小儿肱骨髁上骨折教学内容.ppt

肱骨(gngg)髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)第一页，共61页。一.解剖(jipu)特点n n1.1.肱骨肱骨(gngg)(gngg)髁部形髁部形态：扁平、膨大；冠状态：扁平、膨大；冠状窝（前）与鹰咀窝（后）窝（前）与鹰咀窝（后）第二页，共61页。第三页，共61页。n n前倾角前倾角前倾角前倾角25252525（肱骨下端（肱骨下端（肱骨下端（肱骨下端(xi dun)(xi dun)(xi dun)(xi dun)骨骺纵轴线与骨骺纵轴线与骨骺纵轴线与骨骺纵轴线与肱骨干的纵轴所形成的角）肱骨干的纵轴所形成的角）肱骨干的纵轴所形成的角）肱骨干的纵轴所形成的角）一一.解剖解剖(jipu)(jipu)特点特点第四页，共61页。一.解剖(jipu)特点n n2.2.神经血管神经血管n n肘前方有肱动、静脉肘前方有肱动、静脉和正中神经和正中神经.n n肱骨内上髁后方肱骨内上髁后方(hufng)(hufng)有尺神经有尺神经.n n肱骨外侧有桡神经。肱骨外侧有桡神经。第五页，共61页。第六页，共61页。第七页，共61页。二、分型及发生(fshng)机理n n1.1.1.1.分型：分型：分型：分型：n n伸直伸直伸直伸直(shn zh)(shn zh)(shn zh)(shn zh)型（型（型（型（90-90-90-90-95%95%95%95%）n n屈曲型（屈曲型（屈曲型（屈曲型（5-10%5-10%5-10%5-10%）。）。）。）。第八页，共61页。第九页，共61页。分型n n伸直型又根据伸直型又根据(gnj)(gnj)远侧骨折块移位方向远侧骨折块移位方向又可进一步分为三型：又可进一步分为三型：n n尺偏型（即伸直内收型）尺偏型（即伸直内收型）n n桡偏型（伸直外展型）桡偏型（伸直外展型）n n单纯伸直型（无侧方移位）单纯伸直型（无侧方移位）第十页，共61页。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折(gzh)伸直桡伸直桡偏型偏型第十一页，共61页。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折(gzh)伸直尺伸直尺偏型偏型第十二页，共61页。肱骨(gngg)髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折(gzh)伸直无移伸直无移位位第十三页，共61页。2.骨折(gzh)发生机理n n伸直型：间接暴伸直型：间接暴力所致。力所致。n n骨折骨折(gzh)(gzh)线自前线自前下斜向后上，断端下斜向后上，断端向前成角向前成角,远折端向远折端向后上移位。后上移位。第十四页，共61页。n n屈曲型：直接暴屈曲型：直接暴力所致。力所致。n n骨折线走行方向骨折线走行方向(fngxing)(fngxing)与伸直与伸直型相反，从后下斜型相反，从后下斜向前上。后侧骨膜向前上。后侧骨膜断裂，远折端向前断裂，远折端向前上方移位。上方移位。第十五页，共61页。三、临床表现与诊断(zhndun)n n早期，骨折移位较轻，肘早期，骨折移位较轻，肘早期，骨折移位较轻，肘早期，骨折移位较轻，肘部无明显部无明显部无明显部无明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)肿胀。肿胀。肿胀。肿胀。n n晚期或严重移位者可出现晚期或严重移位者可出现晚期或严重移位者可出现晚期或严重移位者可出现肿胀，瘀斑，畸形，水疱，肿胀，瘀斑，畸形，水疱，肿胀，瘀斑，畸形，水疱，肿胀，瘀斑，畸形，水疱，疼痛，肘关节功能完全丧疼痛，肘关节功能完全丧疼痛，肘关节功能完全丧疼痛，肘关节功能完全丧失。失。失。失。第十六页，共61页。三、临床表现与诊断(zhndun)n n4P4P征：即征：即pain(pain(疼痛疼痛)，pallor(pallor(苍白苍白)，pulselessness(pulselessness(无脉无脉)，和，和paralysis(paralysis(麻痹麻痹)。主动或被动过伸手指引起剧痛是早期诊。主动或被动过伸手指引起剧痛是早期诊断前臂缺血挛缩的可靠依据。断前臂缺血挛缩的可靠依据。n n对受伤肢体神经血管功能对受伤肢体神经血管功能(gngnng)(gngnng)的估的估计，比对骨折部位的检查更重要。计，比对骨折部位的检查更重要。第十七页，共61页。n n必须投照肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位片，不必须投照肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位片，不必须投照肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位片，不必须投照肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位片，不能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转动能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转动能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转动能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转动(zhun(zhun(zhun(zhun dng)dng)dng)dng)，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋转，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋转，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋转，否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋转了了了了90909090而近段仍保持不变。而近段仍保持不变。而近段仍保持不变。而近段仍保持不变。第十八页，共61页。n n正位：显示正位：显示正位：显示正位：显示(xinsh)(xinsh)(xinsh)(xinsh)骨骨骨骨折线是横行或斜形以及折线是横行或斜形以及折线是横行或斜形以及折线是横行或斜形以及骨折远端的侧方移位方骨折远端的侧方移位方骨折远端的侧方移位方骨折远端的侧方移位方向。向。向。向。n n侧位：显示侧位：显示侧位：显示侧位：显示(xinsh)(xinsh)(xinsh)(xinsh)骨骨骨骨折远端向前或向后移位。折远端向前或向后移位。折远端向前或向后移位。折远端向前或向后移位。第十九页，共61页。四.治疗(zhlio)n n 治疗成功的重要因素(yn s)是骨折线的方向。n n1无移位骨折：用长臂石膏后托或超关节小夹板固定在肘关节屈曲900，前臂中立位或旋前位3周。有角度畸形的青枝骨折应将成角适当矫正。第二十页，共61页。移位移位(y wi)(y wi)骨折：争取早复位，及时解除骨折：争取早复位，及时解除骨折断端对神经血管的压迫。手法整复以伸直骨折断端对神经血管的压迫。手法整复以伸直型为例型为例第二十一页，共61页。n n（1 1 1 1）矫正重叠移位：首先伸直肘关节纵向牵引，）矫正重叠移位：首先伸直肘关节纵向牵引，）矫正重叠移位：首先伸直肘关节纵向牵引，）矫正重叠移位：首先伸直肘关节纵向牵引，肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉(qin l)(qin l)(qin l)(qin l)。n n（2 2 2 2）矫正侧方及旋转移位：）矫正侧方及旋转移位：）矫正侧方及旋转移位：）矫正侧方及旋转移位：n n（3 3 3 3）矫正前后移位：）矫正前后移位：）矫正前后移位：）矫正前后移位：第二十二页，共61页。n n（4 4）整复后用长臂石膏托固定，应包括腕关节）整复后用长臂石膏托固定，应包括腕关节(gunji)(gunji)，控制前臂旋转。肘关节，控制前臂旋转。肘关节(gunji)(gunji)尽尽量屈曲约量屈曲约110110。在决定石膏固定位置时应考虑骨。在决定石膏固定位置时应考虑骨折原始移位方向。若骨折远端向内侧移位，前臂折原始移位方向。若骨折远端向内侧移位，前臂应旋前；若骨折远端向外侧移位，前臂应旋后。应旋前；若骨折远端向外侧移位，前臂应旋后。3-43-4周骨连接后行关节周骨连接后行关节(gunji)(gunji)功能锻炼。功能锻炼。第二十三页，共61页。第二十四页，共61页。长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗，长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗，牵引重量为体重的牵引重量为体重的1/101/101/121/12。常用牵引方式常用牵引方式(fngsh)(fngsh)：悬吊式牵引：悬吊式牵引：2 2周去牵引改石膏托固定。周去牵引改石膏托固定。伸直位牵引：伸直位牵引：6 61010天后改石膏托固定。天后改石膏托固定。第二十五页，共61页。肱骨髁上骨折悬吊肱骨髁上骨折悬吊(xun dio)牵牵引引第二十六页，共61页。肱骨肱骨(gngg)髁上骨折髁上骨折Graham 伸直伸直(shn zh)位牵引位牵引第二十七页，共61页。开放性骨折开放性骨折伤口伤口(shngku)小，污染不重者，清创缝合皮肤小，污染不重者，清创缝合皮肤后按闭合骨折处理。后按闭合骨折处理。软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。第二十八页，共61页。有血管有血管(xugun)神经损伤，陈旧畸形愈神经损伤，陈旧畸形愈合骨折：合骨折：采用手术切开复位，克氏针固定。克氏针应穿采用手术切开复位，克氏针固定。克氏针应穿过两层皮质，否则会导致骨折旋转不稳定。过两层皮质，否则会导致骨折旋转不稳定。第二十九页，共61页。肘关节正侧位X线片第三十页，共61页。五.并发症n n1.1.1.1.血循环障碍：是一种严重的并血循环障碍：是一种严重的并血循环障碍：是一种严重的并血循环障碍：是一种严重的并发症。原因：骨折断端对血管的发症。原因：骨折断端对血管的发症。原因：骨折断端对血管的发症。原因：骨折断端对血管的压迫。压迫。压迫。压迫。n n损伤情况：损伤情况：损伤情况：损伤情况：n n单纯受压：单纯受压：单纯受压：单纯受压：n n动脉痉挛：动脉痉挛：动脉痉挛：动脉痉挛：a.a.a.a.温热的温热的温热的温热的2%2%2%2%普鲁卡普鲁卡普鲁卡普鲁卡因湿敷。因湿敷。因湿敷。因湿敷。b b b b剥离血管鞘及部分外膜剥离血管鞘及部分外膜剥离血管鞘及部分外膜剥离血管鞘及部分外膜c c c c 血管腔内液压扩张。血管腔内液压扩张。血管腔内液压扩张。血管腔内液压扩张。d.d.d.d.普鲁卡普鲁卡普鲁卡普鲁卡因封闭因封闭因封闭因封闭:于血管周围于血管周围于血管周围于血管周围(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)注注注注射普鲁卡因。射普鲁卡因。射普鲁卡因。射普鲁卡因。第三十一页，共61页。n n动脉血管部分破裂：清创后缝合破裂动脉血管部分破裂：清创后缝合破裂动脉血管部分破裂：清创后缝合破裂动脉血管部分破裂：清创后缝合破裂 口，口，口，口，损伤重者行对端吻合。损伤重者行对端吻合。损伤重者行对端吻合。损伤重者行对端吻合。n n动脉内膜挫伤血栓形成：挫伤处动脉稍粗，色青动脉内膜挫伤血栓形成：挫伤处动脉稍粗，色青动脉内膜挫伤血栓形成：挫伤处动脉稍粗，色青动脉内膜挫伤血栓形成：挫伤处动脉稍粗，色青紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛(jn lun)(jn lun)(jn lun)(jn lun)变细，变细，变细，变细，则切开血管壁取栓。则切开血管壁取栓。则切开血管壁取栓。则切开血管壁取栓。n n第三十二页，共61页。n n动脉断裂动脉断裂 n n a.a.损伤长度损伤长度2cm2cm时，屈曲肘关节对端缝合，若不时，屈曲肘关节对端缝合，若不能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面(pngmin)(pngmin)血管有丰富的侧枝循环，结扎后不引起血管有丰富的侧枝循环，结扎后不引起肢体坏死。缝合前先固定骨折断端肢体坏死。缝合前先固定骨折断端 。n n b.b.缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。第三十三页，共61页。2.缺血性挛缩(lun su)（volkmann挛缩(lun su)）第三十四页，共61页。n nvolkmannvolkmannvolkmannvolkmann挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复位挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复位挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复位挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复位固定后固定后固定后固定后24-4824-4824-4824-48小时内发生。小时内发生。小时内发生。小时内发生。n n原因原因原因原因n n小夹板或石膏固定过紧小夹板或石膏固定过紧小夹板或石膏固定过紧小夹板或石膏固定过紧n n整复后肿胀整复后肿胀整复后肿胀整复后肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)(zhngzhng)(zhngzhng)严重，肘关节屈曲角度严重，肘关节屈曲角度严重，肘关节屈曲角度严重，肘关节屈曲角度过大。过大。过大。过大。第三十五页，共61页。n n发生机理：肌肉血循环受阻发生机理：肌肉血循环受阻发生机理：肌肉血循环受阻发生机理：肌肉血循环受阻 缺氧缺氧缺氧缺氧 组胺产生组胺产生组胺产生组胺产生 毛细血管通透性增强毛细血管通透性增强毛细血管通透性增强毛细血管通透性增强 肌肉水肿肌肉水肿肌肉水肿肌肉水肿 血循环障碍血循环障碍血循环障碍血循环障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)恶性循环大于恶性循环大于恶性循环大于恶性循环大于6 6 6 6小时，则肌肉坏死小时，则肌肉坏死小时，则肌肉坏死小时，则肌肉坏死由纤维组织代替。由纤维组织代替。由纤维组织代替。由纤维组织代替。n nvolkmannvolkmannvolkmannvolkmann挛缩是一个进行性的破坏过程，一般在挛缩是一个进行性的破坏过程，一般在挛缩是一个进行性的破坏过程，一般在挛缩是一个进行性的破坏过程，一般在受伤后受伤后受伤后受伤后12-24h12-24h12-24h12-24h达高峰。达高峰。达高峰。达高峰。第三十六页，共61页。volkmann挛缩(lun su)临床表现n n早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛(j tn).(j tn).(j tn).(j tn).n n主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，是最有诊断价值的体征。是最有诊断价值的体征。是最有诊断价值的体征。是最有诊断价值的体征。n n进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉搏动进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉搏动进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉搏动进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失.第三十七页，共61页。n n桡动脉搏动不完全桡动脉搏动不完全桡动脉搏动不完全桡动脉搏动不完全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)代表前臂供血正常。代表前臂供血正常。代表前臂供血正常。代表前臂供血正常。n n筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。n n不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。第三十八页，共61页。volkmann挛缩(lun su)处理n n立即立即立即立即(lj)(lj)(lj)(lj)解除一切外固定，肘关节解除一切外固定，肘关节解除一切外固定，肘关节解除一切外固定，肘关节伸直。伸直。伸直。伸直。n n臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。n n若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于4.0kpa4.0kpa4.0kpa4.0kpa（30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg）时应马上切开筋膜室）时应马上切开筋膜室）时应马上切开筋膜室）时应马上切开筋膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。n n 第三十九页，共61页。n n3.3.神经损伤神经损伤n n以正中神经，桡神经多见，多为挫伤，约以正中神经，桡神经多见，多为挫伤，约80%80%能在能在6-86-8周内自行恢复，否则行神经探查周内自行恢复，否则行神经探查(tn(tn ch)ch)或神经松解。或神经松解。第四十页，共61页。n n4.4.肘内翻肘内翻n n晚期晚期(wnq)(wnq)并发症。并发症。n n肘关节携带角：儿童较成肘关节携带角：儿童较成人小，平均人小，平均5 5左右。左右。n n携带角消失，前臂纵轴向携带角消失，前臂纵轴向内侧偏移为肘内翻畸形。内侧偏移为肘内翻畸形。第四十一页，共61页。肘内翻肘内翻第四十二页，共61页。肘内翻肘内翻第四十三页，共61页。n n原因原因 n n1 1骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。n n2 2内侧皮质骨压缩碎裂内侧皮质骨压缩碎裂n n3 3外侧骨膜断裂外侧骨膜断裂(dun li)(dun li)，内侧骨膜挛缩。，内侧骨膜挛缩。n n4 4前臂悬垂重力作用。前臂悬垂重力作用。n n以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。第四十四页，共61页。治疗：治疗：1010可以不必治疗；可以不必治疗；2020者行者行肱骨髁上截骨矫形。肱骨髁上截骨矫形。截骨时间：骨折愈合截骨时间：骨折愈合1-21-2年。年龄越小，观年。年龄越小，观察察(gunch)(gunch)年限越长，年限越长，5 5岁观察岁观察(gunch)2(gunch)2年，年，8 8岁观察岁观察(gunch)1(gunch)1年。年。第四十五页，共61页。第四十六页，共61页。第四十七页，共61页。第四十八页，共61页。第四十九页，共61页。第五十页，共61页。第五十一页，共61页。肱骨肱骨(gngg)髁部骨折髁部骨折屈曲型屈曲型第五十二页，共61页。肱骨(gngg)髁上骨折第五十三页，共61页。肱骨(gngg)髁上骨折第五十四页，共61页。肱骨(gngg)髁上骨折第五十五页，共61页。肱骨(gngg)髁上骨折石膏固定后第五十六页，共61页。肱骨(gngg)髁上骨折愈合后第五十七页，共61页。第五十八页，共61页。肱骨(gngg)髁上骨折交叉克氏针固定第五十九页，共61页。肱骨髁上骨折(gzh)克氏针固定 第六十页，共61页。n n 思考题 n n 肱骨髁上骨折分哪几型？n n 肱骨髁上骨折最严重的合并症是什么？n n 试述前臂(qinb)缺血性挛缩的临床表现及处理原则？第六十一页，共61页。