伤口评估与护理记录备课讲稿.ppt

伤口评估与护理记录伤口评估与护理记录 第一页，共56页。内容(nirng)04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01 伤口的定义第二页，共56页。Title hereMarketerTitle hereMarketer第三页，共56页。伤口的定义 伤口是正常皮肤(p f)组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤(p f)完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤(p f)的正常功能受损。01第四页，共56页。皮肤的特点：1.占体重的16%，约4-5 2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人体最大的器官皮肤第五页，共56页。表皮层真皮层皮下组织(pxizzh)第六页，共56页。伤口(shngku)的分类02第七页，共56页。伤口分类愈合(yh)时间急性(jxng)慢性受伤(shu shng)原因机械性射线温度化学血管性部分皮层全皮层红色黄色黑色粉色混合色损伤程度颜色第八页，共56页。急性(jxng)伤口机体遭受创伤后所造成(zo chn)组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合。慢性(mn xng)伤口由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两个星期的伤口。根据愈合的时间和长短第九页，共56页。急性伤口-手术后切口-烧伤(shoshng)-供皮区-皮肤擦伤第十页，共56页。慢性伤口-压疮-糖尿病足、癌性溃疡-下肢(xizh)血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡-非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口第十一页，共56页。机械性 射线(shxin)血管性 根据(gnj)受伤原因分类温度(wnd)电源性化学第十二页，共56页。机械性伤口-手术(shush)后切口-压疮-第十三页，共56页。受辐射线引起(ynq)的伤口第十四页，共56页。血管性病变伤口-静脉(jngmi)性溃疡-动脉性溃疡第十五页，共56页。温度损伤的伤口-烫伤(tngshng)-烧伤-冻伤第十六页，共56页。化学(huxu)损伤伤口-强酸-强碱第十七页，共56页。电源(dinyun)性伤口第十八页，共56页。部分皮层(p cng)损伤的伤口:皮肤(p f)的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。全层皮层(p cng)损失的伤口皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮肤的生理结构来分第十九页，共56页。红色(hngs)伤口 黄色(hungs)伤口黑色伤口(shngku)混合伤口根据伤口内组织的颜色分类第二十页，共56页。伤口相关(xinggun)术语坏 死 组 织潜 行 隧 道肉 芽 组 织表 皮 增 生窦道腐肉黑痂瘘管渗出液第二十一页，共56页。表皮增生-指红的活红色的表皮在伤口(shngku)内或伤口(shngku)边缘增生。第二十二页，共56页。肉芽组织-指鲜红(xinhng)柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。第二十三页，共56页。窦道-指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内(t ni)空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。第二十四页，共56页。坏死组织-指缺乏(quf)血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。第二十五页，共56页。腐肉-指软的潮湿的缺乏血供的组织(zzh)，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织(zzh)可能松散或有很强的黏附性。第二十六页，共56页。黑痂-指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现(bioxin)为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。第二十七页，共56页。潜行隧道(sudo)-指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。第二十八页，共56页。瘘管(lugun)-指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。第二十九页，共56页。渗出液-指血管(xugun)中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等第三十页，共56页。伤口(shngku)评估与方法03第三十一页，共56页。4.预计可能需要的治疗时间和成本3.以相同的方法及工作去评估伤口，以便于沟通2.评估和制定伤口治疗和护理计划1.提供伤口现状资料伤口(shngku)评估的目的第三十二页，共56页。7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况 1.引发的原因 伤口(shngku)评估的要素2.清晰(qngx)的伤口整体观 4.促发因素(yn s)6.伤口护理相关信息8.伤口导致的并发症第三十三页，共56页。全身性因素(yn s)局部性因素(yn s)伤口评估(pn)内容第三十四页，共56页。1.年龄年龄2.营养缺乏营养缺乏(quf)3.组织血流灌注不足组织血流灌注不足4.免疫系统受损免疫系统受损 5.神经神经/循环系统受损循环系统受损 6.凝血机能不全凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物长期使用类固醇药物 8.心理心理(xnl)状态状态 9.潜在的或伴发疾病潜在的或伴发疾病 10.肥胖及吸烟等肥胖及吸烟等 全身性因素(yn s)评估第三十五页，共56页。部位(bwi)大小 -长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔 局部性因素(yn s)评估伤口范围的描述(mio sh)：长X宽X宽，单位为。伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。第三十六页，共56页。深度(shnd)的测量 局部性因素(yn s)评估棉签垂直(chuzh)放入伤口最深处用镊子齐伤口边缘夹住棉签测量伤口的深度第三十七页，共56页。伤口潜行、隧道(sudo)及死腔的测量 局部性因素(yn s)评估钟表(zhngbio)式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。第三十八页，共56页。-组织(zzh)类型 -上皮，肉芽或坏死组织(zzh)、基底颜色 局部性因素(yn s)评估四分法25%黑色、75%红色(hngs)第三十九页，共56页。感染渗出液 -颜色，气味，量和性质1.伤口的渗液量标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出-指24小时更换纱布干燥少量渗出-指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。中量渗出-指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要(xyo)一块纱布，不超过3块。大量渗出-指渗出量超出10ml/24h，每天需要(xyo)更换3块纱布或更多。局部性因素(yn s)评估第四十页，共56页。1.伤口的渗液的性状 主要有血清(xuqng)性、血性、浆液性及脓性。血清(xuqng)性-渗液清亮透明，主要成分为血清(xuqng)含有少量细胞。血性-通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性-淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。脓性-黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。还有可能是混合色。局部性因素(yn s)评估第四十一页，共56页。1.伤口的渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。粪臭味-金黄色葡萄球菌(p to qi jn)感染 腥臭味-铜绿假单胞菌感染 局部性因素(yn s)评估第四十二页，共56页。边缘：浸渍，过度增生等周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉(qin l)或压迫等局部性因素(yn s)评估第四十三页，共56页。伤口疼痛(tngtng)的评估 数字评分法及面部(min b)表情评估法第四十四页，共56页。伤口测量(cling)技术1.伤口面积测量法 -表面描图法 -拍照 -数字成像 -2.伤口容积测量法 -线性侧量 -立体(lt)照相测量法 -制模或容水量 -第四十五页，共56页。测量(cling)伤口的注意事项1.采用相同(xin tn)的测量方法及工具2.采用相同(xin tn)的记录方法3每次测量时，病人需保持同一姿势第四十六页，共56页。伤口(shngku)评估的方法-拍照确定拍照目的：1.记录(jl)保存。2.临床评估或研究用个案报告表。3.非常罕见或独特的伤口。第四十七页，共56页。拍照技术(jsh)-清晰 第四十八页，共56页。拍照技术-取景(q jng)范围一致，有测量工具，有拍摄时间 第四十九页，共56页。拍照技术(jsh)-操作过程完整 第五十页，共56页。拍照(pi zho)技术-愈合过程完整 第五十一页，共56页。伤口(shngku)记录04第五十二页，共56页。病历文字(wnz)记录 1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。2.伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、经过及效果，目前(mqin)采取的治疗措施（包括用药、手术等)。3.伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进行评估，如无变化，每周进行评估一次。4.使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换产品的原因、时间、效果。第五十三页，共56页。伤口(shngku)的描述及记录 一般性描述与记录的内容：伤口的部位(bwi)、形状、颜色、范围、潜行、渗出液 及气味。第五十四页，共56页。伤口(shngku)类型：慢性伤口(shngku)伤口(shngku)部位：左足底伤口(shngku)大小：1.3X1.2X0.3 6点至7点潜行0.3 10点潜行0.3 12点潜行0.2基地情况：25%黄色、75%的红色伤口(shngku)渗液：中量，淡黄色周围皮肤：潮湿，有浸渍气 味：无异味疼 痛:6分伤口(shngku)记录第五十五页，共56页。感收谢看第五十六页，共56页。