睡眠综合征患者围术期管理.ppt

OSAHS患者围术期管理快捷指南 手术麻醉科 杨丽绢 2013-1-21一、概述阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指患者睡眠时周期性的出现部分或完全的上呼吸道阻塞，是一种具有严重危害及潜在危险的高发性疾病。由于睡眠时发生低氧及高碳酸血症，最终所引起全身多系统、多器官的渐进性损害，被WHO所列为严重潜在致死性疾病。由于此类患者围术期又发生上呼吸道梗阻的潜在危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所实行的手术是否与矫正OSAHS有关，均列为麻醉的高危患者。为降低发生不良结局的可能性，提高OSAHS患者的围术期管理质量，特提出OSAHS患者麻醉和围术期管理快捷指南。二、OSAHS的诊断标准1、在睡眠过程中，间断的上呼吸道部分或完全阻塞，引起反复发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天嗜睡。具体是指，成人于7H的夜间睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止（较基线水平下降90%），持续时间 10s/次，或者呼吸气流较基线水平下降30%并伴有脉搏血氧饱和度下降超过4%且持续时间10S；或呼吸气流较基线水平50%并伴有SPO2下降超过3%或微觉醒，且持续时间10S，当以上呼吸暂停止和低通气每小时发作5次以上，即可诊断OSAHS。2、儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）大于1次/小时或呼吸暂停-低通气指数（AHI）大于5次/小时，每次持续时间2个呼吸周期；最低动脉血氧饱和度低于92%；儿童满足以上两者即可诊断OSASH。3、目前多以多导睡眠记录（PSG）的结果作为OSASH的诊断金标准，尤其是其中的指标；呼吸暂停-低通气指数（AHI）。三 OSASH患者的术前评估（一）一般评估：1、全面的病史回顾。2、术前麻醉科门诊。向患者或家属了解病情，如打鼾、呼吸暂停事件、夜间觉醒的频率。晨起头痛和白天嗜睡等。3、体格检查。包括：气道、鼻咽部、颈围、扁桃体大小和舌体大小。4、睡眠检查，如PSG。5、头颅X-线检查。6、电子鼻咽喉镜检查。（二）如何判断是否为OSAHS（1）、PSG是准确性很高的诊断方法，但是由于费时及增加卫生保健系统的负担，因此不可能对每一个患者均进行此项检查。（2）、通过病史和体格检查，结合ASA问卷调查是目前临床上比较常用的筛查方法，可以将患者分为OSAHS高危和低危。（3）、如果患者缺少术前PSG检查，则可根据以下指标大致判断是否为OSAHS：1 体重指数增加，超出正常范围2 颈围大3 打鼾（鼾声超过讲话声音）4 气道异常5 白天嗜睡6 张口不能明视软腭7 扁桃体大8 被观察到夜间呼吸暂停（三）困难气道的评估：1、OSAHS患者围术期的最主要的危险时不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后气管插管困难，不能维持有效通气，或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻；术后给与镇痛药和或镇静药后呼吸抑制，呼吸停止；导致缺氧、脑缺氧性损坏，甚至发生死亡。2、应详细了解患者有无以下情况：（1）困难气道麻醉史（2）颜面畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌体位置异常等（3）上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小，扁桃体腺样体肥大，舌体肥大等（4）颌下软组织肥厚，双下颌角触摸不清者（5）结合mallampati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。（四）重要脏器功能的评估1、OSAHS患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器的损害越大，麻醉手术的潜在危险也越大。2、高血压、心律失常、右室肥厚、冠心病等3、呼吸储备功能下降，肺动脉高压等4、肾脏功能受损5、糖尿病并发症6、红细胞数量增加。四、OSAHS患者的术前准备1、减肥2、使用下颌前移矫正器或口腔矫治器。3、术前呼吸机辅助治疗。包括：持续气道正压通气（CPAP），经鼻翼无创正压通气(NIPPV)，双水平正压通气（BIPAP）等。通常经3个月的呼吸支持治疗能够缓解OSAHS导致的心血管功能紊乱和代谢异常。4、重要脏器疾患的治疗。5、对于OSAHS低危患者，围术期无特殊处理。6、对于高危和确诊的OSAHS患者，则需要做好标示，以引起注意和重视。五、OSAHS患者的麻醉（一）所有的OSAHS患者均应被视为存在困难气道。其处理原则为：1、客观评估气管插管的难易程度。2、认真准备好完成困难插管的各种设备和技术手段。3、备好麻醉机，呼吸末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，备有血气分析仪和转运呼吸机。4、可选择清醒镇静和充分的表面麻醉诱导下气管插管。避免浅镇静和不完善的表面麻醉下强行气管插管所导致的声门水肿和气道痉挛。5、在有条件且技术熟练的单位，能够确保对患者意识消失后仍能进行有效通气时（包括置入口咽或鼻炎通气道支持下）可行快速诱导气管插管。（二）术中管理1、气道管理（1）气管导管位置判断：体表触摸、听诊器、纤支镜检等（2）气管导管可靠地固定（3）呼吸功能监测：spo2 PETCO2、动脉血气分析2、循环管理：（1）心电图监测（2）动脉压监测：无创、有创（三）OSAHS患者行非OSAHS相关矫治手术1、区域阻滞（包括局部侵润、外周神经阻滞或椎管内麻醉）如果能够满足手术需要，可为首选。2、区域阻滞复合深度镇静对OSAHS患者带来的危险远高于气管内全身麻醉。3、对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），应选择气管内插管全身麻醉。（四）OSAHS患者行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）1、应首选气管内插管全身麻醉。2、不插管全麻和吼罩技术，对于此类患者具有高风险。3、气管插管方法依设备与技术条件，可选择应用（1）清醒镇静经鼻插管（2）快速诱导经口插管（3）快速诱导经鼻插管4、全身麻醉药物的选择（1）术前应慎用镇静剂或麻醉性镇痛药。（2）全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如地氟烷、七氟烷，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助短效的非去极化肌松药。六、OSAHS患者的术后恢复（一）拔管指征：1、意识：清醒，定向力完全恢复，对指令有明确的反应。2、反射：呛咳反射恢复，吞咽反射活跃3、呼吸：自主呼吸平稳4、拔管前充分肌松拮抗5、循环：稳定6、半斜坡位（头高位30度）用于拔管和恢复7、充分吸尽咽喉部的分泌物和残留血，确保术野无活动性出血。（二）此类患者应常规做好再次气管内插管的准备。因此，拔管需进行如下准备：1、合适的口咽或鼻炎通气道2、面罩3、拔管无把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管。4、处理困难气道的应急设备5、必要时使用CPAP辅助呼吸（三）带管送ICU指征1、意识：嗜睡、苏醒延迟2、反射：弱3、呼吸：遗忘、反常4、循环：不稳定5、气道：插管困难，电子喉镜示咽腔重度狭窄，术后水肿影响气道开放。6、PSG：中度以上、重度OSAHS（四）术后镇痛目前一致认为应尽可能避免在无呼吸支持的OSAHS患者使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的OSAHS患者。ASA推荐使用局部麻醉药来减少全身使用阿片类药物的副作用。不同级别、不同作用机制的镇痛药物的联合使用是围术期疼痛治疗较为谨慎的方法。1、此类患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大。2、镇静药物与阿片类药物的联合使用会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加3、应在切口周围注射长效局部麻醉药止痛4、非甾体类抗炎药为首选5、外周神经阻滞镇痛或硬膜外镇痛时较理想的镇痛方法6、患者自控镇痛应慎用，如使用需要严密监测。（五）体位、供氧与监测1、回病房后改为侧卧位或半坐位、尽可能避免仰卧位。2、充分供氧，保证呼吸道通畅。3、术后拔管后在PACU平均应停留3小时以上。4、如发生呼吸道梗阻或低氧血症，则应延长监测时间至最后一个不良事件发生后7小时。5、送回病房应常规监测24小时，包括心电图、SPO2和无创血压，至吸空气睡眠时SPO2持续高于90%。6、送至ICU的患者常保留气管内导管至术后第1日，以保证患者的术后安全。谢谢聆听！