从伤寒论谈桂枝的临床应用(1)教学教材.ppt

从伤寒论谈桂枝的临床应从伤寒论谈桂枝的临床应用用(1)(1)为什么从为什么从伤寒论伤寒论谈起？谈起？桂枝桂枝仲景方中使用仲景方中使用频率最高的药物频率最高的药物伤寒论伤寒论112112方，用桂枝方，用桂枝4141方，占方，占36.61%36.61%金匮要略金匮要略140方，用桂枝方，用桂枝35方，占方，占25%合计合计252方方,共有共有76方用桂枝方用桂枝,除甘草之外除甘草之外使用频率位居第一使用频率位居第一桂枝 桂枝的三大特点和特性作为植物，桂枝的三大特点作为植物，桂枝的三大特点：主产于南方，吸纳阳光温热之气性温取其细嫩枝条入药，故具伸展生发之性主走 存樟科类芳香之性而气薄主发散作为药物，桂枝的三大特性作为药物，桂枝的三大特性（气味辛甘发散为阳）（气味辛甘发散为阳）辛：入肺，主散（肌表之邪），主通（血脉、筋骨、经络）甘：入脾，主补（气健脾），主缓急（止痛）温：入心，主温（温阳、化气、化饮），主温经通脉仲景为什么喜欢用桂枝？仲景为什么喜欢用桂枝？辛甘温，入心、肺、膀胱经；辛甘温，入心、肺、膀胱经；发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；学术思想:重视扶阳气，通血重视扶阳气，通血脉，畅气机脉，畅气机枝枝桂桂仲景方：桂枝使用范围仲景方：桂枝使用范围发散风寒发散风寒麻黄汤类麻黄汤类调和营卫调和营卫桂枝汤类桂枝汤类温助阳气温助阳气桂枝甘草汤桂枝甘草汤温经通脉温经通脉当归四逆汤当归四逆汤化气行水（饮）化气行水（饮）五苓散、苓桂术甘汤五苓散、苓桂术甘汤桂桂桂桂桂桂枝枝枝枝枝枝八八八八八八大大大大大大功功功功功功效效效效效效平冲降逆平冲降逆桂枝加桂汤桂枝加桂汤通利肺气通利肺气桂枝加厚朴杏子汤桂枝加厚朴杏子汤祛风除湿祛风除湿桂枝附子汤桂枝附子汤病涉涉内内外外各各科科病涉六经（病涉六经（伤寒论伤寒论）仲景方：桂枝使用范围仲景方：桂枝使用范围病涉五脏六腑（病涉五脏六腑（金匮要略金匮要略）病涉皮毛筋骨（太阳中风、风湿骨痛）病涉皮毛筋骨（太阳中风、风湿骨痛）病涉各科杂病病涉各科杂病(内外妇儿内外妇儿)金匮要略金匮要略中中涉及的疾病就更涉及的疾病就更多了多了用法涉八法（无吐法）用法涉八法（无吐法）汗汗祛风除湿（桂枝附子汤）祛风除湿（桂枝附子汤）和和调和营卫（桂枝汤）调和营卫（桂枝汤）下下平冲降逆，降肺平喘（桂枝加桂汤）平冲降逆，降肺平喘（桂枝加桂汤）温温温通心阳（桂枝甘草汤）温通心阳（桂枝甘草汤）清清寒温并用（桃核承气汤寒温并用（桃核承气汤）补补温中补虚（小建中汤）温中补虚（小建中汤）消消活血消症（桂枝茯苓丸）活血消症（桂枝茯苓丸）通通温经通脉（当归四逆汤）温经通脉（当归四逆汤）伤寒论伤寒论中桂枝用量分析中桂枝用量分析伤伤寒寒论论桂枝用量桂枝用量（克）（克）与功效的关系与功效的关系散寒散寒解表解表调调和和营卫营卫温通温通经经脉脉温助温助阳气阳气利肝利肝肺气肺气平冲平冲降逆降逆寒温寒温并用并用出出现频现频数数161814259715最大最大剂剂量量60456060457545最小最小剂剂量量3.754511.253.75153011.5我用桂枝的临床体会我用桂枝的临床体会：桂枝四项功能桂枝四项功能温散：用于外感表证温散：用于外感表证用量宜大，一般用量宜大，一般30-50克克用量宜小，一般用量宜小，一般10克克功功能能有有四四用量宜大，一般用量宜大，一般20-40克克用量宜偏大，一般用量宜偏大，一般10-20克克温化：用于水湿痰饮证温化：用于水湿痰饮证温通：用于血脉、经络证温通：用于血脉、经络证温补：用于心脾肾阳虚弱证温补：用于心脾肾阳虚弱证阳虚证：阳虚证：恶风寒、四肢不温、疲倦乏力、四时易感、舌恶风寒、四肢不温、疲倦乏力、四时易感、舌淡、苔白、脉沉弱淡、苔白、脉沉弱阴寒证：阴寒证：痰湿咳嗽、水肿腹胀、胸水腹水、寒疝阴肿、痰湿咳嗽、水肿腹胀、胸水腹水、寒疝阴肿、寒湿疼痛等寒湿疼痛等血脉壅塞不通证血脉壅塞不通证：肢体麻木、胸闷胸痛、颈项肩背：肢体麻木、胸闷胸痛、颈项肩背疾病、中风偏瘫等疾病、中风偏瘫等我用桂枝治疗内科病的我用桂枝治疗内科病的三大用药指征三大用药指征含桂枝经方临床应用举例含桂枝经方临床应用举例1、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案2、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案 3、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案4、桂枝加附子汤治愈自汗证案、桂枝加附子汤治愈自汗证案 5、灸甘草汤治愈频发早搏案、灸甘草汤治愈频发早搏案 6、汗法治愈急性胸痛案、汗法治愈急性胸痛案 1.1.桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案 患患者者车车某某，女女，70岁岁，广广东东高高州州人人，2004年年4月月19日住院，住院号：日住院，住院号：12958。主主诉诉：心心悸悸,胸胸闷闷十十余余天天,加加重重天天。患患者者10天天前前在在登登白白云云山山活活动动后后,出出现现心心悸悸,胸胸中中憋憋闷闷,自自觉觉有有气气从从胸胸中中上上冲冲头头顶顶,伴伴头头胀胀,发发热热,休休息息后后自自行行缓缓解解,未未与与重重视视和和治治疗疗,后后症症状状仍仍间间断断出出现现。天天前前起起症症状状发发作作频频繁繁,自自觉觉有有气气从从胸胸中中上上冲冲咽咽喉喉,及及头头顶顶,伴伴心心悸悸,遂遂在在我我院院门门诊诊查查动动态态心心电电图图检检查查,报报告告为为高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞(4：1传导传导),偶发房性早搏偶发房性早搏,遂收入院治疗遂收入院治疗 入入院院时时证证见见：心心悸悸,胸胸中中憋憋闷闷,自自觉觉有有气气从从胸胸中中上上冲冲头头顶顶,伴伴头头胀胀,无无头头痛痛,无无恶恶心心呕呕吐吐,体体查查：体体温温、血血压、呼吸均正常压、呼吸均正常,舌质淡舌质淡,苔白微腻苔白微腻,脉弦滑脉弦滑 中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）西医诊断：心律失常西医诊断：心律失常,高度房室传导阻滞。高度房室传导阻滞。考考虑虑其其由由于于心心肌肌缺缺血血引引起起,遂遂用用硝硝酸酸甘甘油油类类治治疗疗,并并心心电电监监护护。治治疗疗后后患患者者症症状状无无改改善善。嘱嘱患患者者及及家家属属,劝劝其其安安装装永永久久性性心心脏脏起起搏搏器器,但但由由于于其其经经济济原原因因,家家属属放弃安装心脏起搏器，放弃安装心脏起搏器，要求用中药治疗要求用中药治疗 次次日日余余查查房房时时,证证见见：阵阵发发性性气气从从胸胸中中上上冲冲咽咽喉喉,发发作作欲欲死死,伴伴心心悸悸不不安安,但但发发作作短短暂暂,过过后后一一如如常常人人,舌舌质质淡淡,苔苔白白微微腻腻,脉脉弦弦滑滑。舌舌淡淡者者,虚虚也也,苔苔白白腻腻,脉脉滑者滑者,痰饮也。痰饮也。缘缘患患者者年年事事已已高高,正正气气虚虚弱弱,心心阳阳不不足足,痰痰饮饮停停滞滞心心下下,又又因因登登山山过过于于疲疲劳劳,更更虚虚其其气气,且且引引动动水水饮饮上上冲冲胸咽胸咽,故见气上冲咽故见气上冲咽,胸中憋闷胸中憋闷,心下悸动心下悸动 经经云云：烧烧针针令令其其汗汗,针针处处被被寒寒,核核起起而而赤赤者者,必必发发奔奔豚豚,气气从从少少腹腹上上冲冲心心者者,灸灸其其核核上上各各一一壮壮,与与桂桂枝枝加加桂汤，更加桂二两也桂汤，更加桂二两也处处 方方桂枝桂枝2 2包包(20(20克克)白芍白芍1 1包包(10(10克克)甘草甘草1 1包包(6(6克克)生生姜姜1 1包包(3(3克克)大枣大枣1 1包包 (10(10克克)6)6剂剂用广东一方药厂生产的中药配方颗粒用广东一方药厂生产的中药配方颗粒,每日每日2 2剂剂,开水冲服开水冲服,连连服服3 3天。天。并嘱病人家属并嘱病人家属,如如3 3天不见效天不见效,就要安装永久性心脏起搏器就要安装永久性心脏起搏器,以以防止心脏骤停防止心脏骤停第三日第三日查房查房第五日第五日查房查房病病人人自自述述昨昨天天服服药药后后，当当晚晚气气上上冲冲症症状状发发作作次次数数减减少少，今今天天早早上上发发作作1次次，其其后后没没有有再再发发作作。查查看看心心电电监监护护记记录录，高高度度房室传导阻滞明显好转。中药继续服用房室传导阻滞明显好转。中药继续服用从从服服药药第第三三天天上上午午11时时起起，症症状状完完全全消消失失，心心电电监监护护也也没没有有出出现现房房室室传传导导阻阻滞滞。药药已已凑凑效效，且且十十分分显显著著，即即再再用用上上药药治治疗疗1周周。未未再再发发作作心心律律失失常常，症症状状亦亦未未再再出出现现。复复查查24小小时时动态心电图，心律完全恢复正常。病情告愈出院动态心电图，心律完全恢复正常。病情告愈出院复复 诊诊体体 会会本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例 高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常,是安装永久性是安装永久性心脏起搏器的绝对指征。心脏起搏器的绝对指征。家属提出先用中药治疗，才促成了这个成功病倒家属提出先用中药治疗，才促成了这个成功病倒 关键是抓住了临床特点：关键是抓住了临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似气从胸中上冲咽喉，状似“奔豚奔豚”。凡是气机上冲的病机，都必须用降气平冲凡是气机上冲的病机，都必须用降气平冲 使用经方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，使用经方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿见影之效见影之效 （广东省第二中医院（广东省第二中医院 王清海整理，王清海整理，20042004年年1010月月2020日，发日，发表于表于20082008年发表于年发表于中医杂志中医杂志，20082008年收载入国家中年收载入国家中医药管理局编著的医药管理局编著的经典传承临证录经典传承临证录 一书）一书）2.2.麻黄汤治愈软组织感染致重症高热麻黄汤治愈软组织感染致重症高热1 1例例 患患者者肖肖某某，男男，6666岁岁，因因患患3 3级级高高血血压压病病、冠冠心心病病PTCAPTCA支支架架术术后后、慢慢性性肾肾衰衰左左肾肾换换肾肾术术后后、高高脂脂血血症症、肥肥胖胖症症、2 2型型糖糖尿尿病病，间间断断在在我我科科住住院院治治疗疗4 4年年。住住院院号号：35043504。2006 2006 年年1010月月2525日日再再次次以以前述疾病住进我科前述疾病住进我科 1111月月1515日日因因冲冲凉凉不不慎慎，感感受受风风寒寒而而出出现现高高热热、恶恶寒寒、无无汗汗、头头痛痛、周周身身疼疼痛痛、喘喘促促气气急急、右右下下肢肢大大腿腿内内侧侧肿肿胀胀、皮皮肤肤发发红红，局局部部轻轻压压痛痛。无无鼻鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑体体温温39.539.5,血血压压160/95mmHg,160/95mmHg,呼呼吸吸2525次次/分分,心心率率9090次次/分分。两两肺肺呼呼吸吸音音清清,未未闻闻干干湿湿性性罗罗音音,心心律律齐齐,心心尖尖区区可可闻闻2/62/6级级收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音。血血常常规规：WBCWBC：12109/L12109/L，N N：85%85%，L L：15%15%。其它检查未见明显异常。其它检查未见明显异常 中医诊断：中医诊断：外感发热外感发热(风热袭肺风热袭肺)治法：疏风、清热、解毒治法：疏风、清热、解毒处方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天处方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2 2次次西医诊断：西医诊断：软组织感染软组织感染治疗：头孢哌酮舒巴坦钠治疗：头孢哌酮舒巴坦钠1.51.5克，加入克，加入5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml中中静脉滴注，静脉滴注，BidBid；左氧氟沙星；左氧氟沙星0.2g0.2g，静脉滴注，每天，静脉滴注，每天2 2次。次。并用降温床和冰帽以求物理降温并用降温床和冰帽以求物理降温余第二天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身疼痛。下余第二天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身疼痛。下肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55CM55CM，明显比左下肢增粗。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒，明显比左下肢增粗。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，舌苔黄而滑舌苔黄而滑经云：经云：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也髓也”病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表伤寒论伤寒论3535条云：条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。麻黄汤主之。”该患者麻该患者麻黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之处方：处方：桂枝桂枝1 1包包(生药生药1010克克)，麻黄，麻黄1 1包包(生药生药5 5克克)，杏仁，杏仁1 1包包(生生药药1010克克)，炙甘草，炙甘草1 1包包(生药生药3 3克克)，3 3剂剂,开水冲服开水冲服用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，并嘱并嘱2 2小时后若仍不出汗，再服小时后若仍不出汗，再服1 1剂，最多可服剂，最多可服3 3剂剂同时撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出同时撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出复复诊诊(2006.11.16):(2006.11.16):患患者者服服药药后后,小小汗汗出出,2,2小小时时后后再再进进1 1服服,患患者者大大汗汗,遂遂逐逐渐渐热热退退身身凉凉,至至晚晚，发发热热恶恶寒寒、头头身身疼疼痛痛、气气促促等等证证基基本本消消失失,患患者者不不需需加加衣衣被被而而坐坐,可可进进食食稀稀粥粥。按按嘱嘱药药已已收收全全效效,不不必必尽尽剂剂,停停服服第第3 3服麻黄汤服麻黄汤第第三三天天查查房房证证见见：神神情情,精精神神可可,无无恶恶寒寒发发热热,改改用用竹竹叶叶石石膏膏汤汤以以调调理理之之。以后发热未再出现，疾病告愈以后发热未再出现，疾病告愈 体体 会会本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例本病虽为软组织感染引起本病虽为软组织感染引起,但症状却酷似伤寒但症状却酷似伤寒,前医因受软前医因受软组织感染均为热毒的影响组织感染均为热毒的影响,而专用清热解毒之法而专用清热解毒之法,不知辨证不知辨证论治乃中医精髓论治乃中医精髓,故不取效故不取效经云经云“其在皮者，汗而发之其在皮者，汗而发之”。本例成功点有三本例成功点有三1 1、辨证准确，汗法取效、辨证准确，汗法取效：抓住了患者的高热、恶寒、无：抓住了患者的高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急的麻黄汤证特点汗、头痛、周身疼痛、喘促气急的麻黄汤证特点灵活运用了灵活运用了伤寒杂病论伤寒杂病论“病在阳，应以汗解之病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表脉浮者，病在表,可发汗可发汗”的基本的基本原则原则2 2、重视了发汗的力度重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服：患者两剂后已见效，无须再服3.3.敢于突破常规敢于突破常规：在南方用麻桂有三个在南方用麻桂有三个“非非”(1)(1)非非因因地地制制宜宜：广广州州地地处处岭岭南南，气气候候炎炎热热，临临床床上上常常用用银银翘翘散散、桑桑菊菊饮饮之之类类，麻麻黄黄汤汤以以其其为为开开腠腠发发汗汗之之重重剂剂，为为岭岭南南诸诸多多医医家家所所忌忌而而不不用用。余余在在广广州州工工作作近近2626年年，用用麻麻黄黄汤汤治治病者，未见之也病者，未见之也 清清 姚姚止止庵庵在在素素问问经经注注节节解解所所指指出出的的:“:“五五方方之之地地,各各有有所所宜宜,治治病病之之法法,因因之之而而异异,乃乃方方土土大大略略之之论论也也有有不不可可以以执执一一论者论者,是又贵乎变而通之也是又贵乎变而通之也(2)(2)非因时制宜非因时制宜：虽时至深秋，但仍温暖燥热，仍选用了：虽时至深秋，但仍温暖燥热，仍选用了麻黄汤治之麻黄汤治之(3)(3)非因人制宜非因人制宜：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不待言。仍然运用了峻汗之法。待言。仍然运用了峻汗之法。”3.3.桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血1 1 例例 患者谭某某，女，患者谭某某，女，7272岁。岁。20102010年年3 3月月2525日就诊日就诊 主主诉诉：少少腹腹硬硬满满疼疼痛痛1 1周周。缘缘患患者者因因胸胸痛痛到到省省级级某某医医院院就就诊诊,诊诊为为急急性性冠冠脉脉综综合合证证，住住院院后后给给与与抗抗凝凝血血等等治治疗疗,由由于于抗抗凝凝血血药药物物用用量量过过大大导导致致腹腹腔腔内内出出血血,经经彩彩色色超超声声波波检检查查,发发现现血血液液瘀瘀滞滞在在少少腹腹腔腔内内,形形成成拳拳头头大大一一血血块块,患患者者自自觉觉少少腹腹硬硬痛痛难难忍忍,不不能能平平卧卧,贫贫血血,医医院院给给与与停停止止使使用用抗抗凝凝血血药药,并并给给与与止止血血和和输输血血治治疗疗,出出血血停停止止,但但少少腹腹硬硬痛痛不不减减，伴伴尿尿频频尿尿急。患者要求出院急。患者要求出院,来我院求中医治疗来我院求中医治疗 当当时时检检查查发发现现患患者者少少腹腹部部肿肿块块，按按时时坚坚硬硬疼疼痛痛，伴伴尿尿频频尿尿急急，舌舌瘀瘀暗暗，苔苔薄薄白白，脉脉沉沉涩涩而而弱弱。根根据据病病史史及及临临床床表表现现，少少腹腹瘀瘀血血证证明明矣矣，其尿频尿急乃膀胱受压所致其尿频尿急乃膀胱受压所致 伤伤寒寒论论106106条条：“太太阳阳病病不不解解,热热结结膀膀胱胱,其其人人如如狂狂,血血自自下下,下下者者愈愈外外解解已已,但但少少腹腹急急结结者者,乃可攻之乃可攻之,宜桃核承气汤宜桃核承气汤”证证属属下下焦焦蓄蓄血血证证遂遂用用仲仲景景桃桃核核承承气气汤汤合合失失笑散治疗笑散治疗 处处 方方桂枝桂枝20 20 克，克，桃仁桃仁1010克，大黄克，大黄1010克（不需后下），芒硝克（不需后下），芒硝1010克（烊化），灸甘草克（烊化），灸甘草1010克，五灵脂克，五灵脂1010克，蒲黄克，蒲黄5 5克，白茅克，白茅根根3030克，陈皮克，陈皮1010克，香附克，香附1515克。克。7 7服，水煎服，每日服，水煎服，每日1 1 剂剂二诊，自觉少腹疼痛明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变二诊，自觉少腹疼痛明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变化不大。方已对证，上方继续治疗化不大。方已对证，上方继续治疗连续服药连续服药2 2个半月后，于于个半月后，于于5 5月月1616号再次就诊时，少腹疼号再次就诊时，少腹疼痛、尿频尿急早已消失，检查少腹肿块基本消失，彩超检痛、尿频尿急早已消失，检查少腹肿块基本消失，彩超检查，腹部血块消失。遂减五灵脂、蒲黄，加当归查，腹部血块消失。遂减五灵脂、蒲黄，加当归1010克，黄克，黄芪芪3030克益气补血以巩固之克益气补血以巩固之体体 会会本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例本例虽不是邪热与血结于少腹，而是药物本例虽不是邪热与血结于少腹，而是药物出血，血蓄少腹，但其出血，血蓄少腹，但其“下焦蓄血下焦蓄血”是一是一致的。所以治亦相同致的。所以治亦相同出出 血血 后后血血 肿肿，温温 经经 活活血血 会会 不不会会 导导 致致再再 出出 血血？顾顾顾顾虑虑虑虑“凡溢于脉管之外的血都是瘀血凡溢于脉管之外的血都是瘀血”。有形有形之血结于少腹部，属于下焦蓄血证，光活血之血结于少腹部，属于下焦蓄血证，光活血还不够，还不够，还要温经、还要温经、破血，否则瘀血坚硬难破血，否则瘀血坚硬难消消如果按照西医的理论，是断不敢再用破血药的，因为破血如果按照西医的理论，是断不敢再用破血药的，因为破血药会引起再出血。实践证明，治疗效果十分显著，不但少药会引起再出血。实践证明，治疗效果十分显著，不但少腹瘀血消失，冠心病也没有再发作，实乃一举两得之妙腹瘀血消失，冠心病也没有再发作，实乃一举两得之妙（王清海整理（王清海整理 20102010年年5 5月月1717日星期一）日星期一）4.4.桂枝加附子汤治愈自汗证案桂枝加附子汤治愈自汗证案 刘刘某某，男男，4848岁岁，20102010年年1212月月9 9日日就就诊诊。自自述多汗述多汗3 3个月个月 3 3个个月月前前起起，剧剧烈烈运运动动后后大大汗汗淋淋漓漓，休休息息后后好好转转，但但不不消消失失，其其后后经经常常出出汗汗，越越来来越越重重，尽尽管管天天气气变变冷冷，仍仍经经常常出出汗汗，以以颈颈部部以以上上明明显显，每每天天都都要要换换衣衣服服2 2次次，其其它它无无特特别别不不适适。曾曾到到医医院院检检查查，未未见见异异常常。舌舌淡淡白白，苔苔白白滑滑，脉脉沉沉细细无力无力处处 方方诊断为自汗证诊断为自汗证辨证：表阳虚辨证：表阳虚桂枝加附子汤加味：桂枝加附子汤加味：桂枝桂枝2020克克,白芍白芍1010克克,制附子制附子2020克克,煅牡蛎煅牡蛎3030克克,五味子五味子1010克克,炙甘草炙甘草1010克克,大枣大枣1010克克,生姜生姜3 3片。片。7 7服服,煎煎2 2遍遍,分二服分二服一周后复诊，出汗明显减少，不活动基本不再出汗，只是一周后复诊，出汗明显减少，不活动基本不再出汗，只是活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂枝为枝为1010克，余同前，再进克，余同前，再进7 7服而愈服而愈体体 会会本例是运用桂枝调和营卫功效的病例本例是运用桂枝调和营卫功效的病例经云：病常自汗出者，此为荣气和，经云：病常自汗出者，此为荣气和，以卫气不共荣气谐以卫气不共荣气谐和故尔。和故尔。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤 (20(20条条)该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功5.5.灸甘草汤治愈频发早搏案灸甘草汤治愈频发早搏案 患患者者张张某某某某，男男，4545岁岁。20092009年年1010月月1919日日就就诊诊。主主诉诉：胸胸闷闷、心心悸悸1 1年年余余。休休息息和和活活动动时时均均可可发发生生，休休息息时时更更加加明明显显，不不能能正正常常工工作作。曾曾到到外外院院检检查查心心电电图图，诊诊断断为为心心肌肌劳劳累累、频频发发心心性性早早搏搏、频频发发室室性性早早搏搏，呈呈二二联联律律、三三联联律律、短短阵阵房房速速。结结合合患患者者有有高高血血脂脂史史，诊诊断断为为冠冠心心病病心心律律失失常常，曾曾用用氨氨碘碘酮酮、心心律律平平等等治治疗疗，一一度度好好转转，一一个个月月后后复复发发，症症状状和和心心电电图图表表现现均均同同前前，遂遂来来我我院院求求治治。诊诊其其神神疲疲乏乏力力，舌舌质质偏偏淡淡，苔苔薄薄白白，脉脉沉沉细细结代结代经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之，遂处方如下：，遂处方如下：桂枝桂枝3030克，党参克，党参3030克克,生地生地5050克克,麦冬麦冬3030克克,阿胶阿胶1010克克(烊烊化化),),白芍白芍1010克，五味子克，五味子1010克，炙甘草克，炙甘草5050克。七剂克。七剂,水煎服。水煎服。再用氨碘酮再用氨碘酮0.20.2毫克毫克,每天每天1 1次次二诊：心悸、胸闷等症状明显减轻，听诊早搏明显减少，二诊：心悸、胸闷等症状明显减轻，听诊早搏明显减少，舌苔白，遂去白芍加黄芪舌苔白，遂去白芍加黄芪3030克，余同前。七剂。西药不变克，余同前。七剂。西药不变三诊：患者症状基本消失三诊：患者症状基本消失,精神佳精神佳,已恢复正常工作。做心已恢复正常工作。做心电图：窦性心律电图：窦性心律,早搏消失。停用氨碘酮早搏消失。停用氨碘酮,仍用上述中药治仍用上述中药治疗二月疗二月,未见心律失常复发未见心律失常复发体体 会会本例是运用桂枝温通助阳功效的病例本例是运用桂枝温通助阳功效的病例经云：阳气者，精则养神，柔则养筋经云：阳气者，精则养神，柔则养筋灸甘草汤用于治疗心律失常，大家都知道，但本例体会颇灸甘草汤用于治疗心律失常，大家都知道，但本例体会颇深。以前也曾用其治疗心律失常，但见效很少，曾一度怀深。以前也曾用其治疗心律失常，但见效很少，曾一度怀疑其到底有没有效果。后来经三年疑其到底有没有效果。后来经三年全国优秀中医临床人全国优秀中医临床人才研修项目才研修项目的学习，再次精读的学习，再次精读伤寒论伤寒论，听完了北京，听完了北京中医药大学郝万山教授的全套中医药大学郝万山教授的全套VCDVCD教程，郝万山教授对教程，郝万山教授对伤寒论伤寒论药物用量的研究对我启发很大，也找到了以前药物用量的研究对我启发很大，也找到了以前用灸甘草汤疗效不好的原因用灸甘草汤疗效不好的原因关键在于药物剂量的把握上关键在于药物剂量的把握上 方方剂剂学学：灸灸甘甘草草1212克克 生生姜姜9 9克克 人人参参6 6克克 生生地地黄黄3030克克 桂桂枝枝9 9克克 阿阿胶胶6 6克克 麦麦冬冬1010克克 麻麻仁仁1010克克 大大枣枣5-105-10枚枚。每每日日1 1 剂剂，水水煎煎，分二服分二服(广东习惯每天服广东习惯每天服1 1次次)。以以前前临临床床上上应应用用该该剂剂量量，基基本本无无效效。其其主主要原因在于剂量太小要原因在于剂量太小 根据根据伤寒论伤寒论原文剂量：甘草原文剂量：甘草(灸灸)四两四两 生姜三两生姜三两 人参人参二两二两 生地黄一斤生地黄一斤 桂枝三两桂枝三两 阿胶二两阿胶二两 麦冬半升麦冬半升 麻仁麻仁半升半升 大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服折合现在公制：折合现在公制：1 1两两=15.625=15.625克克灸灸甘甘草草62.562.5克克 生生姜姜46.87546.875克克 人人参参31.2531.25克克 生生地地黄黄250250克克 桂桂枝枝46.87546.875克克 阿阿胶胶31.2531.25克克 麦麦冬冬100100克克 麻麻仁仁100100克克 大枣大枣3030枚枚 二二者者相相比比，剂剂量量相相差差甚甚远远，何何况况汉汉代代的的药药材材都都是是野野生生的的，质质量量好好过过现现在在种种植植的的。若若剂剂量量太太小小，想想取取效效很很难难。近近两两年年常常用用该该方方，命命名名为为“心心悸悸3 3号号方方”，均均取取得得了了理理想想效效果果阿胶阿胶1010克、麦冬克、麦冬20-4020-40克、克、麻仁麻仁3030克、党参克、党参15-3015-30克、水煎服克、水煎服,每每日日1 1剂剂,分二服分二服桂桂枝枝20-4020-40克克、灸灸甘甘草草30-5030-50克、大枣克、大枣1010克、生地黄克、生地黄5050克克王清海整理，王清海整理，20092009年年1212月月2020日日6.6.汗法治愈急性胸痛汗法治愈急性胸痛1 1例例 患患者者李李某某，男男性性，4848岁岁。干干部部。广广州州市市人人。电电话话：13902262098,13902262098,于于20072007年年7 7月月3030日就诊。日就诊。主诉：剧烈胸痛主诉：剧烈胸痛1 1天。天。自自诉诉7 7月月2929日日晚晚8 8点点突突然然发发生生剧剧烈烈胸胸痛痛，左左胸胸、右右胸胸确确均均酸酸痛痛难难忍忍，并并放放射射至至双双侧侧上上肢肢内内外外侧侧，遂遂到到我我院院急急诊诊就就诊诊，做做心心电电图图示示见见明明显显异异常常，心心酶酶未未查查，考考虑虑为为急急性性冠冠脉脉综综合合证证，给给与与静静注注丹丹参参注注射射液液、硝硝酸酸甘甘油油等等对对证证处处理理后后稍稍减减轻轻，但但胸胸痛痛未未消消失失。返返回回家家中中后后仍仍然然胸胸痛痛。7 7月月3030日日一一早来我处就诊早来我处就诊 查查患患者者胸胸部部弥弥漫漫性性疼疼痛痛，伴伴双双上上肢肢酸酸痛痛，无无休休止止时时。患患者者表表情情痛痛苦苦。家家人人十十分分紧紧张张，担担心心发发生生急急性性心心肌肌梗梗塞塞。检检查查胸胸部部无无压压痛痛，无无深深呼呼吸吸痛痛，背背部部无无疼疼痛痛。心心肺肺听听诊诊检检查查未未见见异异常常，血血压压120/85mmHg120/85mmHg，心心率率8080次次，律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未闻明显杂音。舌淡红，苔薄白，脉弦紧未闻明显杂音。舌淡红，苔薄白，脉弦紧 本例给我的初步印象，不象冠心病心绞痛，更不象急性冠本例给我的初步印象，不象冠心病心绞痛，更不象急性冠脉综合症，为慎重起见，再次做了心电图、心肌酶学检查，脉综合症，为慎重起见，再次做了心电图、心肌酶学检查，下午检查回复，未见明显异常，仅心电图提示心肌劳累。下午检查回复，未见明显异常，仅心电图提示心肌劳累。冠心病引起的胸痛可排除。另外，胸部各部位均无压痛，冠心病引起的胸痛可排除。另外，胸部各部位均无压痛，也排除了肋软骨炎和肋间神经痛。考虑可能是受寒引起。也排除了肋软骨炎和肋间神经痛。考虑可能是受寒引起。追问患者有无受寒受风，患者表示追问患者有无受寒受风，患者表示“没有感觉明显受寒受没有感觉明显受寒受风，只是在空调房间吃饭风，只是在空调房间吃饭”。遂按感受风寒治疗，用发汗遂按感受风寒治疗，用发汗法，疏风散寒，荆防败毒散合桂枝汤加减法，疏风散寒，荆防败毒散合桂枝汤加减处方桂桂枝枝2020克克，白白芍芍1010克克，荆荆芥芥1515克克，防防风风1515克克，羌羌活活2020克克，独独活活2020克克，苏苏叶叶1515克克，藿藿香香1010克克，元元胡胡3030克克，灸灸甘甘草草1010克克三剂，水煎，分二次服，煎服法如桂枝汤法将息。三剂，水煎，分二次服，煎服法如桂枝汤法将息。嘱药物要嘱药物要热服，服后吃热粥一碗热服，服后吃热粥一碗，并盖被令胸部出汗方愈。若不出，并盖被令胸部出汗方愈。若不出汗汗3 3小时后再服小时后再服第二天早上第二天早上7:40,7:40,患者十分高兴地电话患者十分高兴地电话“昨晚按照所交待的方昨晚按照所交待的方法服药一次法服药一次,并吃粥、盖被并吃粥、盖被,半小时后胸部出汗半小时后胸部出汗,胸痛明显减胸痛明显减轻轻,今早已经好了今早已经好了90%,90%,特打电话告知特打电话告知”。遂再进药。遂再进药1 1次次,令令微汗出即愈微汗出即愈,不必尽剂。患者遵嘱不必尽剂。患者遵嘱,1,1剂而愈剂而愈体体 会会本例是运用桂枝发散风寒功效的病例本例是运用桂枝发散风寒功效的病例太阳伤寒，一般为头项肩背部疼痛，且多伴背恶寒。太阳伤寒，一般为头项肩背部疼痛，且多伴背恶寒。本例患者出现的酸痛却不在背部而在胸部，亦不恶寒，仅本例患者出现的酸痛却不在背部而在胸部，亦不恶寒，仅为酸病。为酸病。胸部为心肺之所居，胸痛首先应该想到的是心、胸部为心肺之所居，胸痛首先应该想到的是心、肺病变，此为常。外感寒邪引起胸痛比较少见，本例子胸肺病变，此为常。外感寒邪引起胸痛比较少见，本例子胸痛为寒邪所致痛为寒邪所致,此为变。如何鉴别？此为变。如何鉴别？本例胸痛呈现弥漫性，且以酸痛为主，本例胸痛呈现弥漫性，且以酸痛为主，酸痛多于寒邪有关，酸痛多于寒邪有关，不符合胸痹心痛之左胸痛，以刺痛、闷痛为主的特点不符合胸痹心痛之左胸痛，以刺痛、闷痛为主的特点。其。其持续性疼痛，也有别于游走性疼痛的肋间神经痛。综合分持续性疼痛，也有别于游走性疼痛的肋间神经痛。综合分析，此例病仍在表，病性为寒析，此例病仍在表，病性为寒王清海王清海 20072007年年8 8月月3 3日星期五整理日星期五整理内内经经“其其有有邪邪者者，渍渍形形以以为为汗汗，其其在在皮皮者者，汗汗而而发发之之”。故故仍仍应应用用汗汗法法，且且宗宗桂桂枝枝汤汤法法将将息息，果果然然效效如如桴桴鼓鼓，一剂而愈一剂而愈临临证证之之难难，难难在在识识证证。识识证证明明确确之之后后，贵贵在在明明法法。法法既既确确立立，谴谴方方用用药药就就不不难难了了。为为医医者者就就在在识识证证方方面面下下大大功功夫夫，才才能能收收到满意疗效到满意疗效 介绍一张治疗胸痹的方子介绍一张治疗胸痹的方子 桂枝桂枝3030克克 栝楼皮栝楼皮2020克克 枳实枳实2020克克 陈皮陈皮1010克克香附香附1010克克 玄胡索玄胡索3030克克 郁金郁金1010克克 桃仁桃仁1010克克红花红花1010克克 炙甘草炙甘草1010克克 水煎服水煎服,日日1 1剂剂,复煎复煎,分二分二服。服。五五年年来来,本本方方治治疗疗20002000例例次次冠冠心心病病表表现现为为胸胸闷闷、胸胸痛痛,而以胸闷为主者而以胸闷为主者,疗效极佳。疗效极佳。重重在在使使用用大大剂剂量量桂桂枝枝以以通通心心阳阳，配配合合理理气气、化化痰痰、活血通脉之品而取效活血通脉之品而取效安全，未见不良反应安全，未见不良反应 应用经方的几点体会应用经方的几点体会1.1.理解和掌握中医经典理论是基础理解和掌握中医经典理论是基础内经内经：阴阳者，天地之道也。何谓道？阴阳者，天地之道也。何谓道？（阴阳之理）（阴阳之理）治病必求其本治病必求其本”，何为本？，何为本？（疏其血气，令其条达，而致和平）（疏其血气，令其条达，而致和平）2 2、学习历代医家经验是捷径、学习历代医家经验是捷径张仲景张仲景：“勤求古训，博采众方，撰用勤求古训，博采众方，撰用素问素问、九卷九卷、八十一难八十一难、阴阳大论阴阳大论、胎胪药录、胎胪药录生而知之者上，学则亚之，多闻博识知之次也生而知之者上，学则亚之，多闻博识知之次也经验积累经验积累古代医家经验古代医家经验近代医家经验近代医家经验现代医家经验现代医家经验积累自己的经验积累自己的经验 3.3.认真收集四诊资料，找到辨证要点是基本功认真收集四诊资料，找到辨证要点是基本功全神贯注，认真诊察，四诊合参全神贯注，认真诊察，四诊合参“省疾问病，务在口给，相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不省疾问病，务在口给，相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎扶阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知诊决，及足，人迎扶阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知诊决，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，夫欲视死别生，实为难矣九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，夫欲视死别生，实为难矣”阴阳辨阴阳辨：“病有发恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也病有发恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”（7 7）寒热辨寒热辨：”病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒大寒，反不欲近衣者，寒 在皮肤，热在骨髓也在皮肤，热在骨髓也”（1111）发病趋势辨发病趋势辨：”或已发热，或未发热，必恶寒或已发热，或未发热，必恶寒”（3 3），），“太阳病，太阳病，脉浮头项强病而恶寒脉浮头项强病而恶寒”（1 1）4.4.掌握方剂本意和延伸意是灵气之源掌握方剂本意和延伸意是灵气之源桂枝汤本意：发汗解肌，调和营卫。可延伸到内伤杂病的桂枝汤本意：发汗解肌，调和营卫。可延伸到内伤杂病的1919条方，如：条方，如：心阳虚：桂枝甘草汤心阳虚：桂枝甘草汤喘证：桂枝加厚朴杏子汤喘证：桂枝加厚朴杏子汤太阴下利：桂枝加芍药汤（小建中汤）太阴下利：桂枝加芍药汤（小建中汤）风湿骨痛：桂枝附子汤风湿骨痛：桂枝附子汤奔豚：桂枝加桂汤等等奔豚：桂枝加桂汤等等5.5.掌握药物剂量和配伍是秘决掌握药物剂量和配伍是秘决药物用量的换算：