快康理念及其在脊柱骨科的应用教学教材.ppt

唐廑唐廑 2016.11.232016.11.23快康理念快康理念(l nin)及其在脊柱骨及其在脊柱骨科的应用科的应用第一页，共28页。Company Logo 快速快速(kui s)康复外科的创始与康复外科的创始与应用应用v倡导者与实践者是丹麦外科医生倡导者与实践者是丹麦外科医生Kehlet,他他早在早在2001年就率先提出了此概念，并在许年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性多种的手术病人中积极探索其临床可行性与优越性，取得了很大的成功。与优越性，取得了很大的成功。v欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生度，使得许多疾病的临床治疗模式发生(fshng)了很大的变化。了很大的变化。v在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。先引入此概念并加以应用，取得显著效果。第二页，共28页。Company Logo 快康理念即快速康复外科理念快康理念即快速康复外科理念(fast track surgery，FTS)概念：是指通过优化围术期处理的诸多措概念：是指通过优化围术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤施，以缓解手术创伤(chungshng)应激应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者的快速康复。间，达到患者的快速康复。第三页，共28页。Company Logo 快速康复外科的优点：快速康复外科的优点：缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的医疗服务；提供了更好且更有效的医疗服务；与传统方法相比：与传统方法相比：早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。术后早期地口服营养摄入，可以更好地保护瘦肉质群，术后早期地口服营养摄入，可以更好地保护瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。减少术后肺功能的损害。早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力(nngl)，增强，增强心血管功能。心血管功能。增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用。增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用。第四页，共28页。Company Logo 术前检查术前检查(jinch)术前评估术前评估(pn )手术手术(shush)适应症适应症及禁忌症及禁忌症协协同同术 中术 后快速康复第五页，共28页。Company Logo 快速康复快速康复(kngf)外科的外科的要求要求1.强化围手术(shush)期的护理2.加速病人康复3.缩短住院时间4.不增加并发症发生率5.不增加返院率6.节省医疗费用第六页，共28页。Company Logo 目目标(mbio)主要依靠以下主要依靠以下3个个环节共同共同实现：1、麻醉、麻醉(mzu)2、微、微创手手术操作操作3、围手手术期期护理理第七页，共28页。Company Logo 现代医学技术药物器械手术技术协作团队术前准备术中麻醉术后护理第八页，共28页。Company Logo 在护理领域开展快速康复的目的在护理领域开展快速康复的目的优化护理工作流程优化护理工作流程促进护理学科发展促进护理学科发展延伸护理工作的内涵延伸护理工作的内涵(nihn)(nihn)满足优质护理的要求满足优质护理的要求第九页，共28页。Company Logo 快速康复快速康复(kngf)对护理的要求对护理的要求掌握全面的专科知识掌握全面的专科知识 技能技能良好的沟通良好的沟通 协调协调 协作能力协作能力专科护士发挥重要作用专科护士发挥重要作用不断学习不断学习 总结总结 改进改进第十页，共28页。Company Logo 快康理念在脊柱科的应用快康理念在脊柱科的应用 快康理念主要适用于用于脊椎微创快康理念主要适用于用于脊椎微创手术手术,可用于我可脊柱微创手术的围手术可用于我可脊柱微创手术的围手术期的护理期的护理(hl)中，以加速患者额术后中，以加速患者额术后的恢复及减少手术应激和术后并发症的的恢复及减少手术应激和术后并发症的发生。发生。我科常见的脊柱微创手术，如椎间我科常见的脊柱微创手术，如椎间孔镜，椎间盘镜，激光气化减压术，椎孔镜，椎间盘镜，激光气化减压术，椎体成形术等都可应用快速康复理念。体成形术等都可应用快速康复理念。FTS必须是一个多科协作的过程，不仅包必须是一个多科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、括外科医生、麻醉师、护士，也包括患护士，也包括患者、家属。者、家属。第十一页，共28页。Company Logo 优优化麻醉方法化麻醉方法 局麻（外周局麻（外周N阻滞、脊阻滞、脊N阻滞或硬膜外）的阻滞或硬膜外）的优优点：点：有利于保有利于保护护肺功能肺功能 减少血管减少血管负负担担 减少减少术术后后肠肠麻痹麻痹 更有效地止痛更有效地止痛 减减轻应轻应激，保激，保护护免疫功能免疫功能 如果局麻能如果局麻能够够(nnggu)满满足手足手术术需要，就尽量不需要，就尽量不选选择择全麻；全麻；必必须须全麻全麻时时，使用起效快、作用，使用起效快、作用时间时间短的麻醉短的麻醉剂剂如地氟如地氟烷烷、七氟、七氟醚醚，以及短效的阿片，以及短效的阿片类类如瑞芬太尼等，从而保如瑞芬太尼等，从而保证证病人在麻醉后能快速清醒，有利于病人在麻醉后能快速清醒，有利于术术后早期活后早期活动动。第十二页，共28页。Company Logo 微创手术微创手术微创手术微创手术(shush)(shush)操作操作操作操作1 1、微创技术可使炎性反应最小化（腔镜技术、微、微创技术可使炎性反应最小化（腔镜技术、微、微创技术可使炎性反应最小化（腔镜技术、微、微创技术可使炎性反应最小化（腔镜技术、微创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等）创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等）创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等）创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等）2 2、微创技术可以减少、微创技术可以减少、微创技术可以减少、微创技术可以减少(jinsho)(jinsho)软组织损伤、缩软组织损伤、缩软组织损伤、缩软组织损伤、缩短手术时间、减少短手术时间、减少短手术时间、减少短手术时间、减少(jinsho)(jinsho)术中出血、减轻术中出血、减轻术中出血、减轻术中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。第十三页，共28页。Company Logo 围手术期护理围手术期护理术前：术前：一、心理护理一、心理护理手术前患者会产生焦虑和恐惧手术前患者会产生焦虑和恐惧,增加手术刺激增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发率。产生的应激反应和术后并发症的发率。1、护士应针对患者不同的心理状态、护士应针对患者不同的心理状态(zhungti)给予相应的疏导。给予相应的疏导。2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。分的术前宣教。第十四页，共28页。Company Logo 二、二、择期手期手术(shush)的的术前禁食禁前禁食禁饮v术术前前长时间长时间禁食可加重禁食可加重术术后的胰后的胰岛岛素抵抗素抵抗(dkng)，使血糖升高，而胰，使血糖升高，而胰岛岛素抵抗素抵抗(dkng)被被认为认为是延是延长术长术后住院后住院时间时间的独立的独立预测预测因子因子v将禁食将禁食时间缩时间缩短至短至术术前前2h，不再整夜禁食，不再整夜禁食v术术前前2h口服口服12.5%碳水化合物碳水化合物400ml,可以可以降低降低术术后胰后胰岛岛素抵抗素抵抗(dkng)的的发发生率，又生率，又可以可以缓缓解解术术前禁食引起的焦前禁食引起的焦虑虑和和饥饥渴感渴感第十五页，共28页。Company Logo 三、三、肠肠道准道准备备(zhnbi)：不常：不常规肠规肠道准道准备备(zhnbi)v术前前肠道准道准备对病人没有益病人没有益处：v不能降低不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的症的发生率；生率；v可引起不良反可引起不良反应，如病人，如病人术前出入脱水状前出入脱水状态，会增加麻醉会增加麻醉(mzu)中低血中低血压的危的危险；引起；引起肠管水管水肿，增加，增加术后后肠麻痹的麻痹的发生概率等。生概率等。第十六页，共28页。Company Logo 四、四、术前用前用药(yn yo)1、FTS方案要求方案要求术术前前30min预预防性使用抗生素，防性使用抗生素，术术后后无需无需长时间长时间使用抗生素。使用抗生素。2、FTS无需常无需常规给规给予麻醉前用予麻醉前用药药，针对针对高度高度紧张紧张患患者，手者，手术术前夜前夜给给予安定，利于休息。予安定，利于休息。3、提倡超前、提倡超前镇镇痛：以前常痛：以前常规镇规镇痛方式痛方式为为有痛才有痛才镇镇痛，痛，但往往但往往(wngwng)效果不佳，常常会出效果不佳，常常会出现给药时现给药时间间差，在差，在药药物起作用之前，病物起作用之前，病员员仍要承受一段仍要承受一段时间时间的疼痛，超前的疼痛，超前镇镇痛痛则则能很好地解决能很好地解决这这一弊端，它是一弊端，它是在在伤伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神止中枢或外周神经经敏感化，减少或消除敏感化，减少或消除伤伤害引起的害引起的疼痛。疼痛。第十七页，共28页。Company Logo 五、超前康复五、超前康复(kngf)锻炼：锻炼：研究表明：术前康复训练可以让病员了解如何应对研究表明：术前康复训练可以让病员了解如何应对(yngdu)及配合，以减轻患者的焦虑程度，提高病员及配合，以减轻患者的焦虑程度，提高病员耐受力，能更好地提高病员配合度，减少术后并发症发耐受力，能更好地提高病员配合度，减少术后并发症发生，因此在入院后手术前，教会患者如何在床上移动、生，因此在入院后手术前，教会患者如何在床上移动、翻身、起床、侧身起坐的方法，侧身起睡显得尤为重要，翻身、起床、侧身起坐的方法，侧身起睡显得尤为重要，因为这与椎间盘突出手术后的复发率密切相关，该类患因为这与椎间盘突出手术后的复发率密切相关，该类患者术后应长期采取侧身起睡。入院后就提前教会患者功者术后应长期采取侧身起睡。入院后就提前教会患者功能锻炼：足背伸运动，直腿抬高运动，五点式，三点式，能锻炼：足背伸运动，直腿抬高运动，五点式，三点式，飞燕点水等，以便患者术后可立即早期的进行功能锻炼，飞燕点水等，以便患者术后可立即早期的进行功能锻炼，以加速康复。以加速康复。术前指导腰围佩戴：术前由责任护士根据病员体型术前指导腰围佩戴：术前由责任护士根据病员体型选择合适型号的腰围，指导并教会病员及家属佩戴腰围。选择合适型号的腰围，指导并教会病员及家属佩戴腰围。第十八页，共28页。Company Logo 术中：中：1、优化麻醉方式（局麻）化麻醉方式（局麻）2、减少、减少术中中应激激 微微创手手术技技术(jsh)可以减少疼痛及减可以减少疼痛及减轻炎性反炎性反应，减少减少软组织损伤、缩短手短手术时间、减少、减少术中出血。中出血。3、保温、保温低温低温导致在复温致在复温过程中程中产生生应激，有激，有损害凝血机制以及害凝血机制以及白白细胞功能、增加心血管胞功能、增加心血管负担等不良作用。担等不良作用。术中及中及术后早期的保温，可减少后早期的保温，可减少术中出血、中出血、术后感染、后感染、心心脏并并发症，以及降低分解代症，以及降低分解代谢的作用。的作用。保温措施：保温措施：环境温度境温度 静脉液体静脉液体 冲洗液冲洗液 手手术时间 转运运第十九页，共28页。Company Logo v术中保温中保温(bown)输液输液(shy)加热加热术中头及肢体术中头及肢体(zht)保温保温冲洗液加热冲洗液加热第二十页，共28页。Company Logo 4、限制液体、限制液体输输入入传统传统：手：手术术当天当天输输入入3500-5000ml液体，随后液体，随后的的3-4d输输入入约约2000ml/d液体，体重增加液体，体重增加3-6kg。FTS研究研究(ynji)表明表明在在维维持生命体征正常的持生命体征正常的情况下减少液体情况下减少液体输输入量，入量，可减少可减少术术后并后并发发症症并并缩缩短住院短住院时间时间。第二十一页，共28页。Company Logo 第二十二页，共28页。Company Logo 5、合理、合理(hl)使用引流管使用引流管第二十三页，共28页。Company Logo 术后：后：1术后体位：后体位：传统方式方式为术后去枕平卧后去枕平卧6 h。快速康复理念。快速康复理念则术后即后即可睡枕可睡枕头，患者在床上平卧、，患者在床上平卧、侧卧均可。卧均可。这样使病使病员舒适度增加。舒适度增加。2控制控制补液：液：传统理念理念认为患者患者术后由于后由于术前禁食、前禁食、术中麻醉中麻醉药物的物的作用，作用，术后卧床期后卧床期间肠蠕蠕动减慢等原因，手减慢等原因，手术当日麻醉清醒后当日麻醉清醒后6 h开开始始(kish)饮水，之后再水，之后再进食，食物多以稀食，食物多以稀饭、汤等流等流质饮食食为主。主。在在术后恢复正常后恢复正常饮食期食期间，医生常常通，医生常常通过静脉静脉输液的方式液的方式给予能量予能量和和维生素等以生素等以补充充经口口进食能量食能量摄入的不足，入的不足，术后后补液一般液一般为3 d，每天每天约1 250 ml，而，而过多的多的补液可能会造成患者心肺功能障碍、液可能会造成患者心肺功能障碍、组织水水肿等并等并发症，同症，同时研究表明减少液体研究表明减少液体输入量有利于减少入量有利于减少术后并后并发症并症并缩短短术后住院后住院时间，因此在手，因此在手术后液体管理方面，后液体管理方面，术后后输液液量一般在量一般在1 000 ml左右，当日左右，当日输完即可拔出留置完即可拔出留置针。第二十四页，共28页。Company Logo 3、早期、早期进进食：快速康复理念食：快速康复理念认为术认为术后尽快恢复正常后尽快恢复正常进进食是一个重要的食是一个重要的环节环节。随着医学技。随着医学技术术的的发发展，展，现现代麻醉技代麻醉技术术使使术术后后肠肠麻痹的麻痹的发发生生风险风险减低，减低，术术后早后早期期进进食已食已经经越来越安全，学者越来越安全，学者认为术认为术后早期后早期肠肠内内营营养不但不会养不但不会产产生腹生腹胀胀、呕吐等不适，而且可以促、呕吐等不适，而且可以促进进肠肠蠕蠕动动，维护肠维护肠黏膜功能。因此根据患者的黏膜功能。因此根据患者的实际实际情情况，指况，指导导患者患者术术后即可适量后即可适量饮饮水水(家属用家属用汤汤匙喂，不匙喂，不能用吸管也不能直接水杯喝，避免能用吸管也不能直接水杯喝，避免呛呛咳咳)，适适应应后后逐逐渐渐多多饮饮水，如无不适可水，如无不适可进进食流食流质质，不需要等到，不需要等到术术后后6 h。4、引流管的、引流管的护护理：理：术术中必中必须须仔仔细细充分止血，不常充分止血，不常规规放置引流，放置引流，这样这样不不仅仅不会增加并不会增加并发发症的几率，而且症的几率，而且利于患者早期下地活利于患者早期下地活动动(hu dng)锻炼锻炼，加速康复，加速康复过过程。程。第二十五页，共28页。Company Logo 5、术后早期活动：术后患者常常因为疼痛、术后早期活动：术后患者常常因为疼痛、疲乏、放置尿管等各种原因，术后功能锻炼疲乏、放置尿管等各种原因，术后功能锻炼一般于术后第一般于术后第3天才开始进行，而天才开始进行，而FTS理念认理念认为，术后患者早期活动，可以促进肠道功能为，术后患者早期活动，可以促进肠道功能恢复、促进全身血液循环，增强心肺功能，恢复、促进全身血液循环，增强心肺功能，防止肌肉萎缩和下肢防止肌肉萎缩和下肢(xizh)静脉血栓等并发静脉血栓等并发症，有利于患者的恢复。术后患者即可进行症，有利于患者的恢复。术后患者即可进行提前教会患者的功能锻炼，术后一天患者就提前教会患者的功能锻炼，术后一天患者就可佩戴腰围下地活动。可佩戴腰围下地活动。第二十六页，共28页。Company Logo 结语：快速康复理念体快速康复理念体现了了团队的精神的精神(jngshn)，此技，此技术需要医需要医师、麻、麻醉医醉医师、护士、患者等多方面配合，士、患者等多方面配合，才能才能实现患者的快速康复。患者的快速康复。第二十七页，共28页。第二十八页，共28页。