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疼痛管理 疼痛的整体概念疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是与实际的或潜在的组织损疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的伤相关联的不愉快感觉不愉快感觉和和情绪体验情绪体验。国际疼痛协会（国际疼痛协会（IASPIASP）20012001年年疼痛疼痛人类第五大生命指征人类第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：正常人诞生时应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，有痛觉被视为五大生命指征之一。呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态 文献记载，先天性疼痛缺失的人（“无痛症”）全世界目前正式报告不足40例，且绝大多数夭折。卫生部关于在中增加”疼痛科”诊疗科目的通知随着我国临床医学发展和患者对医疗服务需求的增加,根据中华医学会和有关专家建议,决定增加一级诊疗科目”疼痛科”,代码”27”疼痛科的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗目前限于二级以上医院开展”疼痛科”诊疗科目诊疗服务。卫医发(2007)227号 疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性癌性疼痛慢性癌性疼痛慢性非癌性疼痛慢性非癌性疼痛 术后疼痛术后疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛分类方法引自分类方法引自临床药物治疗学临床药物治疗学第版第版 20072007年年急性疼痛与组织损伤、炎症或疾病过程相关的一种疼痛类型，持续时间较短，通常小于3个月。急性疼痛通常是组织损伤的标志，促使个体采取适应性和保护性的行为，如患肢制动、就医诊治等，因而在大多数情况下对机体具有保护作用。急性疼痛通常是自限性的，随着损伤组织的痊愈，疼痛也随之消失。慢性疼痛组织损伤痊愈后依然持续存在的、或者持续时间超过3-6个月的一种疼痛类型。对患者无益处，常持续存在，影响患者的生活质量、器官功能、精神心理健康、人际关系和经济状况。慢性疼痛分类慢性恶性疼痛：癌痛 主要是由于肿瘤扩展、侵犯、压迫周围神经以及胸膜、腹膜、骨膜和脑膜等疼痛敏感部位所致，也可能因化疗、放疗和外科手术引起。慢性非恶性疼痛 恶性疾病无关的疼痛，持续6个月以上，或疾病已治愈但疼痛仍存在。引起这种疼痛的病因非常复杂，治疗困难，是严重的社会问题。疼痛治疗进展疼痛治疗进展 回顾近20余年我国疼痛治疗的发展，最值得欣慰的是医务界及社会公众对疼痛观念的改变。在上世纪80年代和90年代初，随着癌症病人三阶梯药物治疗和手术后病人自控镇痛术（）在我国的引进，我国的疼痛治疗事业发生了革命性的改变。北京协和医院罗爱伦北京协和医院罗爱伦年年疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学序序学习内容学习内容一、疼痛的概念与分类疼痛的概念与分类二、术后镇痛二、术后镇痛三、癌痛镇痛三、癌痛镇痛中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010,26(3):190-196术后疼痛的定义 手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7d)。其性质为急性伤害性疼痛。也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛的危害术后疼痛是机体对组织损伤、内脏牵拉刺激或疾病本身的应答生理反应。术后疼痛对神经内分泌系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道、生殖泌尿系统、免疫系统、凝血机制均会产生不良影响。术后疼痛严重影响患者生活质量，降低术后活动度，延长住院时间，增加医疗费用，急性术后疼痛治疗不充分可能转成慢性疼痛。所以对于术后镇痛必须积极治疗。中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010,26(3):190-196术后疼痛的管理目标 (1)最大程度的镇痛(术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性疼痛)。(2)最小的不良反应(无难以耐受的不良反应)。(3)最佳的躯体和心理功能(不但安静时无痛还应达到运动时镇痛)。(4)最好的生活质量和患者满意度。术后疼痛的治疗原则WHO:术后早期要应用强效阿片类镇痛药，术后早期要应用强效阿片类镇痛药，给药方式以注射为主，而随后可以给予口给药方式以注射为主，而随后可以给予口服的镇痛药。服的镇痛药。术后镇痛的药物：术后镇痛的药物：阿片类药物阿片类药物 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）局部麻醉药局部麻醉药术后疼痛的常用治疗方法口服肌内注射静脉镇痛硬膜外腔镇痛蛛网膜下腔镇痛病人自控镇痛（PCA，patient controlled analgesia）多模式（平衡）镇痛原理阿片类阿片类2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂局部麻醉药局部麻醉药阿片类阿片类2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药多模式镇痛方案中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010,26(3):190-196急性疼痛管理组成员：全院性或麻醉科为主 包括外科主治医师和护士工作范围：(1)治疗术后疼痛、刨伤疼痛和分娩疼痛。(2)推广术后镇痛必要的教育和疼痛评估方法。(3)提高手术患者的舒适度和满意度。(4)降低术后并发症。张晓丽，江伟，徐惠芳，何梦乔.围术期镇痛管理的探讨.中华医院管理杂志.2004，,20（7）：416中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010,26(3):190-196学习内容学习内容一、疼痛的概念与分类疼痛的概念与分类二、术后镇痛二、术后镇痛三、癌痛镇痛三、癌痛镇痛1.三阶梯镇痛理念的发展2.十大误区解读 主要内容主要内容“三阶梯”止痛的历史回顾现代癌症止痛发展史-11980年英国NAPP公司发明Contin技术，使吗啡广泛用于止痛成为可能1984年在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”1986年WHO以23种文字出版癌症疼痛的治疗现代癌症止痛发展史-2 三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-1-1 口服给药口服给药 能口服的尽量口服：能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有其随着剂型的发展，不能口服的有其他给药方式可以选择他给药方式可以选择 癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-2-2 按时给药按时给药-相对于按需相对于按需 不是按需给药不是按需给药 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱持续性疼痛持续性疼痛定时用药定时用药爆发性疼痛爆发性疼痛时间时间癌痛的组成癌痛的组成按需给药按需给药癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-3.1-3.1按阶梯给药（一）按阶梯给药（一）第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对轻度疼药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封有封顶效应顶效应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAIDNSAID药物药物的复合剂，的复合剂，有封顶效应有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应无封顶效应癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-3.2-3.2按阶梯给药（二）按阶梯给药（二）根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥弱化二阶药物是趋势弱化二阶药物是趋势癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-4-4用药个体化用药个体化考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况考虑到患者的年龄，肝功，胃肠道吸收情况每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副每个患者对药物的反应和耐受性不同：疗效和副反应反应癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则-5-5镇痛效果与不良反应镇痛效果与不良反应细致观察细致观察注重处理注重处理注意具体细节注意具体细节现代癌症止痛发展史-31991年-卫生部关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知1993年制定我国“癌痛治疗指导原则”1994年第一次颁布癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定现代癌症止痛发展史-41997年全国性癌痛治疗情况调查1998年WHO西太区组织和我国卫生部联合举办高级研讨班，颁发“吗啡无极量限制”文件1999-2000年北京、上海等大城市完成全市临床医生麻醉处方权考核；全国实行麻醉品非注射剂供应实行“备案制”2002年重新修改麻卡规定麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过15日量；我国吗啡用量达211Kg“三阶梯”止痛原则的历史功绩把人类对疼痛的重视提高到空前的高度把人类对疼痛的重视提高到空前的高度简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及以治疗癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗以治疗癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑对一些习惯性用药（如对一些习惯性用药（如哌替啶哌替啶）进行了有效的限制）进行了有效的限制卫生部规定：癌痛患者禁用哌替啶卫生部规定：癌痛患者禁用哌替啶1.维持时间短维持时间短，2-4h2.代谢产物去甲哌替啶神经毒性大代谢产物去甲哌替啶神经毒性大3.降低心肌收缩力，引起血压下降降低心肌收缩力，引起血压下降4.皮下、肌注导致局部发炎和组织硬结皮下、肌注导致局部发炎和组织硬结5.注射给药注射给药成瘾成瘾 “三阶梯”止痛的丰富与发展三阶梯的更新和新的解读2001年英国癌症杂志公布了欧洲临终关怀协会建议 确定吗啡在中到重度疼痛中的金标准作用肯定和更新了WHO的指南羟考酮和氢吗啡酮是可供选择的有效药物美沙酮并发症较多,使用不易经皮芬太尼适用于疼痛稳定或无法口服的病人阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+NSAIDs NSAIDs+辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物一线药物一线药物二线药物或二线药物或二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制有得到控制有得到控制难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱脊柱脊柱/硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物药物药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮Total SedationTotal Sedation对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药“三阶梯三阶梯”止痛的新设想止痛的新设想 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.癌痛镇痛十大误区的反思（重点讲解6大误区）误区一：使用非阿片区一：使用非阿片类药更安全更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区二：疼痛区二：疼痛剧烈烈时才用止痛才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛误区三：止痛治区三：止痛治疗能使疼痛部分能使疼痛部分缓解即可解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动以真正实现改善病人生活质量的目的误区四：用阿片区四：用阿片药出出现呕吐、呕吐、镇静等不良反静等不良反应，应立即停用阿片立即停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生误区五：阿片区五：阿片类药物如果广泛使用，必然物如果广泛使用，必然 造成造成滥用用积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险 麻醉药品药物依赖特性在正常人群比较容易产生，但在癌症疼痛患者中，国外两个大样本调查报告:(1)调查12000例使用阿片类药物的患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033。说明慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率约为310000，属于低发生率。-Porter J,Jick H,1980 (2)24000例使用阿片类药物止痛(无药物滥用史)的患者，发现只有7例成瘾，占0.029；-Friedman DP,19902项大型循证医学数据项大型循证医学数据为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾？1.循证实证循证实证2.2.理论推断：理论推断：大脑皮层的优势兴奋灶是对止大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的痛的强烈要求而非享受性的“飘飘”口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成瞬间血液浓度高峰的形成误区六：一旦使用阿片区六：一旦使用阿片类药，就可能，就可能终身身需要用需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量控制疼痛的“3-3”标准1、将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天2、数字评估法的疼痛强度3（最好达到0）3、24小时疼痛危象（需要药物解救）3次 再谈再谈“麻醉药品管理麻醉药品管理”中国大陆用药两大弊端抗菌药品用量大、品种杂，世界之 害！滥！麻醉性止痛药用量少、品种单，国人之 痛！忍！麻醉药品麻醉药品管控与使用间的平衡管控与使用间的平衡国际禁毒公约的两条宗旨：国际禁毒公约的两条宗旨：1、禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品、禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品严格的禁严格的禁2、确保麻醉药品的医疗应用和科研需要、确保麻醉药品的医疗应用和科研需要 足够的用足够的用管控管控保护个人和社会免受保护个人和社会免受毒品危害毒品危害供应供应确保缓解患者疼痛确保缓解患者疼痛 医护药携手医护药携手共创患者无痛美好生活！共创患者无痛美好生活！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢