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医疗保险医疗保险PPTPPT课件课件第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念 医疗保险是国家通过立法对被保险人医疗保险是国家通过立法对被保险人非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力并失去收入时，提供一定物质帮动能力并失去收入时，提供一定物质帮助以维持其基本生活的一种社会保险。助以维持其基本生活的一种社会保险。依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险，系疾病或身体伤康保险，也可称为疾病保险，系疾病或身体伤残的损失保险，是在身体伤残、身患疾病或医残的损失保险，是在身体伤残、身患疾病或医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的总称。它包括意外保险、疾病付的各种保险的总称。它包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。它是国家运用风险分担的技术，以特定团体成它是国家运用风险分担的技术，以特定团体成全体公民为对象，由雇佣和被雇佣者双方共同出全体公民为对象，由雇佣和被雇佣者双方共同出资，国家补助部分费用，通过颁布有关法令、条资，国家补助部分费用，通过颁布有关法令、条例，采取强制投保的方式，将不幸集中于少数人例，采取强制投保的方式，将不幸集中于少数人的伤病危险，以及由此而生的经济损失，通过医的伤病危险，以及由此而生的经济损失，通过医疗保障的组织机能，分散于社会大众，以保障维疗保障的组织机能，分散于社会大众，以保障维持或恢复健康与幸福的状态。持或恢复健康与幸福的状态。医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残。医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残。（1）这种疾病或患病系劳动者自身身体所致，并非职）这种疾病或患病系劳动者自身身体所致，并非职业病，其伤残是指非工伤致残而丧失劳动能力，其发业病，其伤残是指非工伤致残而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系；病、致残原因与劳动无直接关系；（2）其保障对象一般是劳动者，也有的包括家属；）其保障对象一般是劳动者，也有的包括家属；（3）其给付条件是劳动者因疾病丧失劳动能力、失去）其给付条件是劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收入；收入；（4）其给付形式可以是现金给付或医疗给付。）其给付形式可以是现金给付或医疗给付。二、社会医疗保险的特点保健内容是劳动者的身体健康保健内容是劳动者的身体健康待遇形式是提供医疗技术服务待遇形式是提供医疗技术服务待遇支付形式为非定额的费用补偿待遇支付形式为非定额的费用补偿补偿期短，但收益时间长补偿期短，但收益时间长涉及面广，发生率高涉及面广，发生率高互济性强，平等性强互济性强，平等性强基金管理和医疗服务管理一般是相分离的基金管理和医疗服务管理一般是相分离的保障基本医疗原则保障基本医疗原则社会化原则社会化原则公平与效益原则公平与效益原则以收定支，收支平衡原则以收定支，收支平衡原则三、医疗保险的基本原则三、医疗保险的基本原则社会医疗保险的实施原则社会医疗保险的待遇一般实行机会均等机会均等机会均等机会均等原则建立社会医疗保险基金的专款专用专款专用专款专用专款专用制度遵循“危险共同分担危险共同分担危险共同分担危险共同分担”原则机会均等原则：机会均等原则：医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离四、医疗保险的复合性功能社会企业个人五、多层次的医疗保障体系 五、多层次医疗保障体系的结构五、多层次医疗保障体系的结构商商业业健健康康保保险险医疗保障制度医疗保障制度特特殊殊人人群群医医疗疗保保障障计划计划农农村村合合作作医医疗疗公公务务员员医医疗疗补助补助补补充充医医疗疗保保险险基基本本医医疗疗保保险险医疗保险制度医疗保险制度大额医疗大额医疗费用互助费用互助医疗救助医疗救助中国现阶段多层次医疗保障制度中国现阶段多层次医疗保障制度基本医疗保险基本医疗保险构成了我国医疗保障体系的主体和基础主体和基础主体和基础主体和基础。具有社会保险性质社会保险性质社会保险性质社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；覆盖我国城镇全体劳动者城镇全体劳动者城镇全体劳动者城镇全体劳动者；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行个人账户与社个人账户与社个人账户与社个人账户与社会统筹会统筹会统筹会统筹相结合的财务机制和筹资方式。医疗福利公共卫生服务：公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供；补充医疗保险：补充医疗保险：一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于职职工福利基金或用人单位的税后利润工福利基金或用人单位的税后利润；补充医疗保险包括：补充医疗保险包括：A、公务员医疗补助：、公务员医疗补助：国国家家公公务务员员在在参参加加基基本本医医疗疗保保险险的的基基础础上上，国国家家为为保保障障公公务务员员医医疗疗待待遇遇水水平平不不降降低低而而建建立立的的医医疗疗补补助助制度。制度。覆覆盖盖范范围围包包括括国国家家公公务务员员及及原原享享受受公公费费医医疗疗的的事事业业单位人员。单位人员。经经费费主主要要用用于于基基本本医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金最最高高支支付付限限额额以以上上的的医医疗疗费费；在在基基本本医医疗疗保保险险支支付付范范围围内内，个个人人自付超过一定数额的医疗费用补助；自付超过一定数额的医疗费用补助；补补助助经经费费的的具具体体使使用用办办法法和和补补助助标标准准，由由各各地地按按照照收支平衡的原则做出规定。收支平衡的原则做出规定。B、企业补充医疗保险：、企业补充医疗保险：是是指指一一些些经经济济条条件件较较好好的的企企业业在在参参加加基基本本医医疗疗保保险险的的基基础础上上，可可以以为为职职工工和和退退休休人人员员建建立立补补充充医医疗疗保保险险。企企业业补补充充医医疗疗保保险险费费在在工工资资总总额额以以内内的的部部分分，从从职职工工福福利利费费中中列列支支，福福利利费费不不足足列列支支的的部部分分，经同级财政部门核准后列入成本。经同级财政部门核准后列入成本。企企业业被被鼓鼓励励建建立立保保健健计计划划和和购购买买商商业业健健康康保保险险产产品。品。职工医疗互助：职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。医疗救助具有社会救济性质，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠财政的转移支付和社会捐赠财政的转移支付和社会捐赠财政的转移支付和社会捐赠。它是非缴费性项目是非缴费性项目是非缴费性项目是非缴费性项目，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。商业医疗保险保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。保障范围以治疗性医疗服务治疗性医疗服务治疗性医疗服务治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种；如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。多层次医疗保障体系的结构与功能多层次医疗保障体系的结构与功能六、医疗保险的主要模式六、医疗保险的主要模式 根根据据医医疗疗服服务务提提供供方方式式和和医医疗疗费费用用筹筹资资渠渠道道等等因因素素，现现行行的的医医疗疗保保健制度主要有以下几种模式：健制度主要有以下几种模式：社会保险型社会保险型（自保公助型）（自保公助型）国家预算型国家预算型（国家福利型）（国家福利型）私人保险型私人保险型（商业医疗保险模式）（商业医疗保险模式）储蓄保险型储蓄保险型（自我积累型）（自我积累型）社会保险型（Social Insurance）社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。这种类型的国家或地区有括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。这种类型的国家或地区有德国、日本、法国、韩国等。德国、日本、法国、韩国等。目目前前世世界界上上有有近近百百个个国国家家采采取取这这种种模模式式，它它兼兼具具全全民民健健康康服服务务型型和和私私人人保保险险型型的的优优缺缺点点，代代表表性性国国家家有有：德德国国、法法国国、韩韩国国、日日本本等等，其中德国最为典型。其中德国最为典型。特点是：特点是：社社会会健健康康保保险险体体系系与与商商业业健健康康保保险险体体系系共共存存，医医疗疗保保险险基基金金社社会会统统筹筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目目前前，德德国国的的社社会会医医疗疗保保险险大大概概覆覆盖盖了了88%的的人人口口，另另外外近近10%的的人人享享受受商商业业医医疗疗保保险险，这这些些主主要要是是高高收收入入者者。剩剩余余的的2%人人口口中中，绝绝大大部部分分享享受受免免费费卫卫生生服服务务，如如警警察察、军军人人等等。社社会会医医疗疗保保险险的的主主要要内内容容包包括括：疾疾病病预预防防诊诊断断及及治治疗疗、康康复复治治疗疗与与护护理理、丧丧葬葬待待遇遇、妇妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（NationalHealthService）医疗保健制度，）医疗保健制度，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家预算拨款的形式将医疗社过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家预算拨款的形式将医疗社会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。国家预算型国家预算型特点：特点：政政府府直直接接管管理理医医疗疗保保险险事事业业，政政府府收收税税后后拨拨款款给给公公立立医医院院，医医院院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。直接向居民提供免费（或低价收费）服务。英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。在在英英国国，医医疗疗保保健健服服务务分分社社区区卫卫生生保保健健系系统统和和医医院院服服务务系系统统。社社区区卫卫生生保保健健系系统统提提供供90%以以上上的的初初级级医医疗疗服服务务，不不到到10%的的服服务务转转到到医医院院服服务务系系统统。社社区区保保健健系系统统包包括括全全科科医医疗疗服服务务和和社社区区护护理理两两个个主主要要方方面面，所所提提供供的的医医疗疗服服务务包包括括常常见见病病的的治治疗疗、健健康康教教育育、社社会会预预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。私人保险型私人保险型私私人人保保险险型型（PrivateInsurance）医医疗疗保保健健制制度度是是一一种种主主要要依依靠靠雇雇主主或或雇雇员员个个人人购购买买商商业业医医疗疗保保险险，国国家家仅仅负负责责特特殊殊人人群群或或特特殊殊病病种种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。特点：特点：其其医医疗疗资资金金主主要要由由雇雇主主或或雇雇员员自自我我筹筹集集；医医疗疗服服务务主主要要由由私私立立医医疗疗机机构提供；保障对象取决于缴费人群。构提供；保障对象取决于缴费人群。美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。在在美美国国，严严格格意意义义上上讲讲，并并没没有有全全国国性性的的公公共共医医疗疗保保健健制制度度。全全美美有有80%以以上上的的公公务务员员和和70%以以上上的的私私营营企企业业雇雇员员，依依靠靠参参加加营营利利性性与与非非营营利利性性的的商商业业医医疗疗保保险险。从从费费用用开开支支看看，60以以上上的的医医疗疗服服务务费费用用开开支支由由居居民民直直接接支支付付，政政府府仅仅为为特特殊殊人人群群（退退伍伍军军人人、老老年年人人、残残疾疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。目前在美国仅有两项公共医疗保健计划目前在美国仅有两项公共医疗保健计划:医疗保险（医疗保险（Medicare）医疗补助（医疗补助（Medicaid）MedicareMedicare项目项目项目项目 主要是为主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。联邦政府的社会保障工薪税收入。MedicaidMedicaid项目项目项目项目该该项项目目的的保保障障对对象象是是低低收收入入人人群群，经经费费来来源源于于州州政政府府税税收收和和联联邦邦政政府补贴。府补贴。oMedicare并并不不是是收收入入检检验验的的，而而Medicaid是是收收入入检检验验的的，只只给给穷穷人人提提供医疗服务。供医疗服务。总总体体上上看看，私私人人保保险险型型的的特特点点是是：有有钱钱买买高高档档的的，没没钱钱买买低低档档的的，适适合合多多层层次次需需求求。美美国国这这种种以以自自由由医医疗疗保保险险为为主主、按按市市场场法法则则经经营营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。储蓄保险型储蓄保险型储储蓄蓄保保险险模模式式是是根根据据法法律律规规定定，强强制制性性要要求求劳劳资资双双方方或或劳劳动动者者建建立立医医疗疗保保险险储储蓄蓄账账户户（即即个个人人账账户户）并并用用以以支支付付个个人人及及家家庭庭成成员员的的医医疗费用的一种医疗保障制度。疗费用的一种医疗保障制度。特点：筹筹集集医医疗疗保保险险基基金金是是根根据据法法律律规规定定，强强制制性性地地把把个个人人消消费费的的一一部部分分以以个个人人公公积积金金的的方方式式储储蓄蓄转转化化为保健基金。为保健基金。以以个个人人责责任任为为基基础础，政政府府分分担担部部分分费费用用。通通常常所所筹筹集集的的医医疗疗基基金金既既不不是是强强制制性性纳纳税税也也不不是是强强制制性性缴缴纳纳保保险险费费，而而是是以以家家庭庭为为单单位位“纵纵向向”筹筹资资，是是基于自我负责精神建立的一种制度。基于自我负责精神建立的一种制度。由由于于强强制制储储蓄蓄医医疗疗保保障障不不能能体体现现社社会会保保险险互互助助共共济济的的基基本本特特征征，不不能能在在不不同同身身体体状状况况的的人人之之间间（从从健健康康者者转转向向患患者者）之之间间进进行行交交换换，所所以以它它实实质上属于质上属于“非保险型筹资制度非保险型筹资制度”。新加坡保健计划：“保健储蓄计划保健储蓄计划保健储蓄计划保健储蓄计划”（Medisave)Medisave)1984年年设设立立，是是一一项项全全国国性性、强强制制性性的的储储蓄蓄计计划划，它它要要求求每每一一个个雇雇员员（包包括括自自我我雇雇佣佣人人员员）都都要按照法律规定参加保健储蓄计划。要按照法律规定参加保健储蓄计划。2002年年，55岁岁以以下下职职工工的的总总公公积积金金缴缴费费率率为为工工资资总总额额的的36%，雇雇主主和和雇雇员员分分别别缴缴纳纳16%和和20%，其其中中保保健健储储蓄蓄账账户户占占6-8%，专专门门用用于于支支付住院医疗费用和重病医疗费用。付住院医疗费用和重病医疗费用。保保健健储储蓄蓄金金可可以以免免缴缴所所得得税税，也也可可以以作作为为遗遗产产继承，并免征遗产税。继承，并免征遗产税。“保健双全计划保健双全计划保健双全计划保健双全计划”1990年设立，是非强制性的大病保险计划，它以保健计划为基础，在强调个人责任的同时，发挥了发挥社会共济、风险分担的作用。“保健基金计划保健基金计划保健基金计划保健基金计划”1993年设立，政府拨款设立基金，为无力支付医疗费用的贫困人口提供帮助的医疗保障计划。七、医疗保险的实施范围七、医疗保险的实施范围承保的人群范围承保的人群范围这这是是衡衡量量一一个个国国家家医医疗疗保保险险水水准准的的重重要要标标志志。当当前前，医医疗疗保保障障覆覆盖盖面面最最为为广广泛泛的的当当属属北北欧欧、西西欧欧各各国国，以以及及日日本本和和加加拿拿大大。这这些些国国家家医医疗疗社社会会保保险险适适用用范范围围已已达达100100。而而发发展展中中国国家家的的医医疗社会保险范围很窄，差距比较大。疗社会保险范围很窄，差距比较大。承保的医疗服务项目范围承保的医疗服务项目范围 医疗保险只能保障被保险人在自然生病享受基本的医疗服务。医疗保险只能保障被保险人在自然生病享受基本的医疗服务。具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向：第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。权之上的一项基本权利。第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。区别对待。第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。健则实行市场化的付费制度。医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。政府一般只提供少量的补助或不提供补助。对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家一般税收中拨付，或征收国民健康服务疗费用由国家一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来税。实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。自国家税收和地方税收。八、医疗保险的基金来源八、医疗保险的基金来源医疗保险金的缴费模式医疗保险金的缴费模式固定保险金额制固定保险金额制收入挂钩制收入挂钩制九、医疗社会保险的给付项目（一）给付原则：（一）给付原则：（二）给付项目：医疗服务给付（二）给付项目：医疗服务给付1、治疗性服务、治疗性服务2、辅助性服、辅助性服3、基本药物、基本药物医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。合性医疗服务（包括预防与康复在内）。对药物的范围加强限制。对药物的范围加强限制。发展中国家：以发展中国家：以“初级医疗保健初级医疗保健”或或“基本医疗服务基本医疗服务”为核心项目。为核心项目。（三）发展趋势：社会医疗保险支付制度社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的法人和自然人法人和自然人通过一定方式(如法定义务或自愿交纳保险费)共同筹集资金，形成社会医疗保险基金，社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。需方医疗保险费用支付的方式1.1.起付线起付线 亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“门槛门槛”作用。起付线功能功能有三：功能有三：防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；病严重程度上的弄虚作假；让参保人自付一部分费用，制约或限制一部让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用；疗消费行为的作用；大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。核以及支付的工作量，降低管理成本。2.封顶线封顶线 亦称亦称“最高保险限额法最高保险限额法”，指的是医疗保险，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。规定额度后就停止为其支付费用了。功能和缺点功能：功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险缺缺点点：对对那那些些发发生生高高额额医医疗疗费费用用的的人人群群，尤尤其其是是低低收收入入人人群群在在其其最最需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。我国城镇职工基本医疗保险制度中就才用了这种费用支付方式，基本医疗保险基金年支基本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额为年平均工资的付的医疗保险最高限额为年平均工资的4 4倍。倍。例如，武汉市统筹基金最高支付限额按上年上年度全市职工年平均工资度全市职工年平均工资的4倍左右确定（2000年限额标准为3万元）；河北省2004年基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的30000元调整35000元。3.3.共付法共付法 亦称为“按比例分担法”，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是是75%75%，即被保险人支付，即被保险人支付75%75%的医疗费用，医疗的医疗费用，医疗保险机构支付保险机构支付25%25%的医疗费用。的医疗费用。案例：案例：某统筹地区医疗保险基金的起付标准起付标准为800元，最高支付限额最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非药品目录非药品目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？1）该职工自付段费用：该职工自付段费用：800元；元；2）个人需承担的非药品目录所列药品发生的费个人需承担的非药品目录所列药品发生的费用：用：2000元元3）属）属统筹基金支付范围发生的费用：统筹基金支付范围发生的费用：30000-800-2000=27200元元4）可以用）可以用统筹基金支付的部分：统筹基金支付的部分：27200*90%24480元；元；5）该职工承担的自付部分：）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。元。我国现行医疗保险制度改革我国现行医疗保险制度改革方法：方法：具有共济性质的社会统筹账户作为大病保险的主体方案，大病医疗统筹基金的共济账户运行实行“三管齐下”，即同时实施了“起付线法”、“共付法”和“最高限额法”。主要目的主要目的：避免陷入全部付费的泥潭而不能自拔。具体操作：将社会统筹医疗基金的最高支付限额定为当地上年社会平均工资的4倍左右，并规定了享受社会统筹医疗基金的起付线起付线。起付标准以下起付标准以下的医疗费用由个人医疗账户支付。社会统筹医疗基金支付起付线与封顶线起付线与封顶线之间的医疗费用之间的医疗费用，个人也要负担一定比例。封顶线以上的医疗支出封顶线以上的医疗支出通过商业保险、企业补充保险和社会救济解决。供方医疗保险费用支付的方式后付制后付制(Post payment system)(Post payment system)含义含义：在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。按按服服务务项项目目付付费费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总费用=服务项目数各项目的价格。患患者者医疗服务供给者医疗服务供给者（医生及医疗机（医生及医疗机构）构）付付费费 服服务务传统的医患双边模式传统的医患双边模式医患保三角模式医患保三角模式患患患患 者者者者医疗服务供给者医疗服务供给者医疗服务供给者医疗服务供给者社会保险机构社会保险机构社会保险机构社会保险机构服务服务自付费用自付费用雇主雇主雇主雇主保保险险费费保险费保险费支支付付费费用用按服务项目付费制的缺点1.1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的费用偿付。费用偿付。2.2.该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制力度较弱。力度较弱。预付制(budget contro1)1 1、含含义义：医医疗疗服服务务提提供供方方在在提提供供服服务务之之前前就就同同医医疗疗保保险险机机构构商商量量好好一一个个相相对对固固定定的的付付费费标标准准进行付费。进行付费。2 2、类型：、类型：按按“人头人头”付费付费总额预算制总额预算制按病种付费按病种付费工资制工资制第二节第二节 中国医疗保险制度中国医疗保险制度一、我国传统的医疗保险制度一、我国传统的医疗保险制度1劳保医疗制度32公费医疗制度农村合作医疗制度1.1.公费医疗制度：公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。始于行的一种医疗保险制度，属于国家保险。始于5050年代初，年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。后历经改革，但仍存在公费医疗制度。2.2.劳保医疗制度：劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。3.3.农村合作医疗制度：农村合作医疗制度：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。模式，层次较低。19521952年年政政务务院院颁颁布布关关于于全全国国各各级级人人民民政政府府、党党派派、团团体体及及所所属属事事业业单单位位的的国国家家工工作作人人员员实实行行的的免免费费治治疗疗和和疾疾病病预预防防的的公公费医疗预防的指示。费医疗预防的指示。覆覆盖盖范范围围与与保保险险对对象象包包括括各各级级政政府府、党党派派、人人民民团团体体及及文文化化、教教育育、科科研研、卫卫生生等等事事业业单单位位的的工工作作人人员员和和离离退退休休人人员员，二二等等以以上上革革命命残残废废军军人人、高高等等院院校校在在校校学学生生等等。国国家家机机关关及及全全额额预预算算管管理理单单位位的的公公费费医医疗疗经经费费来来源源于于各各级级财财政政拨拨款款，差差额额预预算算管管理理及及自自收收自自支支预预算算管管理理的的事事业业单单位位从从提提取取的的医医疗疗基基金金中中开开支支。享享受受公公费费医医疗疗的的人人员员在在指指定定的的医医疗疗机机构构就就诊诊、住住院院，除除挂挂号号费费、营营养养滋滋补补药药品品以以及及整整容容、矫矫形形等等少少数数项项目目由由个个人人自自付付费费用用外外其其他他医医药药费费的全部或大部分按服务项目由公费医疗经费开支。的全部或大部分按服务项目由公费医疗经费开支。公费医疗制度公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。1 1、建立及发展、建立及发展 1952 1952年，中央人民政府政务院正式颁布了关于全国年，中央人民政府政务院正式颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的指示，随后又批转了卫生部制定员实施公费医疗预防的指示，随后又批转了卫生部制定的国家工作人员公费医疗预防实施办法，从而确立了的国家工作人员公费医疗预防实施办法，从而确立了我国的公费医疗制度。我国的公费医疗制度。从从19541954年到年到19651965年，是公费医疗的巩固阶段。年，是公费医疗的巩固阶段。19661966年以后是公费医疗的维持阶段。年以后是公费医疗的维持阶段。公费医疗制度公费医疗制度公费医疗制度享受对象：享受对象：主要是国家机关及全民所有制事业单位（包括各级国主要是国家机关及全民所有制事业单位（包括各级国家机关，民主党派、工会、青年团、妇联等人民团体，家机关，民主党派、工会、青年团、妇联等人民团体，文化、教育、卫生、科研等事业单位）的工作人员和文化、教育、卫生、科研等事业单位）的工作人员和离退休人员。此外，还有二等乙级以上革命残废军人，离退休人员。此外，还有二等乙级以上革命残废军人，国家正式核准设置的高等学校学生，派驻享受公费医国家正式核准设置的高等学校学生，派驻享受公费医疗单位的人民武装干部，在华工作的外籍专家及其随疗单位的人民武装干部，在华工作的外籍专家及其随住家属。住家属。3 3、待遇水平：、待遇水平：除挂号费、营养滋补药品及整容、矫形等少除挂号费、营养滋补药品及整容、矫形等少数项目由个人自付外，其他医药费全部或大数项目由个人自付外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。部分由公费医疗经费开支。4 4、经费来源：、经费来源：由国家和各级政府通过财政预算拨款，一般由国家和各级政府通过财政预算拨款，一般是按人头划拨各单位包干使用。是按人头划拨各单位包干使用。5 5、经费管理：、经费管理：19791979年以前，公费医疗经费属于卫生事业费年以前，公费医疗经费属于卫生事业费中一项，由于实际开支超出预算定额，挤占中一项，由于实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，国家于地方卫生事业费，国家于19801980年将公费医疗年将公费医疗经费从卫生事业费中划出，单列一项。经费从卫生事业费中划出，单列一项。公费医疗制度劳保医疗制度19511951年政务院颁布的劳动保险条例。覆盖范年政务院颁布的劳动保险条例。覆盖范围和保险对象包括全民所有制企业和城镇集体所有围和保险对象包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及其供养的直系亲属、离退休人员等。制企业的职工及其供养的直系亲属、离退休人员等。劳保医疗由企业根据国家制定的劳保医疗政策自行劳保医疗由企业根据国家制定的劳保医疗政策自行组织实施，其经费按照企业职工工资总额和国家规组织实施，其经费按照企业职工工资总额和国家规定的比例在生产成本顶目中列支，职工患病时可以定的比例在生产成本顶目中列支，职工患病时可以在本企业自办的医疗机构或指定的社会医疗机构就在本企业自办的医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费医疗待遇。属可享受半费医疗待遇。劳保医疗制度劳保医疗制度我国的劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或我国的劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养家属获得基本保证劳动者在不能劳动时本人及其供养家属获得基本生活需要。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个生活需要。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个组成部分。组成部分。1 1、制度建立、制度建立 19511951年年2 2月，政务院公布了中华人民共和国劳动月，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，明确规定了为保险条例，明确规定了为“50“50人以上规模的企业职人以上规模的企业职工工”提供劳动保险医疗保障，提供劳动保险医疗保障，19531953年再次对该条例进年再次对该条例进行修订，明确规定在全国范围内凡有工人职员行修订，明确规定在全国范围内凡有工人职员100100人人以上的企业实行劳动保险医疗保障，确立了我国的劳以上的企业实行劳动保险医疗保障，确立了我国的劳保医疗制度。保医疗制度。劳保医疗制度劳保医疗制度2、享受对象：、享受对象：包括全民所有制工厂、矿场及其附属单位、铁路、航运、邮电、包括全民所有制工厂、矿场及其附属单位、铁路、航运、邮电、交通、基建、商业、水产、粮食、林业、供销、地质、外贸、交通、基建、商业、水产、粮食、林业、供销、地质、外贸、民航、金融、石油、国营农牧场等产业和部门职工及其属。区、民航、金融、石油、国营农牧场等产业和部门职工及其属。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例执行。县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例执行。3、待遇水平：、待遇水平：企业职工本人患病时享受免费医疗，企业职工所供养的直系亲企业职工本人患病时享受免费医疗，企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。4、经费来源：经费来源：直接来源是本企业的纯收入。国家规定劳保医疗经费属职工福直接来源是本企业的纯收入。国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，是按照职工工资总额和国家规定的比例在生产成本项利基金，是按照职工工资总额和国家规定的比例在生产成本项下列支。下列支。5、经费管理：、经费管理：专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费发给个人支配，专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费发给个人支配，也不由个人自行购药等。也不由个人自行购药等。几种制度比较：传统医疗保险制度存在的主要问题传统医疗保险制度存在的主要问题社会化程度低，覆盖面窄社会化程度低，覆盖面窄国家和单位医疗费用包揽太多，医疗费用猛国家和单位医疗费用包揽太多，医疗费用猛增增医疗费用浪费与部分职工得不到医疗的问题医疗费用浪费与部分职工得不到医疗的问题并存并存劳保医疗缺乏社会互济作用劳保医疗缺乏社会互济作用医疗费用缺乏稳定来源医疗费用缺乏稳定来源管理不规范、管理体系不健全、制度不统一管理不规范、管理体系不健全、制度不统一1st2020世纪世纪8080年代医疗保险制度改革的探索年代医疗保险制度改革的探索3nd19981998年以来，城镇职工医疗保险制度改革年以来，城镇职工医疗保险制度改革的全面推进的全面推进2rd19941994年开始的医疗保险制度改革试点年开始的医疗保险制度改革试点二、我国医疗保险制度的改革二、我国医疗保险制度的改革改革的基本原则：改革的基本原则：改革的基本原则：改革的基本原则：16161616字方针字方针字方针字方针TitleTitle基本基本基本基本水平水平水平水平双方双方双方双方负担负担负担负担统账统账统账统账结合结合结合结合广泛广泛广泛广泛覆盖覆盖覆盖覆盖19981998年城镇职工基本医疗制度改革方案年城镇职工基本医疗制度改革方案 我国医疗保险制度的主要内容我国医疗保险制度的主要内容覆盖范围覆盖范围资金来源资金来源缴费比例缴费比例建立基本医疗保险统筹基金和个人账户建立基本医疗保险统筹基金和个人账户统筹基金和个人账户各自的支付范围统筹基金和个人账户各自的支付范围统筹基金的起