烧伤休克补液课件上课讲义.ppt

烧伤休克补液课件现代的观点现代的观点v将休克视为一个序贯性事件，是一将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（MODS）或衰竭（或衰竭（MOF）发展的连续过程。）发展的连续过程。烧伤休克的病理生理烧伤休克的病理生理v烧伤休克的病理生理基础是渗出引起的体液丢失，烧伤休克的病理生理基础是渗出引起的体液丢失，并有心功能和血管舒缩机能的异常改变。由于大量并有心功能和血管舒缩机能的异常改变。由于大量血浆样体液从血管内渗漏到创面和组织间隙，发生血浆样体液从血管内渗漏到创面和组织间隙，发生以有效循环血容量锐减为特征的复杂病理过程与临以有效循环血容量锐减为特征的复杂病理过程与临床症候群。并导致重要器官机能代谢紊乱和组织结床症候群。并导致重要器官机能代谢紊乱和组织结构的损害。构的损害。（一）血容量不足（一）血容量不足v烧伤休克的特点：烧伤休克的特点：低血容量性休克。低血容量性休克。v热力损伤致血管活性物质释出造成机体毛细血管通热力损伤致血管活性物质释出造成机体毛细血管通透性增高，大量血管内液外渗，导致有效循环血容透性增高，大量血管内液外渗，导致有效循环血容量不足。量不足。v烧伤后体液变化：包括烧伤后体液变化：包括4个环节个环节v1、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高v2、烧伤组织渗透压增高、烧伤组织渗透压增高v3、细胞膜功能受损、细胞膜功能受损v4、伤后低蛋白血症、伤后低蛋白血症v烧伤后体液渗出情况：烧伤后体液渗出情况：v烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在烧伤后烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在烧伤后6-8小小时时内最快，严重烧伤后内最快，严重烧伤后2-3小时即可小时即可 达到高峰，达到高峰，18-24小时逐渐减慢，小时逐渐减慢，36小时后大多停止渗出小时后大多停止渗出。v组织水肿程度以伤后组织水肿程度以伤后24小时小时左右最为明显。左右最为明显。v当毛细血管通透性在伤后当毛细血管通透性在伤后18-24小时小时开始逐渐恢复时开始逐渐恢复时组织水肿也随之减轻。组织水肿也随之减轻。（二）微循环变化（二）微循环变化v微循环是循环系统的功能单位，也是体内重要贮血微循环是循环系统的功能单位，也是体内重要贮血库，其变化对循环系统功能和组织的生理活动都有库，其变化对循环系统功能和组织的生理活动都有直接的影响直接的影响。v烧伤早期，在交感肾上腺轴、肾素、血管紧张素系烧伤早期，在交感肾上腺轴、肾素、血管紧张素系统作用下，外周血管收缩，使循环血流表现为统作用下，外周血管收缩，使循环血流表现为“少灌少灌少流少流”的特点，毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相的特点，毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，有助于组织液回吸收以补充血容量。对开放，有助于组织液回吸收以补充血容量。v随着休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产随着休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产物堆积，舒血管物质，如组胺激肽、乳酸、肌酐等物堆积，舒血管物质，如组胺激肽、乳酸、肌酐等增多，使毛细血管前括约肌舒张，由于后括约肌对增多，使毛细血管前括约肌舒张，由于后括约肌对这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态，并伴随这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态，并伴随有微血栓形成，血流滞缓，使血液成分析出聚集后有微血栓形成，血流滞缓，使血液成分析出聚集后阻力增加，形成阻力增加，形成“多灌少流多灌少流”的特点，加剧烧伤后血的特点，加剧烧伤后血管内液体外渗管内液体外渗。（三）心泵功能障碍（三）心泵功能障碍v烧伤休克属低血容量性休克，循环血量和血浆量下烧伤休克属低血容量性休克，循环血量和血浆量下降降，使冠脉灌流减少和心肌供血不足，同时因能量，使冠脉灌流减少和心肌供血不足，同时因能量缺乏和酸中毒使心肌细胞能量代谢酶的活性受到抑缺乏和酸中毒使心肌细胞能量代谢酶的活性受到抑制，影响心肌的舒缩功能。制，影响心肌的舒缩功能。烧伤休克的诊断烧伤休克的诊断v神志方面的变化神志方面的变化v口渴口渴v血压的变化血压的变化v心率增快心率增快v尿量减少尿量减少v消化道症状消化道症状v末梢循环变化末梢循环变化v电解质酸碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱v血流动力学紊乱血流动力学紊乱v组织氧合情况组织氧合情况v神志方面的变化神志方面的变化：v中、重度烧伤患者早期常表现为烦躁不安，其原因中、重度烧伤患者早期常表现为烦躁不安，其原因除与创面疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺除与创面疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺氧所致。伤后患者体液丢失，如果得不到及时有效氧所致。伤后患者体液丢失，如果得不到及时有效地补液复苏治疗地补液复苏治疗 导致有效循环血量不足，代谢产物导致有效循环血量不足，代谢产物堆积，严重时呈昏迷状态。堆积，严重时呈昏迷状态。v口渴口渴：v为烧伤休克早期常见的临床表现之一。为烧伤休克早期常见的临床表现之一。v血压的变化血压的变化：v低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标，因为烧伤早期应激和体液丢失引起血管的期指标，因为烧伤早期应激和体液丢失引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成阻力血管收缩和总舒张与收缩平衡发生紊乱，造成阻力血管收缩和总外周阻力增加，故早期血压可正常或略高以舒张压外周阻力增加，故早期血压可正常或略高以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。增高较明显，突出变化是脉压变小。v心率增快心率增快：v早期在动脉血压下降之前心率即明显增快，心率的早期在动脉血压下降之前心率即明显增快，心率的变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。若心率变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。若心率长时间维持在长时间维持在150次次/分以上提示心肌已存在器质性分以上提示心肌已存在器质性损害，同时也表明复苏治疗效果欠佳。损害，同时也表明复苏治疗效果欠佳。v尿量减少尿量减少：v单位时间尿量的变化能客观的反应休克存在的严重单位时间尿量的变化能客观的反应休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一，凡程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一，凡大面积烧伤病人或有可能发生休克者，接诊时应及大面积烧伤病人或有可能发生休克者，接诊时应及时放置尿管并准确记录每小时尿量，无法测量血压时放置尿管并准确记录每小时尿量，无法测量血压的病人可通过每小时尿量间接反映血压的高低。一的病人可通过每小时尿量间接反映血压的高低。一般收缩压维持在般收缩压维持在90mmHg以上，且肾功能正常时，以上，且肾功能正常时，每小时尿量可在每小时尿量可在30ml以上。以上。v消化道症状消化道症状：v大面积烧伤病人早期常伴有恶心、呕吐症状，呕吐大面积烧伤病人早期常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，有胃粘膜糜烂出血时可呈咖啡物一般为胃内容物，有胃粘膜糜烂出血时可呈咖啡色或血性。主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕色或血性。主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重。呕吐量较多时应警惕有吐者多表示休克较为严重。呕吐量较多时应警惕有急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。v末梢循环变化末梢循环变化：v较早的表现是浅静脉充盈不良，可见正常皮肤色泽较早的表现是浅静脉充盈不良，可见正常皮肤色泽苍白，肢体发凉苍白，肢体发凉，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也时间延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也最明显。最明显。v电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱：v烧伤后体液大量渗出，造成水分、蛋白质、和钠盐烧伤后体液大量渗出，造成水分、蛋白质、和钠盐等离子的丢失。因此，在烧伤休克期内，每天至少等离子的丢失。因此，在烧伤休克期内，每天至少检测一次动脉血气、动脉血乳酸、血生化、血晶体、检测一次动脉血气、动脉血乳酸、血生化、血晶体、胶体渗透压，以便掌握休克的发展趋势，及时调整胶体渗透压，以便掌握休克的发展趋势，及时调整复苏治疗方案。复苏治疗方案。v其他方面其他方面：血流动力学紊乱；血液流变学紊乱；组：血流动力学紊乱；血液流变学紊乱；组织氧合情况。织氧合情况。烧伤休克的补液治疗烧伤休克的补液治疗v烧伤休克重在预防，若已发生休克，则应及早治疗。烧伤休克重在预防，若已发生休克，则应及早治疗。体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，根本措体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，根本措施是迅速恢复血容量，目前尚无有效的抗渗出治疗施是迅速恢复血容量，目前尚无有效的抗渗出治疗方法，补液仍是防治烧伤休克的主要手段。方法，补液仍是防治烧伤休克的主要手段。v烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损伤，有的烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损伤，有的病人伴有吸入性损伤，因此，循环、呼吸系统均有病人伴有吸入性损伤，因此，循环、呼吸系统均有障碍，故烧伤早期复苏也需遵循复苏的一般原则，障碍，故烧伤早期复苏也需遵循复苏的一般原则，保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。保持气道通畅，维护呼吸功能，维护心血管功能。补液是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉补液是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉通道，保证补液通畅。通道，保证补液通畅。（一）口服补液治疗v成人烧伤面积在成人烧伤面积在30%以下，小儿在以下，小儿在10%以下的轻、以下的轻、中度烧伤，且无休克表现和胃肠功能障碍者，伤后中度烧伤，且无休克表现和胃肠功能障碍者，伤后可给予口服补液治疗。一般口服含盐饮料如盐茶、可给予口服补液治疗。一般口服含盐饮料如盐茶、盐豆浆等，也可在盐豆浆等，也可在1000ml饮用水中加入食盐饮用水中加入食盐3g碳碳酸氢钠酸氢钠1.5g糖糖10g配成烧伤饮料供口服补液。切忌配成烧伤饮料供口服补液。切忌大量饮用白开水，否则易招致细胞外液低渗并发水大量饮用白开水，否则易招致细胞外液低渗并发水中毒。口服补液采取少量多次方法，成人每次量不中毒。口服补液采取少量多次方法，成人每次量不宜超过宜超过200ml小儿不超过小儿不超过50ml，过多过急可引起呕，过多过急可引起呕吐、腹胀，甚至急性胃扩张，病人出现频繁呕吐或吐、腹胀，甚至急性胃扩张，病人出现频繁呕吐或并发胃潴留时，应停止补液，改用静脉补液治疗。并发胃潴留时，应停止补液，改用静脉补液治疗。(二二)静脉补液疗法静脉补液疗法v烧伤休克期的复苏补液治疗，输液量大，持续时间烧伤休克期的复苏补液治疗，输液量大，持续时间长，应有可靠的静脉通道作保证，遇有周围静脉充长，应有可靠的静脉通道作保证，遇有周围静脉充盈不良穿刺困难时，应采取静脉切开，切莫因反复盈不良穿刺困难时，应采取静脉切开，切莫因反复建立补液通道而延误抢救时机。烧伤后体液丢失的建立补液通道而延误抢救时机。烧伤后体液丢失的成分主要是电解质和血浆，丢失量与烧伤面积、深成分主要是电解质和血浆，丢失量与烧伤面积、深度以及体重有密切关系，而且有一定规律性，依此度以及体重有密切关系，而且有一定规律性，依此特点，临床上采用公式来指导复苏补液治疗。特点，临床上采用公式来指导复苏补液治疗。常用的晶胶混合公式比较常用的晶胶混合公式比较公公 式式第一个第一个24小时小时第二个第二个24小时小时晶胶体总量晶胶体总量晶晶胶胶比比例例基础基础水分水分特殊之处特殊之处晶胶体液为第一晶胶体液为第一个个24小时的半量，小时的半量，基础水分仍为基础水分仍为2000mlEvans公式公式（1952年）年）2ml/%TBSA/kg 1:1 2000ml面积超过面积超过面积超过面积超过50%50%仍仍仍仍按按按按50%50%计算补液计算补液计算补液计算补液量（不合理），量（不合理），量（不合理），量（不合理），伤后第一个伤后第一个伤后第一个伤后第一个2424小输量不超过小输量不超过小输量不超过小输量不超过10000ml10000ml。Brook公式公式（1953年）年）2ml/%TBSA/kg（晶体用等渗乳（晶体用等渗乳酸钠林格溶液）酸钠林格溶液）3:1 2000ml 第三军医大学公第三军医大学公式（式（1962年）年）1.5ml/%TBSA/kg 2:1 2000mlParkland公式公式（1968）只补乳酸钠林格溶液只补乳酸钠林格溶液4ml/%TBSA/kg2000ml只补血浆只补血浆0.3-0.5ml/%TBSA/南京公式南京公式v烧伤后第一个24小时补液总量（ml）=、度烧伤面积（%）1001000（体重轻者减1000ml重者加1000ml）。总量中，以2000ml为基础水分补充，其余1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。其他要求同第三军医大学公式。v该公式仅依据烧伤面积计算补液量，较适用于中青年烧伤病人，也适合战时急救及成批烧伤的救治。延迟复苏病人的补液方案延迟复苏病人的补液方案v延迟复苏的病人，在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时输液总量的一半，有条件的单位最好放置漂浮导管，根据CO、CVP、PAWP的变化调整输液速度，成人每小时尿量维持在70-90ml，小儿每公斤体重，每小时1.0ml，可作为评估休克复苏有效的重要临床指标。常用的休克复苏液体常用的休克复苏液体v胶体溶液：包括全血、血浆、人体白蛋白、和血浆代用品如右旋糖酐、6%羟乙基淀粉（706代血浆）、4%琥珀酰明胶（血安定）。通过补充胶体颗粒以增加血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。v电解质溶液：用以补充细胞外液，输入后短时间内有明显的扩充血浆容量的作用。如生理盐水、平衡盐溶液（乳酸钠林格液）、碳酸氢钠溶液、高氧晶体溶液、水分。补液治疗的注意事项补液治疗的注意事项v不能片面依赖补液公式不能片面依赖补液公式：应遵循：应遵循“有公式可循，不唯公式而有公式可循，不唯公式而行行”的基本的基本 原则。原则。v补液时机越早越好补液时机越早越好：力争在伤后半小时内建立补液通道，以：力争在伤后半小时内建立补液通道，以预防休克的发生或减轻其存在的严重程度。预防休克的发生或减轻其存在的严重程度。v避免补液过多避免补液过多：在补液治疗中，应根据临床指标，如：尿量、：在补液治疗中，应根据临床指标，如：尿量、血压、神志等变化，调整补液计划，对于小儿、老年烧伤病血压、神志等变化，调整补液计划，对于小儿、老年烧伤病人以及伤前有心肺疾患者，更应注意控制补液速度和补液量。人以及伤前有心肺疾患者，更应注意控制补液速度和补液量。v不能单纯依靠补液复苏不能单纯依靠补液复苏：烧伤后有并发症时，单纯补液更难：烧伤后有并发症时，单纯补液更难凑效，往往需要配合某些药物治疗。凑效，往往需要配合某些药物治疗。LOGO此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢