老年高血压的特点及其防治讲稿.ppt

关于老年高血压的特点及其防治第一页，讲稿共八十二页哦1.老年的定义老年的定义2006年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHO）：）：发达国家（如欧美国家）年龄发达国家（如欧美国家）年龄65岁为老年人，而发展中国家年龄岁为老年人，而发展中国家年龄60岁为岁为老年人。老年人。1982年我国采用年我国采用60岁作为老年期年岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。龄切点，此标准一直沿用至今。李法琦，司良毅李法琦，司良毅李法琦，司良毅李法琦，司良毅 主编主编主编主编.老年医学（第老年医学（第老年医学（第老年医学（第22版）版）版）版）.北京：科学出版社北京：科学出版社北京：科学出版社北京：科学出版社2008.2008.第二页，讲稿共八十二页哦2.老年高血压的定义老年高血压的定义1999年年WHO/ISH高血压防治指南：高血压防治指南：年龄年龄60岁、血压持续或岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压次以上非同日坐位收缩压140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg，定义为老年高，定义为老年高血压。血压。若收缩压若收缩压140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg，则定义为，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年单纯收缩期高血压（ISH）。）。2010中国高血压防治指南将其年龄定为中国高血压防治指南将其年龄定为65岁。岁。李法琦，司良毅李法琦，司良毅李法琦，司良毅李法琦，司良毅 主编主编主编主编.老年医学（第老年医学（第老年医学（第老年医学（第2 2版）版）版）版）.北京：科学出版社北京：科学出版社北京：科学出版社北京：科学出版社2008.2008.第三页，讲稿共八十二页哦50%的中国的中国老年人老年人罹患罹患高血压高血压，超过约占总高血压患者数的一半超过约占总高血压患者数的一半一项选取中国南北方共一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。赵秀丽等赵秀丽等.中华医学杂志中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.中国中国14省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄；年龄35岁）岁）第四页，讲稿共八十二页哦老年高血压患者的老年高血压患者的血压控制率不到血压控制率不到50%回归分析了来自回归分析了来自1999-2004年年NHANES调查中年龄调查中年龄65岁受访者（岁受访者（n=3810）的数据，调查在）的数据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。McDonald M,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2009;64A(2):256-63.*血压血压140/90mmHg第五页，讲稿共八十二页哦3.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点1）收缩压增高为主）收缩压增高为主2）脉压增大）脉压增大3）血压波动大）血压波动大4）容易发生体位性低血压）容易发生体位性低血压5）常见血压昼夜节律异常）常见血压昼夜节律异常6）常与多种疾病并存，并发症多）常与多种疾病并存，并发症多7）诊室高血压（白大衣高血压）多）诊室高血压（白大衣高血压）多8）容易漏诊的高血压：）容易漏诊的高血压：继发性高血压、隐匿性高血压继发性高血压、隐匿性高血压李法琦李法琦,司良毅司良毅 主编主编.老年医学老年医学(第第2版版).北京北京:科学出版社科学出版社.2008,129-146.第六页，讲稿共八十二页哦老年高血压患者以老年高血压患者以SBP升高为主升高为主Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.第七页，讲稿共八十二页哦随着年龄增加，脉压增大随着年龄增加，脉压增大女性女性男性男性年龄（岁）年龄（岁）Skurnick,JH,et al.Hypertension 2010,55:40-47.第八页，讲稿共八十二页哦老年高血压患者常见血压昼夜节律异常老年高血压患者常见血压昼夜节律异常研究入选了研究入选了575例日本老年高血压患者（例日本老年高血压患者（72.69.8岁），在未经治疗下经岁），在未经治疗下经24小时动态血压监测来小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。Kario K,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(Suppl 1):S61-6.第九页，讲稿共八十二页哦老年高血压患者的心脑血管事件老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加发生风险增加年龄、收缩压和卒中发生风险之间年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性的相关性110120130140150160170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性的相关性110120130140150160170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁无老年高血压的明确定义无老年高血压的明确定义年龄年龄65岁、血压持续或岁、血压持续或3次以上非同次以上非同日坐位血压日坐位血压升高升高:收缩压收缩压140mmHg和和/或或舒张压舒张压90mmHg)老年高血老年高血压的临床压的临床特点特点无无收缩压增高，脉压增大，血压波动大，收缩压增高，脉压增大，血压波动大，常见血压昼夜节律异常，白大衣高血压常见血压昼夜节律异常，白大衣高血压增多，假性高血压增多增多，假性高血压增多降压目标降压目标150mmHg，如能耐受，还可进一步，如能耐受，还可进一步降低降低;80岁以上的病人降压治疗的效果尚待岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估评估150/90mmHg，如能耐受可降至，如能耐受可降至140/90mmHg以下；以下；80岁的高血压患者的降压目标值为岁的高血压患者的降压目标值为150/90mmHg降压药物降压药物选择选择无特别推荐无特别推荐老年高血压的理想降压药物条件老年高血压的理想降压药物条件平平稳、有效；安全、不良反应少；服药稳、有效；安全、不良反应少；服药简便、依从性好。简便、依从性好。5类降压药物均可以选用，提出类降压药物均可以选用，提出CCB、利尿剂尤其适用于老年高血压、单、利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯纯收缩期高血压收缩期高血压患者。患者。中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志高血压杂志.2005.13;(suppl):2-41.2005.13;(suppl):2-41.中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2011;39(7):579-616.第二十四页，讲稿共八十二页哦20112011版版版版NICE指南指南引用的新循证引用的新循证引用的新循证引用的新循证HYVETHYVET研究研究研究研究一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄名患者（年龄80岁、收缩岁、收缩压压160-199mmHg+舒张压舒张压110mmHg），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg。主要终点主要终点：致死性或非致死性卒中事件发生致死性或非致死性卒中事件发生率率。Beckett NS,et al.N Engl J Med.2008;358(18):1887-98.http:/guidance.nice.org.uk/CG127.0 02 20.50.50.20.20.10.10.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中因卒中而死亡因卒中而死亡全因死亡全因死亡非心血管非心血管/未知死亡未知死亡心血管死亡心血管死亡心脏死亡心脏死亡*心衰心衰任何心血管事件任何心血管事件主要致死性和非致死性终点事件（主要致死性和非致死性终点事件（ITT人群）人群）*:心脏死亡定义为致死性心梗、致死性心衰或猝死8080岁的高龄老年高龄老年高血压患者高血压患者接受药物治疗可接受药物治疗可降低卒中、心血管事件和心衰的风险降低卒中、心血管事件和心衰的风险第二十五页，讲稿共八十二页哦20112011版版版版NICENICE指南指南指南指南引用的新循证引用的新循证引用的新循证引用的新循证INVEST研究研究研究研究Denardo SJ,et al.Am J Med.2010;123:719 26.http:/guidance.nice.org.uk/CG127.血压水平与主要终点事件的风险率血压水平与主要终点事件的风险率风险率风险率(经校正经校正)血压（血压（mmHg）舒张压舒张压收缩压收缩压INVEST研究的后续分析，将入选的研究的后续分析，将入选的22,576例年龄例年龄50岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分为为4组，分别给予以维拉帕米组，分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案，目标血压为为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案，目标血压为140/90mmHg(伴糖尿病或肾功能不全的患者伴糖尿病或肾功能不全的患者130/85mmHg)，评估对于，评估对于80岁的高龄老年高血岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中。压患者血压与预后的相关性。主要终点：首次发生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中。年龄年龄SBPDBP与其他年龄组相比，与其他年龄组相比，80岁的高龄老年高龄老年高血压患者高血压患者理想的治疗是达到理想的治疗是达到较高的较高的SBPSBP目标值和较低的目标值和较低的DBP目标值目标值第二十六页，讲稿共八十二页哦2011版版NICE指南指南对对老年和高龄老年老年和高龄老年患者的治疗推荐患者的治疗推荐http:/guidance.nice.org.uk/CG127.第二十七页，讲稿共八十二页哦2011年年ACCF/AHA联合发布老年高血压联合发布老年高血压专家共识专家共识Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.第二十八页，讲稿共八十二页哦ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压的降压目标老年高血压的降压目标Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者靶目标血压：靶目标血压：140/90mmHg，目前尚不清楚这一血压值是否适目前尚不清楚这一血压值是否适用于用于80岁以上老年人群岁以上老年人群伴并发症的老年高血压患者伴并发症的老年高血压患者伴心衰：伴心衰：130/80mmHg伴糖尿病：伴糖尿病：130/80mmHg伴代谢综合征：伴代谢综合征：140/90mmHg伴慢性肾脏病：伴慢性肾脏病：130/80mmHg第二十九页，讲稿共八十二页哦ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程老年高血压专家共识老年高血压治疗流程老年高血压专家共识老年高血压治疗流程老年高血压专家共识老年高血压治疗流程Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式改善生活方式血压未达标血压未达标初始药物治疗初始药物治疗无强制性适应证无强制性适应证伴强制性适应证伴强制性适应证1期高血压期高血压SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利、利尿剂或联合治疗尿剂或联合治疗2期高血压期高血压SBP：160mmHgDBP：100mmHg如果血压较目标血压高如果血压较目标血压高20mmHg，则大部分患，则大部分患者需要至少者需要至少2种药物治疗种药物治疗以达标。以达标。应考虑初始联合治疗。应考虑初始联合治疗。CCB与一个与一个RAS阻断剂阻断剂联合优于利尿剂联合，联合优于利尿剂联合，尽管两者均可接受尽管两者均可接受强制性适应证强制性适应证心力衰竭心力衰竭心梗后心梗后冠心病或冠心病或CVD高危患者高危患者心绞痛心绞痛主动脉病主动脉病/主动脉瘤主动脉瘤糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病卒中复发预防卒中复发预防早期痴呆早期痴呆初始的治疗选择初始的治疗选择*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACEI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血压控制血压*联合治疗联合治疗目标目标SBP:55-79岁：岁：140mmHg80+岁：岁：140mmHg对于对于79岁者达到岁者达到140mmHg是是理想的，但对于理想的，但对于85岁，岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。如能耐受也可接受。ACEI：血管紧张素转换酶抑：血管紧张素转换酶抑制剂；制剂；ALDOANT：醛固酮：醛固酮拮抗剂；拮抗剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；BB：受体受体阻滞剂；阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。：钙拮抗剂。血压未达标血压未达标优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。第三十页，讲稿共八十二页哦钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异2011年年年年ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。第三十一页，讲稿共八十二页哦第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者20112011年年ACCF/AHAACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压专家共识第一代钙拮抗剂第一代钙拮抗剂(硝苯地平硝苯地平、维拉帕米和地、维拉帕米和地尔硫尔硫)应避免用于伴有应避免用于伴有左室收缩功能异常左室收缩功能异常的患者。的患者。Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.第三十二页，讲稿共八十二页哦 非洛地平:血管选择性为血管选择性为118:1118:1，高于硝苯地平，负性心 脏效应更小负性心脏效应：负性心脏效应：心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱心脏传导阻滞心脏传导阻滞Ljung B.Drugs.1985;29 Suppl 2:46-58.非洛地平非洛地平：118:1118:1硝苯地平：硝苯地平：14:114:1地尔硫地尔硫:7:1维拉帕米：维拉帕米：1.4:11.4:1血血管管/心心脏脏选选择择性性负负性性心心脏脏效效应应一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。鼠左室乳头肌。研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。抗剂加入器官池，并提高药物浓度。以产生静脉和乳头肌以产生静脉和乳头肌50%抑制作用的药抑制作用的药物浓度的负对数值物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其的比值代表其血管血管/心肌选择性心肌选择性研究获得了维拉帕米研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫、地尔硫(7:1)、硝苯地平、硝苯地平(14:1)和非洛地平和非洛地平(118:1)的血管的血管/心肌选择性心肌选择性氨氯地平：氨氯地平：60:1第三十三页，讲稿共八十二页哦2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血压治疗的启示有借鉴意义但需结合中国患者有借鉴意义但需结合中国患者特点及循证特点及循证第三十四页，讲稿共八十二页哦中国老年高血压的中国老年高血压的流行病学与防治现状流行病学与防治现状患病率患病率(%)49%治疗治疗(%)32.2%32.2%控制率控制率治疗率治疗率患病率患病率(60岁人群岁人群)控制率控制率(%)7.6%中国居民营养与健康状况调查技术执行组中国居民营养与健康状况调查技术执行组.中华流行病学杂志中华流行病学杂志2005;26(7):478-484.2005;26(7):478-484.高高低低低低第三十五页，讲稿共八十二页哦2011版中国老年高血压专家共识版中国老年高血压专家共识2008版版老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗中国专家共识中国专家共识国外高血压指国外高血压指南南国外老年高血国外老年高血压共识压共识中国老年中国老年高血压高血压现状现状中国老年中国老年高血压高血压循证循证老年高血压的诊断与治疗中国专家共识老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）版）中国中国专家专家经验经验中国高血压中国高血压防治指南防治指南Adapted from GWICC 2011.第三十六页，讲稿共八十二页哦2）治疗目标）治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。血压血压150/90mmHg作为老年高血压患者的作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至进一步降低至140/90mmHg以下。以下。第三十七页，讲稿共八十二页哦2）治疗目标）治疗目标对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，本共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到受，可继续降低到140/90mmHg；对于年龄对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg；对于对于80岁及以上的高龄患者，本共识建议将岁及以上的高龄患者，本共识建议将140/90mmHg作为血压控制目标。作为血压控制目标。第三十八页，讲稿共八十二页哦3）治疗策略）治疗策略降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应。良反应。多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。始，逐渐增加药物种类及剂量。第三十九页，讲稿共八十二页哦4）非药物治疗）非药物治疗减少钠盐的摄入减少钠盐的摄入调整膳食结构调整膳食结构控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入戒烟、避免吸二手烟戒烟、避免吸二手烟限制饮酒限制饮酒适当减轻体重适当减轻体重规律适度的运动规律适度的运动减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律理平衡和生活规律第四十页，讲稿共八十二页哦5）药物治疗）药物治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：下条件：平稳、有效；平稳、有效；安全性好，不良反应少；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。服用简便，依从性好。第四十一页，讲稿共八十二页哦共识推荐的常用降压药物共识推荐的常用降压药物老年人使用利尿剂和长老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和或并存其他疾病和/或心或心血管危险因素，则应根据血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。具体情况选择降压药物。临床常用的临床常用的5类降压药物类降压药物Adapted from GWICC 2011.第四十二页，讲稿共八十二页哦CCB:目前推荐长效二氢吡啶类目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他与其他4类基本降压药物均可联合使用。类基本降压药物均可联合使用。长效长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水的副作用较少，主要不良反应包括外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等。肿、头痛、面色潮红、便秘等。第四十三页，讲稿共八十二页哦CCB类药物的特点类药物的特点（1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；综合征患者的降压治疗；（2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；敏感性高血压；（3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。第四十四页，讲稿共八十二页哦CCB的异质性的异质性CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环存在明显差异。冠脉循环存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫应避免用于左室收硝苯地平、维拉帕米与地尔硫应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者，必须用时可用氨氯缩功能不全的老年高血压患者，必须用时可用氨氯地平或非洛地平地平或非洛地平存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。第四十五页，讲稿共八十二页哦硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片-尼福达尼福达硝苯地平控释片硝苯地平控释片-拜新同拜新同非洛地平缓释片非洛地平缓释片-波依定波依定氨氯地平片氨氯地平片-络活喜、压氏达络活喜、压氏达左旋氨氯地平片左旋氨氯地平片-施慧达、施美力健施慧达、施美力健第四十六页，讲稿共八十二页哦利尿剂：利尿剂：利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。年高血压患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电解质险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。老年高血压患者使用利尿剂应用小剂量，通常用氢氯噻嗪、老年高血压患者使用利尿剂应用小剂量，通常用氢氯噻嗪、吲哒帕胺；当肌酐清除率吲哒帕胺；当肌酐清除率30ml/min/1.73m2的患者应使用袢利的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米。尿剂如托拉塞米或呋塞米。第四十七页，讲稿共八十二页哦氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺片吲哒帕胺片-寿比山寿比山吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片-钠催离钠催离呋噻米片呋噻米片第四十八页，讲稿共八十二页哦ACEI：ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包括咳影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。第四十九页，讲稿共八十二页哦卡托普利片卡托普利片-开博通开博通依那普利片依那普利片-依叶依叶培哚普利片培哚普利片-雅施达雅施达贝那普利片贝那普利片-洛丁新洛丁新雷米普利片雷米普利片-瑞泰瑞泰福辛卡普利片福辛卡普利片-蒙诺蒙诺第五十页，讲稿共八十二页哦ARB：ARB类药物的降压及肾脏保护作用与类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，需要使用肾脏病变，需要使用ACEI或或ARB治疗的老年患者，需治疗的老年患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。血钾及血肌酐水平的变化。第五十一页，讲稿共八十二页哦氯沙坦钾片氯沙坦钾片-科素亚科素亚缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊-代文代文厄贝沙坦片厄贝沙坦片-安博维安博维替米沙坦片替米沙坦片-美卡素、立文美卡素、立文坎地沙坦片坎地沙坦片-维尔亚维尔亚第五十二页，讲稿共八十二页哦-阻滞剂：阻滞剂：虽然近年对虽然近年对-阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物。老年患者的首选药物。-阻滞剂禁用于病窦综合征、阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及度及II度以上房室传导度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用证决定是否使用-阻滞剂及用量。阻滞剂及用量。第五十三页，讲稿共八十二页哦琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片-倍他洛克缓释片倍他洛克缓释片比索洛尔片比索洛尔片-康忻、博苏康忻、博苏卡维地洛片卡维地洛片-康达欣康达欣第五十四页，讲稿共八十二页哦单片复方制剂：单片复方制剂：氯沙坦钾氢氯噻嗪片氯沙坦钾氢氯噻嗪片-海捷亚海捷亚厄贝沙坦氢氯噻嗪片厄贝沙坦氢氯噻嗪片-安博诺、安利博安博诺、安利博缬沙坦氢氯噻嗪片缬沙坦氢氯噻嗪片-复代文复代文培哚普利吲哒帕胺片培哚普利吲哒帕胺片-百普乐百普乐第五十五页，讲稿共八十二页哦ARB是最有效逆转LVH的抗高血压药物0-5-10-15-20利尿剂阻滞剂CCBsACEIARBsLVMI降低百分数(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,et al.Am J Med.2003;115(1):41-6.P=0.04针对针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行meta分析，检测各种类型分析，检测各种类型降压药物对于左心室重量的影响降压药物对于左心室重量的影响第五十六页，讲稿共八十二页哦荟萃分析荟萃分析：ACEI冠心病终点最佳冠心病终点最佳0.81.01.11.21.31.41.5安慰剂安慰剂ARB受体阻滞剂受体阻滞剂CCB利尿剂利尿剂ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)对照对照0.92(0.81-1.05)危险比危险比0.9William Elliott.ASH 2009,San Francisco.95%置信区间置信区间第五十七页，讲稿共八十二页哦联合治疗：联合治疗：降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本从性和成本/效益比的优点。效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。他心血管危险因素以及靶器官损害情况。以长效二氢吡啶类以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，CCB与与ACEI或或ARB联合使用有更多临床获益。联合使用有更多临床获益。第五十九页，讲稿共八十二页哦20102010年年年年AHAAHA降压联合治疗指南：降压联合治疗指南：降压联合治疗指南：降压联合治疗指南：钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物是联合降压治疗的核心药物是联合降压治疗的核心药物是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广之一，适用范围广之一，适用范围广之一，适用范围广Gradman AH,et al.J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50.ACEI利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂优选联合优选联合可选联合可选联合第六十页，讲稿共八十二页哦合并其他疾病时的合并其他疾病时的降压目标及药物选择降压目标及药物选择第六十一页，讲稿共八十二页哦合并脑卒中合并脑卒中（1）急性缺血性脑卒中发病）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高况。若血压持续升高200/110mmHg，可选择静，可选择静脉降压药物缓慢降压（脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度小时降压幅度15%），），并严密观察血压变化。并严密观察血压变化。（2）准备溶栓治疗者，血压应控制在）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以以下。下。（3）急性脑出血）急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治时应给予降压治疗，目标血压为疗，目标血压为160/90mmHg。第六十二页，讲稿共八十二页哦合并脑卒中合并脑卒中（4）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压小时后开始恢复使用降压药物。药物。（5）缺血性脑卒中和）缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为况，血压控制目标为140/90mmHg。（6）双侧颈动脉狭窄）双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。第六十三页，讲稿共八十二页哦合并脑卒中合并脑卒中药物选择：药物选择：常用常用5 5类降压药物均可以选用，类降压药物均可以选用，但利尿剂、但利尿剂、CCB、ARB可能效果好一些。可能效果好一些。第六十四页，讲稿共八十二页哦合并冠心病合并冠心病血压控制目标为血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选如无禁忌症，首选-阻滞剂，对于血压难以阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用控制的冠心病患者，可使用CCB。第六十五页，讲稿共八十二页哦合并慢性心力衰竭合并慢性心力衰竭血压控制目标为血压控制目标为130/80mmHg，80岁以岁以上高龄老年患者上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证，首选若无禁忌证，首选ACEI、-阻滞剂、利尿阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时不能耐受时可用可用ARB替代。替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释片若血压不能达标，可加用非洛地平缓释片或氨氯地平。或氨氯地平。第六十六页，讲稿共八十二页哦合并糖尿病合并糖尿病血压控制目标为血压控制目标为140/90mmHg，若能耐，若能耐受可进一步降低。受可进一步降低。首选首选ACEI或或ARB，不能耐受或血压不达标，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效时可选用或加用长效CCB。第六十七页，讲稿共八十二页哦合并肾功能不全合并肾功能不全血压控制目标为血压控制目标为140/90mmHg，若能耐，若能耐受可进一步降低。受可进一步降低。首选首选ACEI或或ARB，不能耐受或血压不达标，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效时可选用或加用长效CCB。第六十八页，讲稿共八十二页哦高龄老年高血压高龄老年高血压8080岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标为为150/90mmHg150/90mmHg，如能良好耐受，可降低到如能良好耐受，可降低到140/90mmHg140/90mmHg，但，但目前尚不清楚是否有更大获益。目前尚不清楚是否有更大获益。第六十九页，讲稿共八十二页哦老年老年ISHISHSBPSBP高高DBPDBP不高甚至低的老年不高甚至低的老年ISHISH患者治疗有一定难度患者治疗有一定难度:DBPDBP60mmHg60mmHg，SBPSBP150mmHg150mmHg宜观察，可不用药物宜观察，可不用药物治疗；治疗；SBP150-179mmHgSBP150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压药治疗；，可谨慎给予小剂量降压药治疗；SBP180mmHgSBP180mmHg，则给予小剂量降压药治疗。，则给予小剂量降压药治疗。第七十页，讲稿共八十二页哦老年老年ISHISH或高龄老年高血压或高龄老年高血压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动；稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动；常用常用5 5类降压药物均可以选用，根据患者对降类降压药物均可以选用，根据患者对降压药的