/共92页手术适适应证证n单从肺癌角度考虑，肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术指征是T1T13N03N01M01M0期的病变；n肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术指征是部分T4N0T4N01M01M0期的病变；n肺癌争议比较大的手术适应证是T1T13N2 M03N2 M0期的病变；n肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1T13N03N01M11M1期病变。第32页/共92页手术禁忌症n（1 1）肺癌病期超出手术适应证范围；n（2 2）全身状况差，KPSKPS评分低于6060分者：建议评分标准与国际接轨，结合ECOGECOG评分考虑；n（3 3）6 6周之内发生急性心肌梗死；n（4 4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5 5）心肺功能不能满足预定手术方式者；n（6 6）7575岁以上颈动脉狭窄大于50%50%、7575岁以下颈动脉狭窄大于70%70%以上者；n（7 7）8080岁以上病变需要行全肺切除者；n（8 8）严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病；n（9 9）患者拒绝手术者。第33页/共92页放射治疗n根治性放疗n姑息放疗n辅助放疗n预防性放疗第34页/共92页放射治疗原则则n（1 1）根治性放疗适用于KarnofskyKarnofsky功能状态评分7070分的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期NSCLCNSCLC、不可切除的局部晚期NSCLCNSCLC和局限期SCLCSCLC。n（2 2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLCNSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLCSCLC的胸部放疗。n（3 3）辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1(R1和R2)R2)的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。第35页/共92页放射治疗原则则n（4 4）术后放疗设计：应当参考患者手术病理报告和手术记录。n（5 5）SCLCSCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗。n（6 6）同步放化疗适用范围：不能手术的AA及BB期患者，建议同步放化疗方案为EPEP（足叶乙苷+顺铂）方案或TPTP（多西他赛+顺铂）方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一。第36页/共92页放射治疗原则则n（7 7）接受放化疗的患者，潜在不良反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。n（8 8）采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗（stereotactic body stereotactic body radiation therapyradiation therapy，SBRTSBRT）。第37页/共92页放射治疗原则则n（9 9）放疗靶区勾画时，推荐增强CTCT定位或PET-CTPET-CT定位。可以参考PET-CTPET-CT的肿瘤生物影像，在增强CTCT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。n（1010）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。第38页/共92页NSCLC的放疗适应症n放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLCNSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息减症治疗。第39页/共92页NSCLC的放疗nI I期NSCLCNSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRTSBRT。n分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量100Gy100Gy。n制订SBRTSBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。第40页/共92页NSCLC的放疗n对于接受手术治疗的NSCLCNSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。n对于切缘阳性的pN2pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。第41页/共92页NSCLC的放疗n对于因身体原因不能接受手术的期NSCLCNSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗或调强放疗，结合同步化疗。n对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时问的中断或治疗剂量的降低。n对于有广泛转移的期NSCLCNSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。n当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRTSBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。第42页/共92页SCLC的放疗n放化疗综合治疗是局限期SCLCSCLC的标准治疗。n局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2 2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。n局限期SCLCSCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1 1或第2 2个周期化疗同步进行。n如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3 3个周期化疗时同步放疗。n对于广泛期SCLCSCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。第43页/共92页SCLC预防性脑照脑照射n局限期SCLCSCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射。n达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。n广泛期SCLCSCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLCSCLC脑转移发生的风险。n预防性脑照射推荐时间为,所有化放疗结束后3 3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移。n建议全脑放疗剂量为25Gy25Gy，2 2周内分1010次完成。n广泛期SCLCSCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。第44页/共92页晚晚期肺癌患者的姑息姑息放疗n原发灶或转移灶导致的局部压迫症状n骨转移导致的疼痛n脑转移导致的神经症状n可以采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状第45页/共92页药药物治疗 n肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。n化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。n化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。n应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。n分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。第46页/共92页药药物治疗 n近年，以免疫检查点抑制剂（如PD-1PD-1单抗或PD-L1PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗取得了可喜的进展。n基于免疫检查点抑制剂已被证实的生存获益，同时基于在中国人群中被证实的显著生存获益，国内首个PD-1PD-1抑制剂纳武利尤单抗（NivolumabNivolumab）刚刚获批上市用于驱动基因阴性的晚期NSCLCNSCLC患者。第47页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 n含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可以联合血管内皮抑素；n对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLCNSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；n肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFREGFR基因突变（包括1919外显子缺失、2121外显子L858RL858R和L861QL861Q、1818外显子G719XG719X、以及2020外显子S768IS768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIEGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。一线药药物治疗第48页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 nALKALK或ROS1ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。n目前可选用的治疗药物详见表1 1、表2 2。一线药药物治疗第49页/共92页表1非小细胞肺癌常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期NP方案长春瑞滨顺铂25mg/m275mg/m2第1、8天第1天21天为1个周期，46个周期TP方案紫杉醇顺铂或卡铂顺铂卡铂135175mg/m275mg/m2AUC=56第1天第1天第1天21天为1个周期，46个周期GP方案吉西他滨顺铂或卡铂顺铂卡铂10001250mg/m275mg/m2AUC=56第1、8天第1天第1天21天为1个周期，46个周期DP方案多西他赛顺铂或卡铂顺铂卡铂奈达铂（仅限鳞癌）75mg/m275mg/m2AUC=56100mg/m2第1天第1天第1天第1天21天为1个周期，46个周期PP方案培美曲塞（非鳞癌）顺铂或卡铂顺铂卡铂500mg/m275mg/m2AUC=56第1天第1天第1天21天为1个周期，46个周期第50页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗表2非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间抗血管生成药物血管内皮抑素7.5mg/m2第114天，21天为1个周期贝伐珠单抗7.515mg/kg第1天，21天为1个周期靶向治疗药物吉非替尼250mg1次/天厄洛替尼150mg1次/天埃克替尼125mg3次/天阿法替尼40mg1次/天克唑替尼250mg2次/天第51页/共92页维持维持治疗n对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)的患者，可选择维持治疗。n目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨。n有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）。n对于EGFREGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)(EGFR-TKI)进行维持治疗。第52页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 n二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。n肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线 EGFR-TKIs 治疗后耐药并且 EGFR T790M 突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。n对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。n对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOG PS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。二线药药物治疗第53页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 n对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞状细胞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。n对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择PD-1抑制剂Nivolumab。二线药药物治疗第54页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 治疗方案剂量用药时间时间及周期多西他赛75mg/m2第1天21天为1个周期培美曲塞（非鳞癌）500mg/m2第1天21天为1个周期阿法替尼（鳞癌）40mg1次/天1次/天奥西替尼（T790M）80mg1次/天1次/天表3非小细胞肺癌常用的二线治疗方案第55页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 n可选择参加临床试验，三线治疗也可选择VEGFR-VEGFR-TKITKI单药口服。n目前VEGFR-TKIVEGFR-TKI三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。三线药药物治疗第56页/共92页不能手术切切除的局部晚晚期NSCLC的治疗n推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。n同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西紫杉醇联合铂类。n序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。n多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗。第57页/共92页术后辅助辅助化疗完全切除的期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后46周开始，最晚建议不超过手术后3个月。第58页/共92页新辅助辅助化疗n对可切除的期NSCLC可选择含铂双药，23个周期的术前新辅助化疗。应及时评估疗效，监测并处理不良反应，避免增加手术并发症。n手术一般在化疗结束后24周进行。n术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。n建议围手术期化疗共进行4个周期。第59页/共92页SCLC患者的药药物治疗一线方案nT1T12N02N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。n超过T1T12N02N0局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗。n化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂（EPEP）或依托泊苷联合卡铂（ECEC）方案。n广泛期小细胞肺癌推荐化疗为主的综合治疗，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他治疗方法。n化疗方案推荐EPEP、ECEC、伊立替康联合顺铂（IPIP）、伊立替康联合卡铂（ICIC）或依托泊苷联合洛铂（ELEL）方案。第60页/共92页SCLC患者的药药物治疗二线方案n一线化疗后3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺或紫杉等药物治疗；n36个月复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、替莫唑胺或长春瑞滨等药物治疗；n6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。鼓励患者参加新药临床试验。第61页/共92页化疗的原则则nKarnofskyKarnofsky功能状态评分602ecog2分的患者不宜进行化疗。n白细胞3.0103.0109 9/L/L，中性粒细胞1.5101.5109 9/L/L，血小板6106109 9/L/L，红细胞2102101212/L/L，血红蛋白8.0g/dl8.0g/dl的患者原则上不宜化疗。n肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2 2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。第62页/共92页化疗的原则则 在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：n治疗2 2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；n化疗不良反应达3 34 4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；n出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。第63页/共92页化疗的原则则n必须强调治疗方案的规范化和个体化。n必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。n化疗后每周2 2次检测血常规。n化疗的疗效评价参照WHOWHO实体瘤疗效评价标准或RECISTRECIST疗效评价标准。第64页/共92页支气管镜介入治疗 随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术（argon plasma coagulationargon plasma coagulation，APCAPC）、微波、激光、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术，实施支气管腔内介入治疗必须严格掌握适应证，明确治疗目的，客观评估拟采用的某项治疗技术能否实现预期目标，并在有条件的医院开展治疗。第65页/共92页支气管镜介入治疗 1.对于腔内息肉样肿瘤，可行圈套器直接套取切除或进行二氧化碳冻切，肿瘤根部则行APC。2.对于管壁浸润型，一般在切除腔内肿瘤后，可再行光动力治疗，而后有外照射禁忌的情况下可以考虑放射性粒子治疗。3.对于不能手术和拒绝手术的中央型气道狭窄患者，可考虑内镜下腔内介入治疗。包括热消融（高频电刀、射频消融、APC、微波、激光等）、光动力治疗、冷冻、气道支架、黏膜下或瘤体内药物注射等技术。第66页/共92页支气管镜介入治疗 4.4.对于经过常规治疗不能缓解的气道狭窄和气道瘘，应采取内支架置入治疗为主的方法，气道内支架可分金属支架和非金属支架2 2种，根据有无被膜，金属支架可分为被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金属支架又可分为硅酮支架、塑料支架等。5.5.如果病变远端肺功能丧失，或病变同时阻塞小气道，应慎重选择内镜下介入治疗方法 选择个体化支气管镜腔内介入治疗方法十分重要，同时需在多学科MDTMDT讨论下，结合拟用技术的设备性能、人员条件等。理想的治疗方式是多种手段联合应用，比如热凝治疗或冻切清除腔内大块病变，冻融治疗清除基底部病变等。第67页/共92页NSCLC的分期治疗模式模式 第68页/共92页 I 期NSCLC的治疗首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用 VATS、机器人手术等微创或开胸术式。对于高龄或低肺功能的部分A期NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。完全切除的A、B期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。切缘阳性的期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗（SBRT）。第69页/共92页 期NSCLC的治疗n首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。n对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。n完全性切除的期NSCLC NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗。n当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm5cm。n切缘阳性的期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始。第70页/共92页 期NSCLC的治疗n期NSCLC亦称为局部晚期NSCLCn多学科综合治疗是期NSCLC的最佳选择n局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类第71页/共92页可切切除的局部晚晚期NSCLCn对于T34N1T34N1或T4N0T4N0患者，推荐接受手术+辅助化疗或根治性放化疗，并可以考虑接受新辅助治疗。nAA期的NSCLCNSCLC，基于ADJUVANTADJUVANT和EVANEVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据，因此推荐对于AA期的非鳞NSCLCNSCLC、N1N12 2患者进行EGFREGFR突变检测。第72页/共92页可切切除的局部晚晚期NSCLCnN2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径3cm 或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科（MDT）讨论，推荐新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。n对于EGFR突变阳性的患者，采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA 或超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）检查，明确 N2 分期后行术前新辅助化疗或新辅助放化疗，然后行手术治疗。n而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。第73页/共92页不可切切除的局部晚晚期NSCLCn部分AA（N2N2）期患者，影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNAEBUS-TBNA或EUS-FNAEUS-FNA检查证实为阳性的NSCLCNSCLC，须经胸部肿瘤MDTMDT讨论后明确为不可切除患者。nB/CB/C的患者。n不可切除的局部晚期 NSCLCNSCLC，如PS0PS01 1分，则推荐首选治疗为同步化放疗。第74页/共92页 期NSCLC的治疗n期NSCLCNSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFREGFR、ALKALK和ROS1ROS1基因的检测，根据以上基因状况决定相应的治疗策略。n期 NSCLCNSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。第75页/共92页 期NSCLC的治疗n孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLCNSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。n孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLCNSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。n对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2 2个原发瘤各自的分期进行治疗。第76页/共92页 期NSCLC的全身治疗nEGFREGFR基因敏感突变的期NSCLCNSCLC患者推荐EGFR-TKIEGFR-TKI一线治疗，ALKALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗，ROS1ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。nEGFREGFR基因、ALKALK和ROS1ROS1融合基因阴性或突变状况未知的期NSCLCNSCLC患者，如果ECOG PSECOG PS评分为0101分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。nECOG PSECOG PS评分为2 2分的晚期NSCLCNSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG PSECOG PS评分2 2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。第77页/共92页 期NSCLC的全身治疗n对于老年患者，证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据，须结合脏器功能指标及ECOG PSECOG PS状态综合评估。脏器功能指标符合化疗条件，ECOG PS 01ECOG PS 01分的患者仍然可以考虑含铂两药方案，ECOG PS 2ECOG PS 2分的患者考虑单药化疗；严重脏器功能障碍者及ECOG PS 2ECOG PS 2分以上者不建议进行全身化疗。n二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1PD-1抑制剂纳武利尤单抗（NivolumabNivolumab）和EGFR-TKIEGFR-TKI。EGFREGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIEGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIEGFR-TKI；推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKIEGFR-TKI耐药、发生EGFR T790MEGFR T790M突变阳性的NSCLCNSCLC患者；对于EGFREGFR突变阴性/ALK/ALK融合阴性的患者（包括非鳞癌和鳞癌），基于PD-1PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和安全性，二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。第78页/共92页 期NSCLC的全身治疗nECOG PSECOG PS评分2 2分的期NSCLCNSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。n二代测序技术（NGSNGS）目前已经在临床得到较多应用，对于一线治疗进展后有条件的患者推荐使用该方法，辅助判断分子靶向药物的耐药机制，并指导下一步治疗。第79页/共92页SCLC的分期治疗模式模式 第80页/共92页T12N0局限期SCLCn系统分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1T12N02N0局限期SCLCSCLC推荐：手术+辅助化疗（EPEP方案或ECEC方案，4646个周期）。n如系统分期检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移，术后N1N1和N2N2的患者推荐辅助放疗。n术后推荐行预防性脑照射。第81页/共92页超出T12N0的局限期SCLCn化、放疗联合，达到疾病控制（完全缓解或部分缓解）者，推荐行PCIPCI。nECOG PS 0ECOG PS 02 2分：优先选择同步化放疗；如患者无法耐受同步放化疗，序贯化放疗也是可行的选择。第82页/共92页超出T12N0的局限期SCLCnSCLCSCLC所致的ECOG PS 3ECOG PS 34 4分：应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，可考虑单药化疗或减量联合的化疗方案。如果治疗后ECOG PSECOG PS评分能达到2 2分以下，可考虑给予序贯放疗，如果ECOG PSECOG PS评分仍无法恢复至2 2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。n非肿瘤所致的ECOG PS 3ECOG PS 34 4分：原则上给予最佳支持治疗。第83页/共92页广泛期SCLCnECOG PS 0ECOG PS 02 2及SCLCSCLC所致ECOG PS 34ECOG PS 34的患者应采取化疗为主的综合治疗。n一线推荐EPEP方案或ECEC方案、IPIP方案、ICIC方案化疗4646个周。n非肿瘤所致的ECOG PS 34ECOG PS 34患者给予最佳支持治疗。第84页/共92页广泛期SCLCn无局部症状、无脑转移的患者：如一线化疗达到CR/PRCR/PR的患者可行胸部放疗。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，应给予PCIPCI。n有局部症状的患者：应在一线化疗的基础上择期对有症状的情况进行局部治疗，如伴上腔静脉综合征或阻塞性肺不张或脊髓压迫的患者可择期给予局部放疗；伴骨转移的患者除择期的局部姑息外照射外，必要时还可对有骨折高危的部位进行局部骨科固定。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，也应给予PCIPCI。第85页/共92页广泛期SCLCn伴脑转移的患者：除一线全身化疗外，还推荐进行全脑放疗。初始治疗达到完全缓解或部分缓解的患者可行胸部放疗。如果肿瘤体积较小（直径4cm4cm），或颅内寡转移，或为全脑放疗后复发的转移灶，瘤灶位置较深，患者一般情况差，无法耐受常规放疗或手术的患者可选用立体定向放射治疗（SRT/SRSSRT/SRS）。n复发/耐药进展SCLCSCLC患者的后续治疗：一线化疗后复发或进展者推荐进入临床试验。3636个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉醇单药化疗或NivolumabNivolumab单药/联合IpilimumabIpilimumab免疫治疗。6 6个月后疾病复发者可选择初始治疗方案。第86页/共92页姑息治疗姑息治