医院信息系统（HIS）PPT课件.ppt

医院信息系统医院信息系统(HIS)(HIS)第四章1医学资料医院信息系统（简称医院信息系统（简称HISHIS）医院信息系统（简称医院信息系统（简称HISHIS）:是为了医院的效益而建立的信息管理系是为了医院的效益而建立的信息管理系统统.HIS HIS的目标的目标:是用计算机和通信设备采集、存储、处是用计算机和通信设备采集、存储、处理、访问和传输所有和医院相关的病人医理、访问和传输所有和医院相关的病人医疗信息和管理信息疗信息和管理信息,满足所有授权用户功满足所有授权用户功能上的要求。能上的要求。(使医院领导、医务人员以及病人均可随时获得准确、可靠、完整使医院领导、医务人员以及病人均可随时获得准确、可靠、完整的信息，以辅助和支持医院的管理决策，提高医院的医疗质量和医的信息，以辅助和支持医院的管理决策，提高医院的医疗质量和医疗服务水平，这是医院管理现代化的标志之一。疗服务水平，这是医院管理现代化的标志之一。)2医学资料医院信息分类:1.医院管理运作医院信息系统(HIS)HospitalInformationSystem2.患者临床医疗护理临床信息系统(CIS)ClinicalInformationSystem3.病历管理电子病历(EPR)ElectronicPatientRecord4.医学图像存储及传输系统PACS系统PictureArchivingandCommunicationSystemHL7(HealthLevel7)3医学资料医院信息系统发展简史国外HIS发展简史20世纪50-60年代第一代20世纪70年代分布式第二代20世纪80年代高速发展20世纪90年代CIS,PACS,LIS研究开发21世纪EPR研制开发4医学资料中国医院信息系统中国医院信息系统经国家计委批准，卫生部与电子工业部于1992年开始组织实施一项国家“八五”攻关项目：“医院综合信息系统研发”，在执行单位卫生部医院管理研究所及其所属邦慧智公司的努力下，已开发出中国医院信息系统（CHIS），由于它具有HIS的代表性，先简介如下：5医学资料建立全院计算机网络，实现信息资源共享，并为院间联网打下基础.建立数据库，集中存储医院管理和病人医疗数据.任何经授权的人，从工作站随时可以得到所与要的数据.医院个部门之间（临床部门和管理部门）互相传递交换信息.支持医院和管理的窗口业务.提供对临床诊断和医院管理的辅助决策支持.支持医院科研与教学.建立计算机网和数据库的维护机制6医学资料CHIS总目标总目标在先进的计算机技术支持下，开发一个基本完整，达到国内领先水平，适合中国国情的医院信息系统，具体内容为：.以医院财务管理为中心，实现人，财，物信息管理的计算机化，支持医院经济核算；.支持医院的医疗事务管理，医疗动态与医疗质量的宏观监督与控制.实现病房的实时医嘱处理，实现部门自动化检验一起的数据自动采集及临床化验请求与报告的自动传递；.首先在几家医院实现，逐步实现商品花和大面积推广应用；7医学资料系统平台留有扩展余地，支持进一步实现包括病人全面医疗信息，支持教学与科研的完整的HIS。CHISCHIS的特性的特性具有一个大规模，高效率的数据库管理系统，从而支持医院大量，快速，动态增强的信息量；.有很强的联机事务处理（OLTP）能力；.典型的7天/24小时不间断系统，具有高安全性和高可靠性；.易学易用的友善人机界面；.可剪裁性和可伸缩性，适应不同医院的发展计划需求；.模块化结构，可扩充性；.实用性，总结多年研制HIS的经验，符合我国医院实际；8医学资料.较强的开放性，适用于多种关系数据库和操作系统；.采用先进的硬软件支撑环境。CHIS采用的关键技术采用的关键技术CHIS是基于90年代的先进计算机与信息处理技术研究，设计，开发出来的。实际上，在应用软件开发领域，我们几乎是站在与发达国家同一起跑线上。本系统所以来的先进计算机技术主要是：9医学资料.客户机/服务器体系结构，采用高质量，高速度，大容量，低价格的服务器/PC机硬件设备；.采用TCP/IP网络协议的光纤/以大网络结构和可升级到ATM的网络设备；.先进的，功能完整的关系数据库管理系统；.基于WINDOWS的对象的前端开发工具；.采用科学的软件工程学方法进行系统分析，设计与实现。10医学资料CHISCHIS系统结构和支撑环境系统结构和支撑环境目前大部分HIS系统都采用客户/服务器（CLIENT/SERVER）结构。具有性价比高、用户界面好等优点。医院信息的特点是分散处理、信息高度共享。为方便管理，数据宜集中存放。数据本身的管理由服务器来承担，而应用程序主要在客户端上处理。这种结构极大的提高了整个系统的性能，程序可获得满意的响应速度。系统的运行环境为：11医学资料服务器操作系统：MicrosoftWindowsNT4.0数据库系统：SybaseSQLServer7.0前端开发工具：PowerBuilder6.5终端操作系统：Windows98另外一种模式：服务器操作系统：Unix/MicrosoftWindowsNT4.0数据库系统：ORACLE前端开发工具：JAVA/PowerBuilder6.5终端操作系统：Windows98后一种模式较前一种安全性、可靠性、稳定性更强。五、硬件参数服务器：型号：HPLH4CPU:PIIIXEON550CPU缓存:512k内存:1G硬盘:9G一块12医学资料13医学资料门急诊管理住院管理药品管理财务核算库房管理病案统计医技管理其他系统院长综合查询与辅助决策系统门急诊挂号系统门急诊划价收费系统门诊分诊系统门诊医生工作站系统门急诊药房系统住院药房管理系统住院医生工作站系统病房医嘱处理系统住院病人费用管理系统病人入、出、转管理系统住院床位管理系统药库管理系统经济核算系统财务管理系统器材设备管理系统后勤物资管理系统医疗统计系统病案管理系统检验系统功能检查系统医学影像系统血库管理系统麻醉科系统手术室系统系统维护办公自动化系统图书系统科教信息系统医务管理系统医疗质量系统人事管理系统医保等外部接口多媒体导医系统14医学资料医院病案管理目目前前国国内内医医院院病病案案管管理理大大部部分分仍仍处处于于手手工工操操作作阶阶段段，用用纸纸张张作作为为病病案案信信息息的的唯唯一一载载体体。但但是是，医医院院每每时时每每刻都有病案在增加，病案管理的滞后日见突显。刻都有病案在增加，病案管理的滞后日见突显。面面对对这这个个问问题题，医医疗疗系系统统供供应应商商也也在在提提供供各各种种解解决决方方案案，最最常常见见的的是是光光盘盘存存储储、微微缩缩胶胶片片等等办办法法。但但是是，微微缩缩处处理理不不能能与与信信息息化化接接轨轨，并并没没有有解解决决病病案案信信息息化化管管理理的的实实质质性性问问题题，病病案案管管理理电电子子化化已已成成为为医医院院管管理理亟待解决的瓶颈问题。亟待解决的瓶颈问题。虽然有些医院已将计算机应用于病案管理，并将虽然有些医院已将计算机应用于病案管理，并将病案管理作为全院计算机网络工程管理的重要模块之病案管理作为全院计算机网络工程管理的重要模块之一，一，但是计算机主要用于病案首页的录入管理，并没但是计算机主要用于病案首页的录入管理，并没有实现病案全部内容的电子化。有实现病案全部内容的电子化。15医学资料医院病案管理概述“病案”和“病案管理”的概念病案的作用:临床工作教学材料研究的基础资料和依据为有关部门提供资料许多信息的查取16医学资料病案组织管理特点病案管理任务病案管理体制及组织设置医院病案组织管理17医学资料医院各部门对病案和病案管理的责任医院各部门对病案和病案管理的责任(1)挂号、住院、收费处和病案室责任挂号、住院、收费处和病案室责任(2)门诊、急诊、留观和住院科室责任门诊、急诊、留观和住院科室责任(3)医技科室责任医技科室责任(4)职能部门责任职能部门责任(5)医院领导责任医院领导责任18医学资料医院病案技术管理 病案的形成是一个复杂的过程，从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的归档、供应，应建立分级的病案技术管理系统（如图1）。19医学资料 病案编号病案编号病案索引登记(1)病人姓名索引(2)日期索引(3)疾病索引病案建立1.门诊病案2.住院病案病案存贮1.病案存贮原则2.病案存贮保管方法(1)病案保存期限 20医学资料医院病案质量管理 在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。病案质量的范围（如图2）21医学资料病案质量的内容病案质量的内容(1)病案首页(2)病案内容病案管理工作质量与评价(1)病案管理工作质量控制参考指标(2)病案管理工作中的差错缺点22医学资料病案管理系统 病案资料是需要长期保留的资料，随着医病案资料是需要长期保留的资料，随着医院规模的发展，使用电脑的时间越来越长，病院规模的发展，使用电脑的时间越来越长，病案资料将会十分庞大。案资料将会十分庞大。病案管理系统同住院部病案管理系统同住院部管理系统密切相关，主要功能是实现电子病历管理系统密切相关，主要功能是实现电子病历。系统能够支持两个层次的管理：病案首页的电系统能够支持两个层次的管理：病案首页的电子化和病案的电子化子化和病案的电子化。系统严格遵守疾病的。系统严格遵守疾病的ICD-10ICD-10编码（现有大多为编码（现有大多为ICD-9ICD-9编码）编码）；为了为了简化输入，对职业、籍贯、民族、国家、性别简化输入，对职业、籍贯、民族、国家、性别等各种常用项目均设置了编码的输入功能等各种常用项目均设置了编码的输入功能。为为了交流的了交流的 方便，所有的编码尽可能地采用国方便，所有的编码尽可能地采用国际标准、国家标准和行业标准。际标准、国家标准和行业标准。23医学资料 系统能按卫生部病案首页要求及有关标准录系统能按卫生部病案首页要求及有关标准录入、提取、补充、修订病人病案首页信息；入、提取、补充、修订病人病案首页信息；为为减少录入的工作量，可以设置常用字段的默认减少录入的工作量，可以设置常用字段的默认值、对不需输入的项目作上标记可暂不输入值、对不需输入的项目作上标记可暂不输入。对已录入的病案首页进行查询、修改、删除等对已录入的病案首页进行查询、修改、删除等操作；删除可设置权限，并有记录操作；删除可设置权限，并有记录。输入过程输入过程中，系统会有一些数据校验，以保证数据的准中，系统会有一些数据校验，以保证数据的准确性。确性。提供出院病案数与病室日志数的核对。提供出院病案数与病室日志数的核对。24医学资料系统提供多种信息分类查询功能，并有查询结果的打印输出功能。简单查询通过选择出院日期时间段、病案号、姓名、出院科室、主诊断、ICD码可以查询病案首页中一些简单的基本信息，同时可以将查询出来的信息导出到Excel。四卡（姓名、疾病、手术、死亡）以卡片的形式显示，提供卡片的单侧和双侧打印功能；六簿（分科、肿瘤、死亡、病案借阅、病案缺陷、病例随访）打印前提供了字段的排序条件，为了充分利用病案首页信息，系统设计一个开放、方便、简捷的综合查询，可对所有病案首页内容进行提取，产生各种组合查询结果，特别适合为临床医生提供多条件下的疾病资料。25医学资料病案数字化管理的目的便于病案资料原文原貌的永久保存，查询利用便于病案资料原文原貌的永久保存，查询利用方便快捷。方便快捷。隔离和保护原件，减少重复劳动，提高工作效隔离和保护原件，减少重复劳动，提高工作效率和工作质量。由于灰尘、湿度、复印的影响，率和工作质量。由于灰尘、湿度、复印的影响，会对造成自然的损害；在调阅过程中，人为的会对造成自然的损害；在调阅过程中，人为的污损、撕页、篡改等，更会造成病案的严重磨污损、撕页、篡改等，更会造成病案的严重磨损和丢失；另外，纸质文件的存贮期较短也是损和丢失；另外，纸质文件的存贮期较短也是纸张病案的一大致命缺陷。日常的整理、保存、纸张病案的一大致命缺陷。日常的整理、保存、查阅工作繁重，效率较低；由于逐年递增的纸查阅工作繁重，效率较低；由于逐年递增的纸张病案占用大量的库房空间，提档与归还的工张病案占用大量的库房空间，提档与归还的工作量巨大，既耗时又费力。作量巨大，既耗时又费力。26医学资料分类管理、资源共享：传统方式无法满足多用户分类管理、资源共享：传统方式无法满足多用户同时共享病案信息资源的需求。同时共享病案信息资源的需求。辅助临床、医疗、教学、科研、管理等工作；辅助临床、医疗、教学、科研、管理等工作；为患者和社会提供方便，为医院间、院内外信息为患者和社会提供方便，为医院间、院内外信息交流打基础。交流打基础。27医学资料医院病案组织管理医院病案组织管理病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的全国医院工作条例中“病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用”的要求，完成病案管理任务，充分发挥病案的功能作用，结合医院实际，对病案管理责任、病案管理质量和病案管理专业技术进行全面系统的组织领导和有效的管理。28医学资料病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。29医学资料病案管理任务病案管理任务病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在8个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；质量临近；索引登记；随访管理。病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。30医学资料病案管理体制及组织设置病案管理体制及组织设置按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务部（处）、各有关临床、医技科（部）、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。病案科（室）的人员编设。一般床位编制在500床以上，日门诊量在1000人次以上医院，可设病案科（室）主任1名；根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组（室）。病案科（室）实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科（室）工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。31医学资料医院各部门对病案和病案管理的责任医院各部门对病案和病案管理的责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分极责任管理，即分院级病案管理委员会、职能部门和科室3级；由科室、病案科（室）具体实施。32医学资料(1)(1)挂号、住院、收费处和病案室责任挂号、住院、收费处和病案室责任准确使用病案号。认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求收集和整理资料。按病案归档存贮、供应借调制度和管理方法进行系统的管理。按疾病分类编目原则和要求对收集整理好的病案进行疾病分类编目。开展随访工作。33医学资料(2)(2)门诊、急诊、留观和住院科室责任门诊、急诊、留观和住院科室责任医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。护士的责任：按操作常规填写护理记录。保管好科室内病案和其它影像等媒体资料。负责转交出院病案。科主任（主治医师以上）责任：按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。实行病案质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。34医学资料(3)(3)医技科室责任医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。(4)(4)职能部门责任职能部门责任负责病案管理的组织领导工作及病案专业的技术建设、病案专业技术人员编设、人才培养、评定技术职务、提供病案管理工作中的有关仪器设备和物资供应等。培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。35医学资料(5)(5)医院领导责任医院领导责任重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会、职能机关和病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。36医学资料病案管理专业的技术职务病案管理专业的技术职务为更好地调动病案专业技术人员的积极性和创造性，鼓励共努力钻研业务，提高病案科学管理水平，促进病案管理事业的发展和加强医院建设，国家卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师5级。在确定或晋升职务时，考核标准一般应以学识水平、业务能力和工作成就为主要依据，适当考虑学历、外语和专业的资历。37医学资料病案编号病案编号病案编号的种类和方法很多，概括起来有7类11种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。38医学资料病案索引登记病案索引登记病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：(1)(1)病人姓名索引病人姓名索引可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。(2)(2)日期索引日期索引可按入院日期、出院日期和转科日期索引。39医学资料(3)(3)疾病索引疾病索引可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。病案管理工作中除了设置必要的索引外，大部分工作都需进行登录，如病案供应登记，病案借阅登记，科研、教学病案阅览登记和入、出院病案登记等。登录工作是病案管理的基本方法，与索引设置密不可分，具有同样的功能和效益。40医学资料病案建立病案建立(1)门诊病案是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：病案首页。病案副页（续页）。各科检查报告。各科治疗记录单。41医学资料(2)住院病案是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。住院期间病案资料排列顺序：体温单。医嘱记录单。入院记录与入院病历。诊断分析及诊疗计划。病程记录。转科记录。手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。42医学资料特殊病情治疗记录。会诊记录。X线检查报告单。病理检查报告单（包括尸检报告单）。特殊检查报告单。检验记录单。检验报告单。中医处方记录单。护理记录单（包括护理计划和特护记录）。病案首页（包括住院证）。门诊病案。上次住院病案。院外医疗资料及有关证明。43医学资料出院后的病案资料排列次序：住院目录页（在本院2次以上住院者用）。病案首页（包括住院证）。死亡者死亡报告单。入院记录和入院病历。同住院期间病案资料之（4）（16）排序。医嘱记录。体温单。其它。门诊病案（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。44医学资料病案存贮病案存贮(1)病案存贮原则方便医学教研工作的开展，有利于病案管理系统和管理工作环节；结合库房建筑和设备条件，分析永久存贮和定期淘汰存贮的利弊。(2)病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。(3)病案保存期限 45医学资料按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的全国医院工作条例中规定：“住院病案原则上永久保存。”门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院病案（有纸病案）保留3050年亦可筛选淘汰销毁，缩微胶片已立法可以保存50100年以上，因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。永久保存病案范围：有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。永久保存病案的条件：专库、专柜、专人；多媒体应用技术；电子计算机应用技术；专门的永久档案库。46医学资料病案供应病案供应根据病案供应，借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅（借调和阅览）、注销、整理、归档等工作，以保证和满足医教研及管理等工作的需要。病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。47医学资料病案质量的内容病案质量的内容(1)病案首页门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括：主要诊断：所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。48医学资料其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。未愈：指经治疗后无变化或恶化。死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。49医学资料其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。药物过敏：需填写具体药物名称。病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。50医学资料抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。51医学资料诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。52医学资料(2)病案内容病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。体格检查：是否有漏项或不准确。实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论，依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。53医学资料病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。54医学资料病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案3天内未归档，死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。55医学资料 病案管理工作质量与评价病案管理工作质量与评价(1)病案管理工作质量控制参考指标病案编号准确率100%新建病案各项目填写符合率98%病人姓名索引排位准确率98%分科挂号准确率98%查找病案分科传送准确率98%门诊病案供应率96%56医学资料住院病案供应率96%门诊病案当日回收率95%出院病案3日内回收率100%门诊病案整理合格率96%出院病案整理合格率98%病案归档排架准确率99%报告单归档（粘贴）排架准确率99%57医学资料病案存贮管理完好率96%病案缩微胶片存贮管理完好率98%病案缩微准确率100%疾病分类和编码符合率96%手术分类和编码符合率98%病案信息计算机录入准确率98%随访发信准确率98%58医学资料（21）随访资料处理（归档）符合率99%（22）病案光盘录入准确率100%(2)病案管理工作中的差错缺点 发生下列问题应视为差错：发生下列问题应视为差错：玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续，擅自出借病案。处理病案资料内容张冠李戴。疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。59医学资料发生下列问题可视为缺点：发生下列问题可视为缺点：写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。索引卡片明显排错、倒错。建重号病案。病案找错或送错科室。归档病案排错、插措。60医学资料“预约病案”处理错。报告单归档（粘贴）错。报告单处理未按规定。病案整理不合格。“借条病案”未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。61医学资料住院病案首页录入（图3）62医学资料病房报表（图4）63医学资料门诊报表（图5）64医学资料科室设置（图6）65医学资料对比分析统计图（图7）66医学资料住院工作统计报表（图8）67医学资料习题：1简述医院病案管理的方法。2简述现代化医院病案管理的方法。68医学资料