困难气道的评估及处理知识讲解.ppt

困难(kn nn)气道的评估及处理第一页，共38页。气道的重要性没有安全的气道就没有生命的保障(bozhng)每位病人都有可能出现气道困难每位麻醉医生都有可能面临困难气道第二页，共38页。处理不当的危害(wihi)及后果插管及麻醉失败，手术延期。插管及麻醉失败，手术延期。反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔及反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔及皮下气肿等。皮下气肿等。上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面（CVCI,cannot ventilate and cannot intubate)CVCI,cannot ventilate and cannot intubate)，情况会变得，情况会变得紧急而危险，抢救紧急而危险，抢救(qingji)(qingji)不及时将导致窒息死亡。发生率不及时将导致窒息死亡。发生率0.010.012.0/10 0002.0/10 000，死亡率，死亡率50-75%50-75%，插管操作不当或错误所，插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%30%每位麻醉医生都应是气道管理专家每位麻醉医生都应是气道管理专家第三页，共38页。困难(kn nn)气道的定义困难气道(difficult airway)是指可能对麻醉后维护气道通畅及气管插管造成困难的各种临床情况。包括以下情况 面罩给氧困难：麻醉前SpO290%的病人，麻醉医生如无他人帮助，用100%氧和正压面罩通气不可能维持SpO290%。在正压面罩通气过程中，麻醉医生如果无他人帮助，不可能防止和纠正通气不足。直接喉镜气管内插管困难：受过常规训练的麻醉医生采用直接喉镜进行气管插管无法看到声门(shngmn)的任何部分试插3次以上方获成功或超过10分钟才获成功。第四页，共38页。根据美国麻醉学会关于处理气道困难专题小组的研究，认为了解气道病史和体检，对病人和器材(qci)两方面预先作好准备，对困难气道处理可能有良好效果。第五页，共38页。麻醉麻醉(mzu)前气道评估前气道评估了解气道病史，以发现那些可能会导致气道处理困难的内科、外科及麻醉的因素。有否手术、放疗或外伤史，有否气道管理困难史。病理原因：如类风湿性关节炎可使颈部活动度受限；肿瘤可能阻塞呼吸道或使气管移位；病态肥胖引起的梗阻性睡眠呼吸暂停病史；因生长激素分泌过多引起的肢端肥大症，可有舌、会厌过度(gud)肥大；以及其他先天性异常如小颌畸形综合征等。第六页，共38页。体格检查：体格检查：面部特征（解剖原因）：不能张口、颏退缩（小颏症）、面部特征（解剖原因）：不能张口、颏退缩（小颏症）、门齿门齿(mnch)(mnch)外突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活动外突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活动受限、无牙、病态肥胖、已愈合的气管造口等。受限、无牙、病态肥胖、已愈合的气管造口等。鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特别重鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特别重要。要。张口度张口度 ：最大张口时上下门齿：最大张口时上下门齿(mnch)(mnch)间的距离。正常间的距离。正常为为3.5-5.6cm3.5-5.6cm（约（约3 3指），平均指），平均4.5 cm4.5 cm，3cm 90，若 6.5cm，若 9cm，若 5 5分，分，75%75%有气道处理有气道处理困难困难(kn nn)(kn nn)，假阳性率，假阳性率12%12%；总分；总分44分分 可有可有42%42%病病人阳性，假阳性率仅人阳性，假阳性率仅0.8%0.8%。评分评分0 0分分1 1分分2 2分分体重（体重（kgkg）90110110头颈屈伸最大活动度头颈屈伸最大活动度909010109090下颌活动度（下颌活动度（cmcm）IG*5IG*55550Slux*0=0=000下颌退缩，上门齿增长程度下颌退缩，上门齿增长程度正常正常中度中度重度重度*最大齿间距，最大齿间距，最大齿间距，最大齿间距，*下门齿下门齿下门齿下门齿(mnch)(mnch)超越上门齿超越上门齿超越上门齿超越上门齿(mnch)(mnch)最大向前移动。最大向前移动。最大向前移动。最大向前移动。第十二页，共38页。实验室检查：包括喉镜(hu jn)检查颈胸部X线检查、CT肺功能检查其他第十三页，共38页。四、麻醉前基本(jbn)准备根据美国麻醉学会(xuhu)关于处理气道困难的实践指南，麻醉前必须预先做好人员和器材两方面准备。第十四页，共38页。人员(rnyun)准备告知病人及手术(shush)医生可能发生的特殊情况和处理方法。保证操作时至少有一个助手在场。第十五页，共38页。器材(qci)准备建议必须具备以下设备：建议必须具备以下设备：各种型号的喉镜片各种型号的喉镜片(jngpin)(jngpin)。两种以上型号的气管导管。两种以上型号的气管导管。气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、插管钳、通气道。射通气、照明用）、插管钳、通气道。纤维光导插管器材。纤维光导插管器材。逆行插管器材。逆行插管器材。至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩(laryngeal mask(laryngeal mask airway)airway)、食管气管双用导管（、食管气管双用导管（esophageal-tracheal esophageal-tracheal combitubecombitube）。）。用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。呼出气呼出气CO2CO2监测仪。监测仪。第十六页，共38页。第十七页，共38页。各种(zhn)喉镜片第十八页，共38页。口腔口腔(kuqing)和咽喉部的和咽喉部的3线线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线第十九页，共38页。第二十页，共38页。喉罩喉罩（LMA laryngeal mask airway）主要用于以下几种情况：主要用于以下几种情况：作为一般病人麻醉手术期间的通气道使用作为一般病人麻醉手术期间的通气道使用(shyng)(shyng)；在气管插管困难和特殊病例中使用在气管插管困难和特殊病例中使用(shyng)(shyng)；在急救复苏中作为紧急通气道使用在急救复苏中作为紧急通气道使用(shyng)(shyng)。喉罩的使用喉罩的使用(shyng)(shyng)需要一定的麻醉深度（意识消失、下需要一定的麻醉深度（意识消失、下颌松弛、咳嗽反射消失），否则可能增加插入困难和诱发咳颌松弛、咳嗽反射消失），否则可能增加插入困难和诱发咳嗽反应或喉痉挛。嗽反应或喉痉挛。其缺点是对上呼吸道反流、呕吐无防止误吸作用，另外可有其缺点是对上呼吸道反流、呕吐无防止误吸作用，另外可有漏气和会厌移位所至的呼吸道梗阻。漏气和会厌移位所至的呼吸道梗阻。喉罩通气后判断气道通畅的标准是：喉罩通气后判断气道通畅的标准是：没有额外的气流声出现；没有额外的气流声出现；储气囊有正常的膨缩；储气囊有正常的膨缩；胸腹无反常的呼吸运动出现。胸腹无反常的呼吸运动出现。第二十一页，共38页。Esophageal-Tracheal CombitubeA=esophageal obturator;ventilation into trachea through side openings=B C=tracheal tube;ventilation through open end if proximal end inserted in tracheaD=pharyngeal cuff;inflated through catheter=EF=esophageal cuff;inflated through catheter=GH=teeth marker;blindly insert Combitube until marker is at level of teeth Distal EndProximal EndBCDEFGHA第二十二页，共38页。Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in EsophagusDADBFH第二十三页，共38页。逆行(nxng)插管 适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨折及紧急情况下。方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软骨(hun zhun run)与第二气管环之间，沿环状软骨(hun zhun run)下缘）穿刺，置导引钢丝；插管。优点：操作简单，所需器械常见第二十四页，共38页。第二十五页，共38页。第二十六页，共38页。第二十七页，共38页。紧急(jnj)环甲膜或气管切开第二十八页，共38页。清醒气管(qgun)插管技术优点优点清醒病人能较好维持自然气道通畅。清醒病人能较好维持自然气道通畅。清醒病人能维持足够的肌张力，便于识别上呼吸道的组织清醒病人能维持足够的肌张力，便于识别上呼吸道的组织结构。结构。诱导后喉头向前移位，使常规插管困难加重。诱导后喉头向前移位，使常规插管困难加重。清醒插管成功的关键是全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉。清醒插管成功的关键是全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉。一般准备：心理准备，术前药，常规监测（一般准备：心理准备，术前药，常规监测（ECGECG、BPBP、SPO2SPO2）、鼻腔准备（）、鼻腔准备（1%1%麻黄素、麻黄素、2.5%2.5%苯福林、苯福林、1%1%利多利多卡因）。卡因）。局部麻醉：表面麻醉（用局部麻醉：表面麻醉（用1%1%丁卡因喷雾舌根、会厌丁卡因喷雾舌根、会厌(huyn)(huyn)、喉、咽后壁、梨状隐窝等）；环甲膜穿刺注药、喉、咽后壁、梨状隐窝等）；环甲膜穿刺注药（2%2%利多卡因）。利多卡因）。镇静药：缓解恐惧、提高痛阈、使病人能耐受操作，要注镇静药：缓解恐惧、提高痛阈、使病人能耐受操作，要注意保持病人的意识。可用芬太尼意保持病人的意识。可用芬太尼50-150ug,50-150ug,咪达唑仑咪达唑仑1-1-2.5mg.2.5mg.饱胃病人不用镇静药。饱胃病人不用镇静药。第二十九页，共38页。困难(kn nn)气道处理方案对预知气道处理困难的病人，麻醉医生应事先拟定插管方案。首先考虑可能发生的问题：插管困难；通气困难；病人难以配合。其次(qc)确定基本处理方法及可行性：最初插管应用非外科技术或外科技术；试插期间是否保持自主呼吸；清醒插管或全麻诱导插管。第三十页，共38页。通气困难(kn nn)的处理方法两人合作行面罩通气(tng q)口咽或鼻咽通气(tng q)道 喉罩气管食管双用导管 紧急通气(tng q)道第三十一页，共38页。通气(tng q)困难的处理方法 气管内喷射管 纤维支气管镜 经气管喷射通气（Transtracheal Jet Ventilation），14号穿刺针环甲膜穿刺，针尖向下，无高频呼吸机时可用麻醉机，间断快速充氧，须证实胸廓起伏，呼气通过(tnggu)声门，缺点是可引起皮下气肿和气压伤。手术建立通气道 第三十二页，共38页。插管困难的处理(chl)方法 更换气管导管更换气管导管清醒插管清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清对小孩、情绪紧张或神志不清(shn zh(shn zh b qn)b qn)又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）。式（适用于颈椎损伤者）。逆行插管逆行插管 纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练掌方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位。痰、双腔管定位。手术建立通气道。手术建立通气道。对喉头或气管破裂、狭窄、移位、对喉头或气管破裂、狭窄、移位、上气道脓肿者首选。上气道脓肿者首选。第三十三页，共38页。已麻醉病人(bngrn)插管困难的处理特点(tdin)：情况急，喉头结构不清，血性分泌物多。处理：停用肌松药或拮抗，尽快恢复自主呼吸；请上级医生；纤支镜引导插管；若无，则逆行插管。第三十四页，共38页。气管导管误入食道气管导管误入食道(shdo)的识别方法的识别方法及价值及价值 声门显露，改变体位可上下移动达声门显露，改变体位可上下移动达5cm5cm。胸廓运动胸廓运动 对肥胖、桶状胸等价值不大。对肥胖、桶状胸等价值不大。呼吸音听诊呼吸音听诊 肺尖和腋窝中点最有价值。若插在食道内，气体流动使气管肺尖和腋窝中点最有价值。若插在食道内，气体流动使气管壁振动，产生类似发自两肺的呼吸音。壁振动，产生类似发自两肺的呼吸音。上腹部视、听诊上腹部视、听诊 常用，但非常规。常用，但非常规。导管内水汽凝结导管内水汽凝结 阳性不排除误插，阴性应引起重视。阳性不排除误插，阴性应引起重视。储气囊的顺应性储气囊的顺应性 因人而异。因人而异。SpO2SpO2的监测的监测 不完全可靠。声带松弛时，食道通气也会引起肺泡气体交换，不完全可靠。声带松弛时，食道通气也会引起肺泡气体交换，胃和食道扩张对肺有周期性外来压迫。胃和食道扩张对肺有周期性外来压迫。食管探测食管探测(tnc)(tnc)装置和自膨性气球装置和自膨性气球CO2CO2监测仪监测仪 呼气末呼气末CO2CO2浓度，最可靠、快捷，几次通气即可判断。浓度，最可靠、快捷，几次通气即可判断。光导纤维支气管镜检查光导纤维支气管镜检查 第三十五页，共38页。拔管方法拔管方法(fngf)拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。拔管时应当(yngdng)把气管交换器、喷射导芯、吸痰管或纤维支气管镜放入导管，留置于气管内后拔出气管导管，使气道在需要时可以快速重建。第三十六页，共38页。第三十七页，共38页。谢谢谢谢(xi xie)！第三十八页，共38页。