保险业务理赔常识 20页教学文稿.ppt

保险业务理赔常识 20页目 录人身保险赔款支付人身保险赔款支付4人身保险理赔处理人身保险理赔处理2人身保险理赔档案管理人身保险理赔档案管理5人身保险查勘取证人身保险查勘取证3人身保险预付赔款人身保险预付赔款6人身保险报、立案管理人身保险报、立案管理1 确认立案条件确认立案条件 告知索赔注意事项告知索赔注意事项1、指、指导客客户提供与确提供与确认保保险事故的性事故的性质、原因、原因、损失程序等有关的失程序等有关的证明和明和资料；料；2、如果、如果认为客客户提供的有关提供的有关资料不完整的，料不完整的，应当及当及时一次性通知其一次性通知其补充提供。充提供。1、保、保险合同在存合同在存续期期间，合同状，合同状态有效；有效；2、申、申请人人应为符合保符合保险合同合同约定或相关法律定或相关法律规定的具有保定的具有保险金金请求求权的人；的人；3、根据理、根据理赔规定和理定和理赔申申请类别提供相提供相应的的证明材料真明材料真实完整等。完整等。人身保险报、立案管理人身保险报、立案管理报案渠道不畅报案渠道不畅报案渠道不畅报案渠道不畅罚款、限制业务范围、撤职罚款、限制业务范围、撤职接案处理不及时、缺乏保证报案、立案时间规定的硬性措施接案处理不及时、缺乏保证报案、立案时间规定的硬性措施接案处理不及时、缺乏保证报案、立案时间规定的硬性措施接案处理不及时、缺乏保证报案、立案时间规定的硬性措施未及时告知相关当事人索赔注意事项及未指导其提供与确认保险事故的性质、未及时告知相关当事人索赔注意事项及未指导其提供与确认保险事故的性质、未及时告知相关当事人索赔注意事项及未指导其提供与确认保险事故的性质、未及时告知相关当事人索赔注意事项及未指导其提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，或认为有关资料证明不完整的，未及时原因、损失程度等有关的证明和资料，或认为有关资料证明不完整的，未及时原因、损失程度等有关的证明和资料，或认为有关资料证明不完整的，未及时原因、损失程度等有关的证明和资料，或认为有关资料证明不完整的，未及时一次性通知客户补充提供一次性通知客户补充提供一次性通知客户补充提供一次性通知客户补充提供人身保险报、立案管理人身保险报、立案管理保险合同是否有效；出险事故与保险责任是否匹配；审核索赔资料：判断出险事故类型；检查证明材料是否为相应事故类型所需材料；检查证明材料的效力；如出险事故类型为残疾给付的，养料是否需要伤残观察。理赔初审人身保险理赔处理人身保险理赔处理受理索赔申请后，应当在5个工作日内作出核定。情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。对于需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，保险公司应当提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同给定及时办理相关委托和鉴定手续。案件时效人身保险理赔处理人身保险理赔处理给定给付；比例给付；协议给付。故意或过失不如实告知；故意或过失未报案；故意制造保险事故的；编造虚假的事故或夸大损失程度的；故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的；二年内自杀的；故意犯罪或拒捕的。赔款计算人身保险理赔处理人身保险理赔处理理赔不符合规定理赔不符合规定理赔不符合规定理赔不符合规定罚款、限制业务范围、撤职罚款、限制业务范围、撤职数据不真实数据不真实数据不真实数据不真实惜赔、无理拒赔惜赔、无理拒赔惜赔、无理拒赔惜赔、无理拒赔人身保险理赔处理人身保险理赔处理服务不到位服务不到位服务不到位服务不到位查查勘取勘取勘取勘取证证法律法律法律法律规规范范范范 调查报调查报告告告告签签名确名确名确名确认认 及及及及时时撰写撰写撰写撰写调查调查笔笔笔笔录录 适当形式适当形式适当形式适当形式双人双人双人双人查查勘勘勘勘 委托委托委托委托查查勘勘勘勘双人原双人原双人原双人原则则人身保险查勘取证人身保险查勘取证未实行双人查勘制度，或调查报告无两名调查人员同时签名确认未实行双人查勘制度，或调查报告无两名调查人员同时签名确认未实行双人查勘制度，或调查报告无两名调查人员同时签名确认未实行双人查勘制度，或调查报告无两名调查人员同时签名确认罚款、限制业务范围、撤职罚款、限制业务范围、撤职查勘人员提供虚假证明材料查勘人员提供虚假证明材料查勘人员提供虚假证明材料查勘人员提供虚假证明材料人身保险查勘取证人身保险查勘取证赔款支付赔款支付法律规范法律规范送达给付、拒付通知书确定领款人，明确领款证明文件及步骤核对领款人身份按期履行给付保险金的义务人身保险赔款支付人身保险赔款支付赔款支付手续不完备赔款支付手续不完备赔款支付手续不完备赔款支付手续不完备罚款、限制业务范围、撤职罚款、限制业务范围、撤职赔款给付对象不符合合同约定或规定赔款给付对象不符合合同约定或规定赔款给付对象不符合合同约定或规定赔款给付对象不符合合同约定或规定赔款支付不及时赔款支付不及时赔款支付不及时赔款支付不及时人身保险赔款支付人身保险赔款支付档案管理档案管理档案管理档案管理规规范范范范建立健全并严格执行理赔档案管理制度一单一卷进行整理、装订、登记归档，档号以结案时间为顺序保证理赔案卷单证齐全自保险合同终止之日起计算，纸质文件保管期限为6年，电子业务文件保管期限为10年人身保险理赔档案管理人身保险理赔档案管理未建立档案管理制度、未设置专业机构或岗位、档案保管范围期限不符规定未建立档案管理制度、未设置专业机构或岗位、档案保管范围期限不符规定未建立档案管理制度、未设置专业机构或岗位、档案保管范围期限不符规定未建立档案管理制度、未设置专业机构或岗位、档案保管范围期限不符规定罚款、限制业务范围、撤职罚款、限制业务范围、撤职未及时装订及归档；未经客户许可泄露客户资料未及时装订及归档；未经客户许可泄露客户资料未及时装订及归档；未经客户许可泄露客户资料未及时装订及归档；未经客户许可泄露客户资料保管安全措施不到位；遗失重要资料；查阅、借阅和销毁不符合规定保管安全措施不到位；遗失重要资料；查阅、借阅和销毁不符合规定保管安全措施不到位；遗失重要资料；查阅、借阅和销毁不符合规定保管安全措施不到位；遗失重要资料；查阅、借阅和销毁不符合规定人身保险理赔档案管理人身保险理赔档案管理预付赔款情形预付赔款情形预付赔款情形预付赔款情形经核定认为属于保险责任范围内的赔案，赔款计算较为复杂，理赔过程较漫长，保险金的具体数额上不能最后确定时，为先行预付特大交通事故、重大自然灾害以及有重大影响、责任明确的意外伤害事故以及补偿性的医疗保险事故人身保险预付赔款人身保险预付赔款未在规定期限内向客户支付可以确定的赔款部分未在规定期限内向客户支付可以确定的赔款部分未在规定期限内向客户支付可以确定的赔款部分未在规定期限内向客户支付可以确定的赔款部分罚款、限制业务范围、撤职罚款、限制业务范围、撤职预付赔款超过规定金额预付赔款超过规定金额预付赔款超过规定金额预付赔款超过规定金额未及时在日后的赔款支出中予以扣除未及时在日后的赔款支出中予以扣除未及时在日后的赔款支出中予以扣除未及时在日后的赔款支出中予以扣除人身保险预付赔款人身保险预付赔款结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！21