肺部感染性疾病的影像学诊断.ppt

肺部感染性疾病的影像学诊断卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科陈起航陈起航2009-04-21肺部感染性疾病肺部感染性疾病n n细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起n n肺部感染的途径 气道、肺血管、也可直接来自纵隔、膈肌或胸壁的感染性病变 最常见的途径是来自气道肺部感染性病变的分类肺部感染性病变的分类n n病因：最好的分类法n n感染区域：社区；医院内n n病程：急性；亚急性；慢性n n影像学的形态社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia,CAP)Community acquired pneumonia,CAP)n n指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n n老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP流行病学流行病学n n美国大于65岁住院患者中肺炎的诊断率 1988-16.5%2002-22.5%n n北京等9病城市的调查：大于60岁，肺炎占所患常见病-26%n n老年CAP患者病死率：15%-35%老年肺炎的特点老年肺炎的特点n n发病率高发病率高n n临床表现不典型：临床表现不典型：咳嗽、咳痰、发热症状不明显，高热少见咳嗽、咳痰、发热症状不明显，高热少见n n实验室检查不典型：实验室检查不典型：白细胞升高占白细胞升高占21.56%21.56%，半数以上正常，半数以上正常n n预后差：预后差：在临床诊疗过程中容易导致在临床诊疗过程中容易导致-忽略、延误，忽略、延误，甚至误诊甚至误诊老年肺炎最常见的病原菌老年肺炎最常见的病原菌n n肺炎链球菌，其次是肺炎链球菌，其次是G-G-肠杆菌、金黄色葡萄球菌肠杆菌、金黄色葡萄球菌n nPenafiel FPenafiel F报告：肺炎链球菌（报告：肺炎链球菌（1010、5%5%）、）、G-G-肠杆肠杆菌（菌（5.2%5.2%）、金黄色葡萄球菌（）、金黄色葡萄球菌（4.2%4.2%）、流感嗜）、流感嗜血杆菌（血杆菌（3.9%3.9%）、卡他莫拉菌（）、卡他莫拉菌（0.6%0.6%）n n非典型病原体的检出数在增多非典型病原体的检出数在增多 西班牙西班牙CAPCAP非典型病原体的检出率高达非典型病原体的检出率高达32%32%老年社区获得性肺炎如何诊断？临床诊断依据临床诊断依据n n1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛n n2、发热n n3、肺实变体征和或湿罗音n n4、白细胞大于10X1010/L或小于4X1010/L，伴或不伴核左移临床诊断依据临床诊断依据n n5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液n n14项中任何一款加上第5款建立诊断n n需除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性病变、肺水肿、肺不张、肺梗塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎 大叶性肺炎大叶性肺炎n nCT：实变肺叶内密度均匀，边缘为胸膜所局限，充气去气管征常见，肺叶体积无明显改变n nCT检查的主要目的：发现坏死或空洞开成，除外阻塞性病变小叶性肺炎小叶性肺炎n n最常见的类型 一侧或两侧下肺多发小斑片状模糊影或腺泡结节n nCT 确定合并支气管扩张 鉴别支气管播散性病变治疗前治疗后间质性肺炎间质性肺炎n n多见于支原体肺炎或病毒性肺炎n nX线平片呈支气管壁增厚和模糊网状阴影n nCT：磨玻璃影和小叶间隔增厚实变并小空洞或坏死灶实变并小空洞或坏死灶n nX线平片不易发现n n见于细菌或真菌，如葡萄球菌、克雷伯氏菌、绿脓杆菌，厌氧菌和结核等老年人的肺炎特点老年人的肺炎特点n n免疫功能正常免疫功能正常 与正常成人相似与正常成人相似 有基础病变：肺气肿，间质性纤维化等有基础病变：肺气肿，间质性纤维化等n n免疫功能减低免疫功能减低 病源菌的差异病源菌的差异 病变特点的差异病变特点的差异 病程的差异病程的差异2004-04-202004-04-13男，89岁男，78岁小叶性肺炎治疗前治疗后男，85岁，主诉精神欠佳2天2006-08-042006-09-16男，85岁。主诉今日干咳，血常规正常一个半月后复查治疗后治疗后老年人肺炎的特点老年人肺炎的特点n n病变较隐蔽，病变不典型n n小叶性肺炎多见n n两侧肺炎较常见n n大片性实变中坏死少见，不易吸收老年老年CAP的影像学检查的影像学检查n n胸部X线平片：仍然是最重要和常规检查方法n n胸部CT：作为重要的补充检查方法，有助于早期发现病变和进一步的鉴别诊断肺部真菌感染肺部真菌感染n n1、曲菌病n n2、肺隐球菌病n n3、肺念珠菌病n n4、肺组织胞浆菌病n n5、肺毛霉菌病n n6、努卡氏菌肺炎n n7、放谢线菌肺炎感染的途径感染的途径n n气道n n经皮肤或粘漠入侵n n淋巴或血液n n条件致病 长期大量广谱搞菌素使用 激素和免疫抑制剂的使用 各种慢性基础疾病肺部真菌性感染影像特点肺部真菌性感染影像特点n n大部分缺乏特异性表现 局灶性或广泛性实变阴影，空洞阴影、结节影，肺门纵隔淋巴肿大 胸膜改变n n与结核病及某些肺部肿瘤的表现相似n n确认主要依靠呼吸道分泌物或活检组织的病理学检查肺曲霉菌病肺曲霉菌病n n可有多种病菌，烟曲霉菌最常见n n常见于某些异常个体：有肺空洞或囊腔；过敏体质；免疫缺陷n n感染途径：吸入肺曲霉菌肺曲霉菌n n曲霉球n n侵袭性肺曲菌病 血管侵袭型；支气管肺炎型；慢性怀死型（半侵袭型）显微镜下的曲霉菌曲霉菌球曲霉菌球n n是一个圆形或卵圆形霉菌菌丝与细胞碎片构成的团块n n组织学上：霉菌几乎总是只在空洞腔内检出，空洞壁上皮常见局限溃疡，可引起出血一临床出现咳血曲霉菌球曲霉菌球n n常见于净化空洞，含气囊肿中n nCT表现：肺厚壁空洞，内含活动的结节影，长期存在可钙化n n10%未经治疗可吸收霉菌球的活动仰卧位俯卧位侵入性肺曲霉菌病侵入性肺曲霉菌病n n见于严重的免疫抑制病人，病情重，不及时治疗可致死亡n n早期仅呈急性气管支气管炎n n典型的CT表现：肺内结节或圆形实变影并周围环状磨玻璃影（日晕征）进一步发展或吸收期结节影内可出现空气新月征侵袭性曲霉菌病男，42岁急性白血病侵袭性曲霉菌病低倍镜下见血管受侵侵袭性曲霉菌病男，34岁。AIDS，多发结节及日晕征侵袭性曲霉菌病治疗后的空气新月征肺隐球菌病肺隐球菌病n n在土壤中、动物或人体以酵母菌的形式存在在土壤中、动物或人体以酵母菌的形式存在n n可见于全世界各地，无明显的地方分布特点可见于全世界各地，无明显的地方分布特点n n健康人群中可有发病，但更常见于免疫抑制患者，健康人群中可有发病，但更常见于免疫抑制患者，特别是艾滋病患者特别是艾滋病患者n n最常见的真菌感染最常见的真菌感染n n其他：霍奇金氏淋巴瘤、恶性肿瘤化疗、器官移其他：霍奇金氏淋巴瘤、恶性肿瘤化疗、器官移植、用皮质激素治疗的胶原血管性疾病的病人和植、用皮质激素治疗的胶原血管性疾病的病人和慢性心衰病人慢性心衰病人CT表现表现n n单发或多发结节n n肺段或肺叶实变n n空洞性肺结节（10-15%）n n肺门或纵隔淋巴肿大，胸腔积液n nAIDS病人：淋巴结肿大和胸腔积液常见男，23岁。发热、咳嗽、呼吸困难10天。肾移植并免疫抑制剂治疗三个月隐球菌肺炎女，37岁。免疫抑制念珠菌肺炎念珠菌肺炎n n抗菌素长期使用，免疫抑制n n肺感染常伴尿路、胃肠、肝脾及中枢神经系统广泛感染n n肺原发（吸入）、继发（念珠菌血症）n n影像表现：气腔实变、磨玻璃影、结节影急性骨髓性白血病患者肺组织胞浆菌病肺组织胞浆菌病n n卵圆形胞子，有双相型荚膜组织结构（在组织内卵圆形胞子，有双相型荚膜组织结构（在组织内呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型）呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型）n n有特定的流行区域：有特定的流行区域：美国中部和东部、中南美和西非；美国中部和东部、中南美和西非；中国：罕见、散发，近年个案报告与宠物有关中国：罕见、散发，近年个案报告与宠物有关n n有人认为：结核患者中可能部分系荚膜组织胞浆有人认为：结核患者中可能部分系荚膜组织胞浆菌病患者或双重感染者，尤其是结核菌阴性者菌病患者或双重感染者，尤其是结核菌阴性者疾病分型疾病分型n n急性吸入型：弥漫性支气管肺病n n急性血行播散型：肺病变：局灶性病变十肺门纵隔淋巴肿，组织胞浆菌瘤形成，慢性空洞型 纵隔型：纵隔淋巴肿、累及食道、心包、纤维性纵隔炎 胸外：肝脾、骨髓影像表现影像表现n n肺部病变的影像学表现比较多样，与肺结核很相似n n约有40%的该病患者胸部平片表现正常急性血行播散型组织胞浆菌病合并空洞形成组织胞浆菌性肉芽肿毛霉菌病毛霉菌病n n与侵入性肺曲菌病无法鉴别n n主要见于：糖尿病、淋巴增生性疾病、中性粒细胞减少症、长期抗菌素使用n n血管侵入及梗死n n气道侵入性病变63岁。糖尿病，恶性脑肿瘤，无呼吸道症状支气管毛霉菌病努卡氏菌肺炎努卡氏菌肺炎n n努（奴）卡氏菌是革兰氏阳性菌，需氧性丝状细菌，曾分类为真菌n n主要见于免疫抑制病人n n诊断：弥漫性浸润病变及实变影用灌洗 结节影用经皮肺穿刺活检努卡氏菌肺炎努卡氏菌肺炎n nCT主要表现 多发灶性结节或肿块灶性实变影 病灶中心呈低密度，有或不伴空洞 常累及胸膜或胸壁突发胸痛，咳嗽。SLE患者，激素治疗治疗前治疗后三周复查努卡氏菌肺炎努卡氏菌肺炎放射线菌肺炎放射线菌肺炎n n革兰氏阳性厌氧菌，曾分类为真菌n n以农业人口常见n n起病缓慢n n青霉素有效放射线菌肺炎放射线菌肺炎n nCTCT表现：表现：持续实变影或肿块，空洞常见；持续实变影或肿块，空洞常见；可引起支气管内肿块，可超过叶间胸膜并累及胸可引起支气管内肿块，可超过叶间胸膜并累及胸壁（包括肋骨破坏）；壁（包括肋骨破坏）；淋巴肿大常见淋巴肿大常见n n2 2、增强扫描：、增强扫描：中心低密度周围强化，病灶的近胸膜增厚中心低密度周围强化，病灶的近胸膜增厚男，55岁。血丝痰放射线菌肺炎血丝痰放射线菌肺炎血丝痰放射线菌肺炎结节影快速增大并空洞形成结节影快速增大并空洞形成n n真菌性肺炎n n曲菌最常见 念珠菌 毛霉菌 隐球菌 努卡菌AIDS患者的真菌感染患者的真菌感染n n少于5%n n血行播散性n n病原体：隐球菌 组织胞浆菌 球孢子菌 念珠菌